Questo autore descrive in dettaglio la diagnosi e la gestione di un paziente che presentava gravi crepe e fessure su entrambi i talloni. Un ansioso badante di mezza età si è presentato alla clinica lamentandosi di tacchi molto dolorosi. Il suo zoppicare non era dovuto alla tipica sindrome da sperone calcaneare che vediamo. Aveva gravi crepe e fessure su entrambi i talloni. Le sue suole erano diventate gradualmente più spesse negli ultimi sei mesi e si sentivano calde e dolorose al tatto. Era la badante primaria per il suo coniuge disabile e figlio gravemente malato., Non era a conoscenza di altri membri della famiglia con una condizione simile e aveva provato burro di cacao e strumenti abrasivi per ridurre l’ipercheratosi. Diverse profonde crepe dolorose si erano sviluppate nelle ultime settimane. Ha negato qualsiasi significativa storia medica passata. Il paziente aveva un’altezza di 5 ‘ 2 ” e pesava 140 libbre per un indice di massa corporea (BMI) di 25,63 kg/m2. Era un ex fumatore e ha negato l’assunzione di qualsiasi farmaco diverso da vitamine A e D, magnesio e calcio a dosaggi semplici supplemento. Sorprendentemente, le suole erano piuttosto calde a 97 ° F., Sole temperature possono variare individualmente, ma generalmente variano tra 75 e 80 ° F quando si misura questo con un termometro a infrarossi. L’esame generale della pelle ha rivelato placche opache, da giallo a bianco sui palmi delle mani e sulle ginocchia, nonché sulle suole. Le braccia e il cuoio capelluto erano altrimenti chiari. Le placche portanti del peso erano piuttosto spesse con molteplici fessure profonde che tendevano a risparmiare archi e solchi., Le unghie dei piedi erano distrofiche e ispessite con ipercheratosi subunguale mentre le unghie mostravano onicolisi trasversale con diversi picchi longitudinali e fosse superficiali. L’esame dermoscopico della placca del ginocchio destro ha trovato punti rossi su uno sfondo rosa omogeneo con scaglie bianche coerenti con la psoriasi. Ho macchiato le sole raschiature con clorazolo nero E, idrossido di potassio e una macchia fungina dimetilsolfossido. L’esame di queste raschiature al microscopio ottico non è riuscito a rilevare seg ramificate segmentate., Ho raccolto ritagli di unghie e li ho inviati alla patologia per l’esame con macchie periodiche di acido Schiff e metenamina argento di Gomori. Questo ha successivamente rivelato hy all’interno della lamina ungueale coerenti con un’infezione dermatofita.

Arrivare alla diagnosi differenziale

Per fare una diagnosi differenziale, è utile organizzare il nostro pensiero in quattro aree. Qual è la nostra prima impressione, una condizione mimica, lo scenario peggiore e, infine, una malattia esoterica?,In questo caso, considerando la cheratina opaca, l’ipercheratosi plantare palmare e una significativa storia di stress, la psoriasi è stata la prima impressione. Una condizione mimica potrebbe essere eczema atopico, ma la storia e la distribuzione non riescono a supportare tale diagnosi. Lo scenario peggiore potrebbe essere un disturbo paraneoplastico come la sindrome di Bazex, che è un’eruzione eritrosquamosa delle dita delle mani e dei piedi associata al cancro ai polmoni. Speriamo che una buona revisione dei sistemi contribuisca a escluderlo., Infine, la rara condizione differenziale potrebbe essere la cheratosi arsenicale dei palmi e delle piante dei piedi. Si potrebbe indagare questa diagnosi differenziale esplorando la storia di viaggio del paziente e la possibile esposizione all’acqua di pozzo contaminata da arsenico. In questi casi, le indagini di laboratorio potrebbero rivelare emolisi o disturbi elettrolitici.

Una guida al trattamento iniziale

La gestione iniziale dovrebbe concentrarsi sul sollievo dei sintomi e lo scenario più probabile della psoriasi in attesa dei risultati del workup della diagnosi differenziale., Per questo paziente, le fessure dolorose e profonde che limitavano la deambulazione erano il problema principale e il trattamento iniziale in ufficio consisteva in unguento di lidocaina per consentire lo sbrigliamento e l’appiattimento dei bordi verticali delle sole spaccature con un agente bagnante e pinze per tessuti. Al fine di alleviare il pesodolore portante, ho applicato le medicazioni di garza Unna paste sciolte ai piedi per 48 ore. A casa, il paziente ha applicato triamcinolone 0,5% unguento due volte al giorno seguito da urea 40% crema durante la notte., Una volta che le fessure sono guarite e le placche si sono assottigliate, l’onicomicosi concomitante è stata eliminata con un ciclo di 84 giorni di terbinafina orale (Lamisil, Novartis).La diagnosi clinica della psoriasi si basa sulla ricerca delle caratteristiche essenziali della malattia. La maggior parte dell’ipercheratosi delle suole, che è dovuta a un’eccessiva pressione intermittente come nei tilomi, nei calli e nei calli, è relativamente chiara e traslucida mentre l’ipercheratosi psoriasica è comunemente opaca e da bianca a gialla. La cheratinizzazione psoriasica accelerata produce l’ipercheratosi opaca della psoriasi., I cheratinociti immaturi accumulati mantengono i loro nuclei e quindi non sono traslucidi come la cheratina più matura delle cheratosi a pressione. La prevalenza di onicomicosi è in realtà più alta nei pazienti con psoriasi. Diciotto per cento dei pazienti con psoriasi degli arti inferiori hanno onicomicosi concomitante.1 Quando si tratta di onicomicosi da moderata a grave, la terbinafina orale è il farmaco di scelta con profilassi antifungina topica a lungo termine contro la reinfezione. Un altro sintomo della psoriasi plantare è l’aumento della temperatura della suola., Anche se non esiste una singola temperatura normale del piede, le sole temperature variano in un ritmo circadiano giornaliero tra la vasodilatazione mattutina e uno stato vasocostrittore più fresco. L’esame clinico di solito si verifica in una stanza d’esame fresca quando i pazienti ansiosi mostrano piedi umidi e freschi. L’aumento della temperatura della suola può essere un segno di neuropatia diabetica.2 Una temperatura tipica della suola è di circa 75 ° F mentre la suola di questo paziente ha misurato 95 ° F. La psoriasi plantare può presentare vasodilatazione significativa e calore palpabile insieme alle tipiche placche eritematose.,

Per quanto riguarda l’esame dermoscopico, Lallas e colleghi hanno studiato 83 pazienti con psoriasi e 86 pazienti con dermatite, lichen planus o pityriasis rubra.3 Gli autori hanno trovato vasi punteggiati in una disposizione regolare su uno sfondo rosso chiaro e scale bianche per essere altamente predittivi della psoriasi. I pazienti con dermatite mostravano più comunemente squame gialle e vasi punteggiati in una disposizione irregolare., La pitiriasi rubra era caratterizzata da uno sfondo giallastro, vasi punteggiati e squame periferiche mentre le linee biancastre (strie di Wickham) erano visibili esclusivamente nei pazienti con lichen planus.4

Approfondimenti pertinenti sulla gestione primaria della psoriasi plantare

Nel Manuale di Terapie dermatologiche, Hsu discute i vari approcci alla gestione della psoriasi plantare.5 Trattamenti tradizionali includono acido salicilico, corticosteroidi e catrami., L’acido salicilico e l’urea sono cheratolitici in concentrazioni più elevate, che servono non solo a diluire le placche ipercheratotiche mediante cheratolisi ma anche a facilitare la penetrazione di farmaci topici. I corticosteroidi topici hanno tre utili meccanismi d’azione. In primo luogo, sono potenti vasocostrittori cutanei che rallentano la proliferazione epidermica. In secondo luogo, sono forti bloccanti immunitari di questa malattia mediata dalle cellule T. Infine, i corticosteroidi sono antinfiammatori rallentando i mediatori dei linfociti e delle citochine., Inizialmente, i pazienti possono utilizzare uno steroide di classe I come halobetasol (Ultravate) per un massimo di due settimane con un unguento di media potenza di classe III come triamcinolone (Kenalog, Bristol-Myers Squibb)dopo il miglioramento iniziale. L’idratazione della pelle prima dell’applicazione aumenta l’assorbimento del corticosteroide cinque volte mentre l’occlusione dell’involucro di plastica aumenta l’idratazione del 40% e aumenta l’efficacia del corticosteroide fino a 100 volte.5 La frequenza ottimale di applicazione è di due o tre volte al giorno., I pazienti possono ridurre significativamente il rischio di reazioni avverse al farmaco come tachifilassi, atrofia e strie sospendendo le applicazioni un giorno alla settimana.5 I pazienti devono evitare gli steroidi sistemici perché una reazione grave di rimbalzo si verifica spesso dopo la cessazione.Catrami di carbone inibiscono la sintesi del DNA. Le applicazioni del catrame di carbone 5% attivano transitoriamente l’iperplasia ma dopo 40 giorni di applicazione riducono lo spessore epidermico del 20 percento.5 Unguento o gel di acido salicilico sono cheratolitici a concentrazioni dal 3 al 6%., Aiutano a diluire le placche ipercheratotiche solubilizzando il cemento intercellulare e migliorando la desquamazione. I composti di urea hanno un effetto ammorbidente e idratante a concentrazioni più basse e sono cheratolitici a concentrazioni più elevate. Funzionano interrompendo i legami idrogeno all’interno delle proteine epidermiche. Calcipotriene è un analogo della vitamina D3 che induce la differenziazione epidermica terminale e inibisce la produzione di cheratinociti. L’efficacia di calcipotriene abbina gli steroidi attuali della classe II senza i loro effetti contrari.,5 È utile ricordare che le combinazioni di questi agenti possono potenziare sinergicamente le azioni reciproche. Alcuni prodotti efficaci sfruttano questo effetto combinando calcipotriene (Dovonex, Warner Chilcott) con un potente corticosteroide. La fototerapia che combina retinoidi orali con PUVA o UVB somministrati con speciali scatole luminose per le suole e le palme può essere efficace. La psoriasi segue tipicamente un decorso cronico e ricorrente. I pazienti con coinvolgimento generalizzato sono meglio serviti dalla consultazione dermatologica., Oltre alla fototerapia, i dermatologi possono impiegare terapie immunosoppressive orali come acitretina (Soriatane, Laboratori Stiefel), metotrexato (Trexall) e ciclosporine. Il metotrexato con l’integrazione di acido folico può eliminare molti casi di psoriasi di palma e suola entro quattro-sei settimane.

Un retinoide topico, il tazarotene (Tazorac, Allergan), modula la differenziazione e la proliferazione del tessuto epiteliale e forse ha attività antinfiammatorie e immunomodulatorie., Ci sono diversi protocolli, ma il meno irritante è quello di applicare il farmaco per 15 a 20 minuti e poi lavare via. I retinoidi topici sono efficaci ma le femmine in età fertile devono evitarli perché i retinoidi sono teratogeni e portano un avvertimento di classe X.6 Nuove terapie biologiche come etanercept (Enbrel, Amgen) e fattori di necrosi tumorale sono disponibili per la psoriasi grave che non risponde e possono essere scelte di cura terziaria. Richetta e colleghi hanno scoperto che adalimumab (Humira, AbbVie) per 12 settimane era sicuro ed efficace in uno studio clinico in aperto su pazienti con psoriasi palmoplantare.,7

Strategie per evitare di esacerbare la psoriasi

È ampiamente accettato che lo stress psicosociale possa innescare esacerbazioni della psoriasi, quindi si dovrebbe considerare l’esercizio di riduzione dello stress e le raccomandazioni di consulenza comportamentale.8 Anche nei pazienti con psoriasi lieve, vi è un aumento significativo del rischio di infarto miocardico e ictus da questa malattia infiammatoria cronica, quindi anche la consultazione della medicina interna è appropriata.9,10 Pazienti devono essere consapevoli del decorso ricorrente della psoriasi con i suoi periodi di miglioramento seguiti da riacutizzazioni acute., È anche importante schermare per l’artrite infiammatoria sottostante con le radiografie del piede.11 Dr. Bodman è professore associato presso il Kent State University College of Podiatric Medicine. Lui è un Diplomate della American Board of Podiatric Medicine. Il dottor Bodman e ‘ in uno studio privato in Ohio.Referenze1. Klaassen KM, Dulak MG, van de Kerkhof PC, Pasch MC. La prevalenza di onicomicosi nei pazienti psoriasici: una revisione sistematica. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Agosto 19, epub davanti alla stampa. 2. Houghton VJ, Bower VM, Chant DC., Un aumento della temperatura cutanea è predittivo dell’ulcerazione neuropatica del piede nelle persone con diabete? Una revisione sistematica e meta-analisi. J Foot Ankle Res. 2013; 6(1):31. 3. Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou E, Karatolias A, Lefaki I, Sotiriou E, Ioannides D, Argenziano G, Zalaudek I. Accuratezza dei criteri dermoscopici per la diagnosi di psoriasi, dermatite, lichen planus e pityriasis rosea. Br J Dermatol. 2012; 166(6):1198-205. 4. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopia: usi alternativi nella pratica clinica quotidiana. J Am Acad Dermatol., 2011; 64(6):1135-46. 5. Hsu SP. Formulario. In (Arndt A, Hsu J, eds.) Manual of Dermatologic Therapeutics, seventh edition, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia ,2007, chapter 40, pp. 315-318. 6. Mehta BH, Amladi ST. Valutazione della crema topica allo 0,1% di tazarotene nel trattamento della psoriasi palmoplantare:uno studio controllato randomizzato in cieco. Indiano J Dermatol. 2011; 56(1):40-3. 7. Richetta AG, Mattozzi C, Giancristoforo S, D’Epiro S, Cantisani C, Macaluso L, Salvi M, Calvieri S., Sicurezza ed efficacia di Adalimumab nel trattamento della psoriasi palmo-plantare da moderata a grave: uno studio in aperto. Clin Ter. 2012; 163 (2): e61-6.8. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. Lo stress psicosociale gioca un ruolo nell’esacerbazione della psoriasi? Br J Dermatol. 2013; 169(5):965-74.9. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Psoriasi e principali eventi cardiovascolari avversi: una revisione sistematica e meta-analisi di studi osservazionali. J Am Cuore Assoc. 2013; 2(2): e000062.10. Biyik I, Narin A, Bozok MA, Ergene O., Anomalie ecocardiografiche e cliniche in pazienti con psoriasi. J Int Med Res. 2006; 34(6):632-9.11. Lowell DL, Osher LS, Grady AF. Risultati incidentali di speroni calcaneari massicci in un veterano con una variante di artrite psoriasica. J Am Podiatr Med Assoc. 2012; 102(5):422-7.