Anemia: cause e trattamento

Le sue conseguenze, sebbene lievi nella maggior parte dei casi, sono potenzialmente molto gravi. Può essere rilevato mediante screening e, nella maggior parte dei casi, trattato prontamente ed economicamente.,

Può servire come avvertimento di vari disturbi potenzialmente fatali e, a seconda della causa sottostante, dei processi patologici che portano a cambiamenti irreversibili negli organi e nei tessuti vitali. Tutti gli infermieri devono essere consapevoli della natura dell’anemia e di come può essere rilevata., Ciò include la conoscenza di quanto segue:

– I suoi segni e sintomi e i tipi di diagnosi di laboratorio disponibili;

– Lo screening e le misure preventive disponibili;

– Quando una diagnosi di anemia deve essere un fattore scatenante per lo studio di altre diagnosi potenzialmente gravi.

L ‘ anemia si verifica in conseguenza di carenze nella produzione di globuli rossi circolanti maturi (RBC) o di eccessiva perdita o distruzione di queste cellule., Tutte le forme di anemia possono essere classificate in base all’equilibrio tra questi due processi.

In alternativa, la classificazione può essere determinata sulla base della morfologia dei globuli rossi, che può dare preziose indicazioni della causa sottostante.

È importante sottolineare che l’anemia non è una malattia, ma uno stato patologico conseguente a una malattia di base; ad esempio, carenza nutrizionale (carenza di ferro), anomalia ereditaria della sintesi dell’emoglobina (anemia falciforme, talassemia) o emorragia (tumore del colon).,

L’impatto che l’anemia può avere sulla qualità della vita e sulla salute generale di una persona è considerevole, specialmente per le persone anziane. Un recente rapporto mostra che la condizione può contribuire a un calo generale delle prestazioni fisiche delle persone anziane, con perdita di capacità di vita indipendente (Phenninx et al, 2003). Gli effetti della carenza di ferro su diversi gruppi sono riportati nel riquadro 1.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che, a livello globale, in qualsiasi momento, 2.088 miliardi di persone hanno l’anemia (UNICEF et al, 2001). La figura 1 indica la prevalenza dell ‘ anemia nei gruppi a rischio.,

La biologia di un globulo rosso

Un globulo rosso o corpuscolo (noto anche come un eritrociti) è un anucleate biconcava disco, di circa 8,5 micron di diametro e 90 femtolitres in volume. L’espulsione del nucleo durante lo sviluppo e la sua forma biconcava significano che la cellula è abbastanza flessibile da passare attraverso i vasi sanguigni, che possono essere stretti come tre micron di diametro.

I globuli rossi sono prodotti nel midollo osseo in risposta alla secrezione di eritropoietina, un processo chiamato eritropoiesi., L ‘eritropoietina viene prodotta principalmente a livello renale, motivo per cui l’ incidenza di anemia nei pazienti con malattia renale è elevata.

L’eritrocita maturo è essenzialmente una sacca di emoglobina, che è la componente che trasporta ossigeno nel sangue. I globuli rossi possiedono percorsi enzimatici in grado di utilizzare il glucosio per produrre adenosina trifosfato che, in cambio, è necessario per mantenere l’emoglobina in uno stato ridotto e per preservare l’integrità strutturale della membrana dei globuli rossi., I globuli rossi che sono difettosi in uno o più di questi percorsi di produzione di energia sono suscettibili di distruzione precoce nel sistema reticoloendoteliale.

La durata della vita normale di un RBC è di circa 120 giorni una volta che è entrato nella circolazione; i globuli rossi maturi mancano di un nucleo e di una capacità sintetica proteica. I globuli rossi immaturi, che sono quelli che hanno appena lasciato il midollo, conservano porzioni di reticolo endoplasmatico. Questo può essere visto utilizzando tecniche di colorazione speciali.,

Queste cellule sono chiamate reticolociti e il loro numero in circolazione fornisce una preziosa misura dell’attività eritropoietica. I reticolociti hanno una sfumatura bluastra su un film di sangue standard; la presenza di numeri insolitamente grandi di queste cellule è definita policromasia.

Ematinici

Alcuni nutrienti, noti come ematinici, sono necessari per la normale formazione di globuli rossi e la maggior parte, sebbene non tutti, sono vitamine (Fishman et al, 2000). Tuttavia, il nutriente più comunemente carente è il ferro., Altri nutrienti necessari per evitare l’anemia includono l’acido folico e le vitamine A, B2 (riboflavina), B6 (piridossina), B12, C ed E. Le vitamine A, B2 e C possono migliorare l’assorbimento e/o l’utilizzo del ferro, prevenendo o mitigando così gli effetti della carenza di ferro.

Il folato e la vitamina B12 sono necessari per prevenire una forma di anemia chiamata anemia megaloblastica. Un’assenza di folato o B12 significa che il DNA dell’individuo non può replicarsi efficacemente. Tuttavia, sebbene ciò colpisca tutte le cellule che si dividono, il rapido ricambio dei globuli rossi significa che l’anemia è un sintomo precoce.,

Il riconoscimento precoce e il trattamento efficace dell’anemia megaloblastica possono prevenire danni irreversibili al sistema nervoso centrale in presenza di carenza di vitamina B12.

La vitamina B6 può essere efficace nel trattamento di alcune forme di anemia sideroblastica, una condizione in cui, sebbene sia presente ferro sufficiente, i globuli rossi non possono incorporare ferro nell’emoglobina.

Fisiopatologia

Definizione di anemia

L ‘ anemia è definita principalmente in termini di livelli di emoglobina – un livello di emoglobina inferiore al normale indica anemia., Altre misure, come la conta degli eritrociti e l ‘ ematocrito, possono essere considerate solo indicative di una possibile anemia. Non esiste una definizione universalmente concordata di anemia, poiché gli intervalli normali variano in base all’età, al sesso ed eventualmente alla razza. Tuttavia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (UNICEF et al, 2001) raccomanda i seguenti livelli come normali:

– Maschi – 13 g/dl;

– Femmine – 12 g/dl;

– Femmine gravide – 11 g/dl;

– Bambini di età compresa tra sei mesi e cinque anni – 11 g/dl;

– Bambini di età compresa tra sei e 11 anni – 11.,5g / dl;

– Bambini dai 12 ai 14 anni-12g / dl.

Segni e sintomi

I sintomi dell ‘ anemia si riferiscono essenzialmente ad una perdita di apporto di ossigeno ai tessuti. Possono esserci sintomi specifici relativi alla causa sottostante dell’anemia; ad esempio, sintomi neurologici causati da carenza di vitamina B12 o deformità delle unghie nella carenza di ferro. Tuttavia, sono i sintomi dell’anemia stessa che sono discussi in questo articolo.

Esistono meccanismi compensatori molto efficaci che possono mitigare l’impatto dell’anemia se la sua insorgenza è graduale (Hbert et al, 1997)., Clinicamente, questo è di grande importanza perché se un paziente ha un’anemia ben compensata con una buona erogazione di ossigeno ai tessuti, la trasfusione di sangue immagazzinato può sopraffare i meccanismi compensatori che portano a una condizione gravemente ipossica. In un paziente con concomitante malattia cardiaca questo può rivelarsi fatale.

Anemia lieve

Rilevare i segni fisici dell ‘ anemia è un processo molto soggettivo. Ad esempio, un paziente con anemia lieve può apparire un po ‘ pallido, ma questo è spesso difficile da valutare perché la soglia di rilevamento è di circa 10 g/dl., Tuttavia, il pallore delle membrane congiuntivali è significativo (Sheth et al, 1997).

Nei bambini piccoli, il pallore delle palme è preferito al pallore delle palpebre come segno diagnostico clinico a causa della frequenza della congiuntivite, che causa arrossamento anche nelle persone con anemia (UNICEF et al, 2001).

Nei pazienti con anemia lieve, l’unico sintomo evidente per un osservatore può essere l’affaticamento durante lo sforzo.

Anemia moderata

L’anemia moderata può causare un grado maggiore di affaticamento e pallore rispetto all’anemia lieve; può anche causare mancanza di respiro durante lo sforzo., Quando l’affanno è grave è noto come’fame d’aria’. Questi pazienti possono avvertire la testa leggera e sviene. Anemia moderata o grave può causare ritenzione di liquidi e quindi gonfiore alle caviglie.

Anemia grave

Quando l ‘ anemia grave si manifesta molto lentamente, con un buon adattamento fisiologico, i pazienti possono mostrare sorprendentemente pochi sintomi. Ho incontrato una paziente di sesso femminile più anziana con un livello di emoglobina di 4g / dl (circa un terzo del livello normale), la cui unica lamentela era che ha trovato la salita sulla collina fino all’ospedale un po ‘ faticosa., Un simile grado di anemia derivante da un’emorragia acuta o da un episodio emolitico renderebbe la maggior parte delle persone moribonde; in un paziente con concomitante malattia cardiaca potrebbe rivelarsi fatale. Le indagini di laboratorio sono quindi essenziali per confermare la diagnosi.

Esami di laboratorio

Durante un ‘ indagine per sospetta anemia, è essenziale effettuare un esame emocromocitometrico completo (FBC)., Questa serie di test comprende:

– Stima dell ‘emoglobina, che confermerà o escluderà l’ anemia;

– Conta dei globuli rossi e degli indici, che possono suggerire la causa dell ‘ anemia;

– Conta dei globuli bianchi e delle piastrine, che serviranno ulteriormente a definire qualsiasi patologia presente.

I risultati della FBC guideranno normalmente la scelta di ulteriori test per cause specifiche, come i livelli di ematinici ed emoglobinopatie (malattia ereditaria in cui la produzione di emoglobina è anormale).,

Emoglobina

Un ridotto livello di emoglobina circolante è la caratteristica distintiva dell ‘ anemia. Nei programmi di screening, i test vicino al paziente possono essere eseguiti utilizzando un’unità di screening portatile (Van Schenck et al, 1986). È fondamentale che le attrezzature siano adeguatamente mantenute. Inoltre, è essenziale che sia calibrato rispetto a un metodo o una macchina di riferimento.

Proprietà e indici dei globuli rossi

I valori calcolati in base alle proprietà misurate dei globuli rossi possono essere importanti per determinare la causa dell ‘ anemia., I valori misurati sono il conteggio degli RBC e il volume medio delle celle (MCV); cioè, la dimensione media degli RBC. A partire da questi valori la macchina calcola il volume dell’ematocrito (PCV) o dell’ematocrito, che può essere espresso in percentuale o, più comunemente, come volume in litri.

Una misura della diffusione della dimensione dei globuli rossi, chiamata red Cell Distribution width (RDW), è data anche dalle moderne macchine per il conteggio delle celle.

Questo è prezioso perché il MCV da solo non può distinguere tra popolazioni di globuli rossi di dimensioni miste e omogenee.,

Se un PCV calcolato non è disponibile, può essere misurato direttamente facendo girare un campione di sangue in una centrifuga. Quando un MCV misurato non è disponibile, viene calcolato dividendo il PCV per l’RBC. Gli indici rimanenti sono calcolati dai valori misurati.

L ‘ emoglobina cellulare media (MCH) è calcolata dividendo il livello di emoglobina (Hb) per la conta dei globuli rossi ed è espressa in picogrammi (pg). La MCH è una funzione del numero di globuli rossi e della concentrazione di emoglobina, che è influenzata dalla dimensione dei globuli rossi., Una misura più robusta è la concentrazione emoglobinica cellulare media (MCHC), che deriva dal livello di Hb e dall’ematocrito. Questo valuta quanto sono ben emoglobinizzati i globuli rossi.

Film di sangue

La comparsa dei globuli rossi su un film di sangue ben fatto e macchiato può fornire indicazioni diagnostiche significative per quanto riguarda la causa dell’anemia in un dato paziente., Alcune apparizioni sono praticamente diagnostiche di cause specifiche, ad esempio:

– Nell’anemia da carenza di ferro ci sono comunemente globuli rossi lunghi e sottili, a volte chiamati “cellule a matita”;

– Nell’anemia falciforme i globuli rossi deformati in modo caratteristico sono solitamente, ma non sempre, evidenti.

Altre informazioni possono anche essere derivate dal film. Ad esempio, nella malattia renale ed epatica i globuli rossi hanno un aspetto anomalo caratteristico che, se osservato nel rapporto emocromocitometrico, può portare il medico a chiedere ulteriori esami.,

Classificazione dell ‘anemia

Esistono due principali sistemi di classificazione dell’ anemia: morfologica ed eziologica. La classificazione morfologica si basa sui risultati dell’esame emocromocitometrico completo e del film di sangue. È una distinzione utile, perché queste informazioni sono disponibili al momento della diagnosi dell’anemia e possono guidare ulteriori indagini, che a loro volta indicheranno la terapia appropriata.

La classificazione eziologica richiede che siano disponibili i risultati di tutte le indagini., È di uso clinico limitato ma è di grande importanza nelle indagini epidemiologiche.

Classificazione morfologica

L’anemia può essere macrocitica, normocitica (di solito anche normocromica) e microcitica (di solito ipocromica). Nell ‘ anemia macrocitica, il MCV è significativamente più alto del normale. Le forme più comuni di anemia macrocitica sono nutrizionali e derivano da carenza di vitamina B12 o folato. La malattia del fegato e l’eccesso di alcol possono anche causare anemia macrocitica.

Nell ‘ anemia normocitica e normocromica, le dimensioni RBC e MCHC sono rispettivamente normali., Questi tipi di anemia si verificano a seguito di malattia cronica, malattia renale e perdita di sangue acuta.

Nell ‘anemia microcitica i globuli rossi sono piccoli, mentre nell’ anemia ipocromica sono pallidi (scarsamente emoglobinizzati con un basso MCHC). La causa più comune di questo tipo di anemia è la carenza di ferro. L’anemia da malattia cronica può essere di questo tipo.,

Emoglobinopatie di solito causano microcitosi (la presenza di microcytes nel sangue) e hypochromasia (la riduzione della concentrazione di emoglobina in ogni cella, che li rende pallido), così come anemia sideroblastica e l’avvelenamento da piombo

Eziologico

La classificazione eziologica di anemia possono essere suddivisi in due grandi categorie: difettoso o diminuita produzione di globuli Rossi e la perdita di globuli Rossi dalla circolazione (a seguito di una emorragia o emolisi). Molti tipi di anemia includono elementi di entrambi i processi, ma di solito uno predomina (Riquadro 2).,

Trattamento e gestione infermieristica

Il trattamento dell ‘ anemia è normalmente diretto alla causa sottostante. Ad esempio, verranno somministrati integratori alimentari per l ‘anemia nutrizionale, l’ immunosoppressione per l ‘anemia aplastica e l’ emolisi immunitaria. Nei casi in cui la malattia di base è intrattabile alla terapia, come le emoglobinopatie o la sindrome mielodisplastica, il trattamento è di supporto. Le trasfusioni possono essere necessarie per permettere le attività della vita quotidiana.,

Poiché il corpo non ha alcun meccanismo per l’escrezione del ferro in eccesso, i pazienti multi-trasfusi possono soffrire di gravi malattie a causa del sovraccarico di ferro. Tuttavia, questo può essere superato dall’uso di farmaci che legano il ferro e ne consentono l’escrezione (Porter, 2001).

Trattamento farmacologico

I farmaci più frequentemente utilizzati nel trattamento dell’anemia sono gli ematinici, che vengono utilizzati specificamente per il trattamento delle anemie nutrizionali. Primo tra questi è il ferro; infatti è comune per le donne incinte nel mondo sviluppato per ricevere supplementazione di ferro di routine., Va ricordato che i preparati di ferro sono tossici, quindi bisogna fare attenzione a tenerli lontani dai bambini piccoli.

Una pratica potenzialmente molto dannosa è la somministrazione di folato senza conferma della causa sottostante dell’anemia megaloblastica. Dosi elevate possono causare la correzione dell’anemia da carenza di vitamina B12, ma non offrono protezione contro i danni neurologici causati dalla carenza di questa vitamina (Hoffbrand e Provan, 1997).,

L ‘introduzione di eritropoietina umana ricombinante (una preparazione sintetica di eritropoietina) ha offerto il primo trattamento causa-specifico per l’ anemia associata a cancro e a malattia renale (Spivak, 2000).

Implicazioni per l’assistenza infermieristica

Nell’ambito delle cure primarie, gli infermieri hanno maggiori probabilità di incontrare anemia nei bambini e nelle donne in premenopausa con carenza di ferro (Farrell e LaMont, 1998; Irwin e Kirchner, 2001)., Quando si riscontra anemia da carenza di ferro nelle donne in postmenopausa o negli uomini di qualsiasi età, devono essere avviate indagini per la perdita di sangue occulto o altre patologie sottostanti.

Molti pazienti oncologici riferiscono che l ‘effetto più debilitante della malattia è l’ affaticamento; spesso, anche se non sempre, questo è secondario all ‘anemia e può essere mitigato dall’ uso di eritropoietina. Oltre agli effetti sulla qualità della vita, vi sono prove che la sopravvivenza in alcune forme di cancro può essere influenzata negativamente anche da un grado moderato di anemia (Gillespie, 2003).,

Gli infermieri possono essere in grado di avere un impatto positivo sulla qualità di vita di questi pazienti focalizzando l’attenzione sulla necessità di correggere la loro anemia. Un esame emocromocitometrico completo è una procedura relativamente poco costosa e minimamente invasiva che ha il potenziale per rilevare molte diverse condizioni patologiche prima che diventino sintomatiche. Può anche rilevare l’anemia nelle fasi iniziali e dovrebbe far parte di qualsiasi programma di screening per persone sane.

Questo articolo è stato in doppio cieco peer-reviewed.