Il problema
L’osteoartrite dell’articolazione sternoclavicolare (SC) è un disturbo prevalente, ma per lo più asintomatico. È la condizione più comune per influenzare l’articolazione SC. Gli esami cadaverici del rapporto congiunto SC alterazioni degenerative presenti in tutti i pazienti di età superiore ai cinquanta anni. Radiograficamente, l’artrite SC è stata osservata in oltre la metà degli esemplari di età superiore ai sessant’anni. I pazienti sintomatici di solito rispondono al trattamento conservativo con un miglioramento del loro dolore e gonfiore entro poche settimane.,
I pazienti refrattari a misure conservative possono essere indicati per l’intervento chirurgico. Tradizionalmente, la chirurgia comporta l’escissione aperta dell’estremità mediale della clavicola, anche se sono state descritte tecniche artroscopiche più recenti.
Presentazione clinica
La clavicola è il primo osso ad ossificarsi nell’utero a 5 settimane. Tuttavia, il suo physis mediale non appare fino a circa 17 anni di età e non si chiude fino all’età di 25 anni o più tardi. L’articolazione SC è un’articolazione diarthrodial a forma di sella., È l’unica vera articolazione tra l’estremità superiore e lo scheletro assiale. La clavicola mediale più grande si articola con il manubrio superomediale e l’aspetto superiore della prima costola. Questa articolazione è altamente incongrua e si basa sulle sue strutture capsulari e legamentose per fornire stabilità. I legamenti SC anteriori e posteriori rafforzano la capsula articolare. I legamenti anteriori sono più forti delle loro controparti posteriori. Il legamento interclavicolare si attacca al bordo superiore dello sterno e collega le estremità mediali di entrambe le clavicole., L’articolazione SC contiene anche un disco intra-articolare. Questo disco è una struttura densa e fibrosa che nasce dalla giunzione condrale della prima costola e passa attraverso l’articolazione per creare due spazi articolari separati. Il costoclavicolare (legamento romboidale) è il più forte dei legamenti SC. È composto da fasiculii anteriore e posteriore che si estendono dalla prima costola e cartilagine costale al margine inferomediale della clavicola.
L’osteoartrite dell’articolazione SC è più comunemente riscontrata nelle donne in postmenopausa., Anche i lavoratori manuali, quelli con una storia di dissezione radicale del collo e i pazienti con instabilità articolare SC cronica sono a rischio di artrite degenerativa dell’articolazione SC. I pazienti possono lamentare dolore sull’aspetto mediale della clavicola che può irradiarsi nella spalla. I pazienti riferiscono dolore con attività, in particolare sovraccarico. Il dolore a riposo e di notte è spesso descritto. I pazienti possono notare gonfiore e asimmetria delle loro articolazioni SC.,
Nella diagnosi differenziale devono essere considerate anche altre condizioni che possono interessare l’articolazione SC, come artrite reumatoide, artrite settica, sublussazione atraumatica, spondiloartropatie sieronegative, gotta, pseudogotta, iperostosi SC, osteite condensante e malattia di Friedrich/necrosi avascolare. Nei pazienti più giovani con una storia di trauma si deve avere un forte sospetto di una lesione fisica, anche nell’impostazione di radiografie negative, dato il ritardo nell’aspetto dell’epifisi.
Workup diagnostico
Molte condizioni sistemiche possono influenzare l’articolazione SC., Per questo motivo, dovrebbe essere ottenuta una storia completa, compresa la storia personale/familiare di artrite infiammatoria, traumi recenti e uso di droghe parenterali. L’esame fisico può rivelare calore, eritema, gonfiore, crepitio o fluttuazione sull’articolazione SC. L’abduzione del braccio resistito, il segno della spalla incrociata o una forza verso il basso sulla clavicola mediale (test push-down) possono riprodurre il dolore in quest’area.
Le radiografie semplici sono regolarmente ottenute come parte della valutazione iniziale. La valutazione iniziale dovrebbe includere radiografie antero-posteriori (AP) del torace o dell’articolazione SC., Queste immagini possono dimostrare la sclerosi dell’articolazione SC. Viste speciali proiettate, come la vista Serendipity, possono anche rivelarsi utili. Per ottenere la vista Serendipity il paziente è posizionato supino sul tavolo a raggi X. La cassetta dei raggi X è posizionata piatta sul tavolo dei raggi X, sotto la parte superiore del busto e del collo del paziente. Il tubo a raggi X è angolato 40 gradi cephalad fuori dalla verticale, e centrato sullo sterno. Lo scopo di questa visione è identificare lo spostamento anteriore o posteriore della clavicola mediale in relazione allo sterno.,
I raggi X spesso si rivelano difficili da interpretare e di solito sono necessarie ulteriori immagini. Una TAC è la modalità di imaging di scelta per identificare l’artrite, incongruenza articolare, fratture della clavicola mediale, e sublussazioni articolari/dislocazione.
Sebbene i dettagli ossei siano facilmente identificati sulla TC, la risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni quando si escludono masse di tessuto molle, osteonecrosi della clavicola mediale o processi infiammatori / infettivi. La scansione ossea può anche essere utilizzata per rilevare un processo infiammatorio quando la risonanza magnetica non è possibile.,
Gli ultrasuoni, sebbene dipendenti dall’utente, possono facilmente rilevare un versamento all’articolazione SC. Inoltre può aiutare in un’aspirazione / iniezione dell’articolazione se clinicamente giustificato. Il lavoro del laboratorio compreso WBC, ESR, CRP e conteggio fluido e coltura delle cellule aspirate congiunte può contribuire ad identificare un processo infettivo potenziale.
Gestione non operativa
Le misure conservative per l’osteoartrite SC sono il pilastro del trattamento. La maggior parte dei sintomi sono autolimitanti e possono risolversi dopo 1 o 2 mesi senza molto intervento., La gestione non operativa può includere riposo, modifica dell’attività, crioterapia locale, farmaci antinfiammatori non steroidei e possibilmente un’iniezione intra-articolare di lidocaina e corticosteroide. Mentre il dolore si attenua, viene avviato un programma di terapia fisica, tra cui esercizi di movimento, un programma di stabilizzazione scapolare e esercizi di rafforzamento per la spalla. Inizialmente la gamma di esercizi di movimento viene mantenuta al di sotto del livello della spalla e gradualmente aumentata man mano che il dolore lo consente. Solo nei pazienti che falliscono un decorso non operatorio prolungato deve essere preso in considerazione un intervento chirurgico.,
Indicazioni per la chirurgia
Dati i rischi di lesioni vascolari durante il funzionamento nell’area del mediastino, la chirurgia deve essere considerata solo nei casi in cui il paziente lamenta una disabilità significativa e fallisce almeno 6 mesi di misure conservative. Il trattamento tradizionale per l’artrite articolare recalcitrante SC è una resezione aperta dell’estremità mediale della clavicola. Sono state descritte anche nuove tecniche artroscopiche.,
Tecnica chirurgica
Prima di pianificare un’artroplastica di resezione dell’articolazione SC, il chirurgo deve avere completamente familiarità con l’anatomia cefalica e posteriore all’articolazione SC. Si consiglia di utilizzare un chirurgo toracico o avere uno immediatamente disponibile per assistere se sorgono complicazioni vascolari.
Aprire la resezione mediale della clavicola
La chirurgia viene eseguita in anestesia generale con il paziente in posizione supina. Quattro asciugamani piegati sono posizionati tra le scapole. Il braccio ipsilaterale è drappeggiato libero., Un’incisione “hockey stick” viene eseguita lungo il bordo superiore della clavicola e curva inferiormente lungo lo sterno, mediale all’articolazione SC. La fascia e il periostio della clavicola mediale sono incisi in linea con l’incisione cutanea. Si fa attenzione a preservare la manica periostale per la riparazione successiva. La testa clavicolare dello sternocleidomastoideo e l’origine clavicolare mediale del pettorale maggiore si riflettono per esporre l’articolazione SC.
La capsula anteriore viene incisa e l’articolazione SC viene ispezionata., Il legamento del disco intra-articolare viene identificato e debrided per esaminare ulteriormente l’articolazione SC.
Quando si determina la quantità di clavicola distale da asportare, è della massima importanza assicurarsi che il legamento costoclavicolare (legamento romboidale) sia preservato. La lesione a questo legamento può destabilizzare l’articolazione SC e portare all’instabilità postoperatoria. Pertanto, la resezione non deve mai essere effettuata lateralmente al legamento costoclavicolare o all’origine della capsula articolare anteriore. Normalmente pianifichiamo una resezione di 1 cm di clavicola mediale.,
Per prevenire gravi complicanze vascolari, un retrattore malleabile viene posizionato posteriormente all’articolazione SC per proteggere le strutture nel mediastino che si trovano appena posteriormente ad esso. Il livello pianificato di osteotomia è segnato sulla clavicola. È utile praticare più fori bicorticali lungo il percorso della resezione. Una bava di taglio laterale o un osteotomo viene quindi utilizzata per completare l’osteotomia. Gli aspetti anteriori e superiori del sito di osteotomia sono levigati. La spalla ipsilaterale viene quindi variata e viene confermata la stabilità dell’articolazione SC., Il manicotto periostale conservato e la capsula articolare anteriore sono chiusi meticolosamente sopra la clavicola mediale per un ulteriore supporto.
Quando il legamento costoclavicolare non viene conservato, è necessaria la stabilizzazione della clavicola rimanente alla prima costola. Pesante sutura non assorbibile passato intorno alla restante estremità mediale della clavicola e il resto del legamento romboidale può essere utilizzato. Inoltre, se il legamento del disco intra-articolare è conservato, può anche essere utilizzato per stabilizzare l’articolazione.,
Artroscopica mediale escissione della clavicola
Tecniche artroscopiche hanno il vantaggio di causare meno rottura per i legamenti SC articolari, rendendo la tecnica teoricamente meno suscettibile di instabilità. Inoltre, una minore interruzione dei tessuti molli può consentire una riabilitazione più rapida. Se durante qualsiasi parte della procedura artroscopica, la visualizzazione si rivela difficile, la conversione in una procedura aperta può essere facilmente eseguita.
La chirurgia viene eseguita in anestesia generale con il paziente in posizione supina., Quattro asciugamani piegati sono posti tra le scapole per aprire le articolazioni SC anteriormente. Il braccio ipsilaterale è drappeggiato libero. I punti di riferimento ossei dell’articolazione SC sono contrassegnati sulla pelle. Viene utilizzata una tecnica a due portali. Un ago calibro 18 viene utilizzato per entrare nel giunto nel punto debole inferiore, sotto il legamento SC anteriore. L’ago è diretto a 30 gradi cephalad dalla verticale. Attraverso questo ago l’articolazione viene insufflata con soluzione salina normale. Con il portale inferiore localizzato, un artroscopio da 2,7 mm a 30 gradi viene inserito senza mezzi termini nell’articolazione., Un portale superiore al legamento SC anteriore viene creato sotto visualizzazione diretta. Può essere riscontrata sinovite marcata. Utilizzando un rasoio artroscopico, è possibile eseguire una sinovectomia completa. Inoltre il disco intra-articolare può essere asportato. Una bava artroscopica viene utilizzata per resettare il mediale 1 cm della clavicola. Si fa attenzione a preservare la capsula dell’articolazione SC e l’attaccamento del muscolo sternocleidomastoideo. I portali dovrebbero essere commutati per garantire un’adeguata resezione., Alla fine della procedura, l’articolazione SC può essere visualizzata artroscopicamente per la stabilità dinamica e per garantire l’assenza di impingement osseo persistente.
Perle e insidie della tecnica
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Se c’è una storia di trauma, deve essere mantenuto un alto indice di sospetto per la dislocazione articolare SC. Inoltre, nei pazienti più giovani, si dovrebbe sospettare una lesione fisica anche con radiografie negative.
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Si raccomanda un chirurgo toracico come assistente o immediatamente disponibile per affrontare qualsiasi lesione vascolare che possa verificarsi durante l’intervento chirurgico.,
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Quando si esegue una resezione mediale aperta della clavicola, si presta la massima cura per preservare il legamento costoclavicolare per evitare l’instabilità postoperatoria.
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Nell’impostazione di un giunto SC instabile, non trasferire mai il giunto con fili Kirschner o perni Steinmann. Enormi quantità di stress sono poste su questi fili, che portano alla rottura e alla migrazione. Sono stati riportati rapporti di morte associati a questi perni che migrano al cuore, all’aorta e ad altri grandi vasi.,
Potenziali complicanze
Lesioni neurovascolari
A causa della vicinanza dell’articolazione SC alle principali strutture neurovascolari, il rischio di lesioni vascolari è significativo e potenzialmente pericoloso per la vita. Direttamente posteriore all’articolazione SC si trovano i grandi vasi del tronco brachiocefalico, la vena giugulare interna e l’arteria carotide comune. Inoltre, la trachea e il nervo vago sono vicini al campo chirurgico. Prima di eseguire questa procedura, il chirurgo deve essere informato sulla relazione di queste strutture con l’articolazione SC.,
Instabilità postoperatoria
La sovra-resezione della clavicola mediale che si estende lateralmente alla capsula articolare e interrompe il legamento costoclavicolare porterà allo spostamento cefalico della clavicola rimanente. Questa instabilità è stata notata per provocare i risultati postoperatori poveri. Stabilità dell’articolazione SC dopo la resezione l’artroplastica deve essere testata intra-operativamente variando la spalla ipsilaterale. Se si nota instabilità, sarà necessaria la riparazione o la ricostruzione del legamento costoclavicolare.,
Riabilitazione post–operatoria
I pazienti vengono immobilizzati in una fionda per 6 settimane dopo l’intervento. Gli esercizi a pendolo sono iniziati il secondo giorno post-operatorio. Inoltre, la gamma di esercizi di movimento assistita da attivi è consentita sotto i 90 gradi di flessione in avanti e abduzione per 6 settimane. La gamma di movimento viene quindi gradualmente aumentata e un programma di rafforzamento viene avviato a 8-12 settimane. Il sollevamento pesante e il ritorno all’attività sono consentiti dopo 3 mesi.
Risultati / Evidenze in letteratura
Bearn, JG., “Osservazioni dirette sulla funzione della capsula dell’articolazione sternoclavicolare nel supporto clavicolare”. J Anat. vol. 101. 1967. pp. 159-70. (Un esame cadaverico della forza e del ruolo di ciascuno dei legamenti nell’articolazione SC. Lo sterno era montato su una morsa e la clavicola laterale caricata con pesi. Successivamente, ciascuno dei legamenti è stato sezionato individualmente e in varie combinazioni. L’autore ha concluso che i legamenti capsulari sono i più importanti per mantenere la stabilità dell’articolazione SC.)
Bisson, LJ, Dauphin, N., “Una zona sicura per la resezione dell’estremità mediale della clavicola”. J Spalla Gomito Surg. vol. 12. 2003. pp. 592-4. (Studio cadaverico di 86 campioni che sono stati sezionati per determinare la distanza, o ” lunghezza di resezione sicura”, dalla superficie articolare inferiore dell’estremità mediale della clavicola all’inserzione più mediale del legamento costoclavicolare. Questa distanza è risultata essere di circa 1 cm nel maschio e 0,9 cm negli esemplari femminili.)
Higginbotham, TO, Kuhn, JE. “Disturbi atraumatici dell’articolazione sternoclavicolare”. J Am Acad Orthop Surg. vol. 13. 2005. pp. 138-45., (Revisione di molte condizioni che influenzano l’articolazione SC. La diagnosi differenziale e la valutazione del paziente sono discusse a fondo.)
Lyons, FA, Rockwood, CA. “Migrazione dei perni utilizzati nelle operazioni sulla spalla”” J osso giunto Surg Am. vol. 72. 1990. pp. 1262-7. (Gli autori descrivono le complicazioni dei perni utilizzati negli interventi chirurgici sulla spalla. Dei casi segnalati 37, 24 di loro hanno coinvolto perni sul giunto SC. Tutti e otto i pazienti che sono morti avevano perni posizionati per la fissazione dell’articolazione SC. Tutti gli 8 pazienti sono morti entro 3 mesi dall’operazione.)
Pingsman, A, Patsalis, T., “Resezione artroplastica dell’articolazione sternoclavicolare per il trattamento dell’artrite sternoclavicolare degenerativa primaria”. J Bone Joint Surg Br. vol. 84-B. 2002. pp. 513-7. (Serie di casi di 8 pazienti trattati con artroplastica a resezione aperta dell’articolazione SC. I risultati di medio termine, con follow-up medio di 31 mesi mostrano 7 su 8 risultati da buoni a eccellenti.)
Rockwood, CA, Groh, GI. “Resezione artroplastica dell’articolazione sternoclavicolare”. J osso giunto Surg Am. vol. 79-A. 1997. pp. 387-93., (Studio che ha confrontato 8 pazienti che hanno avuto un’artroplastica di resezione primaria con il legamento costoclavicolare lasciato intatto (Gruppo 1) e 7 pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di revisione con ricostruzione del legamento costoclavicolare (Gruppo 2). Tutti i pazienti del gruppo 1 hanno avuto risultati eccellenti, rispetto a tre pazienti del gruppo 2. Ciò illustra l’importanza della conservazione del legamento costoclavicolare durante l’intervento chirurgico primario. L’articolo ha eccellenti illustrazioni dell’intervento chirurgico, compresa la ricostruzione del legamento costoclavicolare.)
Silberberg, M, Frank, EL., “Invecchiamento e artrosi dell’articolazione sternoclavicolare umana”. Sono J Pathol. vol. 35. 1959. pp. 851-65. (Un esame cadaverico di 100 articolazioni SC maschili e 100 femminili. Gli esemplari sono stati raggruppati in base all’età. Le descrizioni grossolane e istologiche sono state confrontate tra i diversi gruppi. Gli autori hanno notato che l’osteoartrosi dell’articolazione SC è apparsa per la prima volta nel terzo e quarto decennio di vita. Entro la quinta e la sesta decade, l’osteoartrite è stata notata in oltre il 70% degli esemplari.)
Spencer, EE, Wirth, MA, Iannotti, JP, Williams, GR., “Disturbi dell’articolazione sternoclavicolare: fisiopatologia, diagnosi e gestione”. Disturbi della spalla: diagnosi e gestione. 2007. pp. 1007-54. (Eccellente libro di testo capitolo rivedere l’intero spettro di condizioni comuni SC. Le illustrazioni dell’anatomia chirurgica applicata dell’articolazione SC sono abbastanza utili da rivedere in preparazione per l’intervento chirurgico.)
Tavakkolizadeh, A, Hales, PF. “Escissione artroscopica dell’articolazione sternoclavicolare”. Ginocchio Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 17. 2009. pp. 405-8., (Primo caso pubblicato di un’escissione artroscopica dell’estremità mediale della clavicola. Il paziente era una donna di 55 anni che soffriva di artrite reumatoide da SC monoarticolare che non rispondeva a misure conservative. A 12 mesi di follow-up, il paziente era privo di dolore con una gamma completa di movimento su tutti i piani.)
Tytherleigh-Strong, GM, Getgood, AJ. “Artroscopica intra-articolare escissione del disco dell’articolazione sternoclavicolare”. Am J Sport Med. vol. 40. 2012. pp. 1172-5., (Gli autori descrivono una tecnica artroscopica per asportare il disco intra-articolare e la serie di casi di due pazienti. L’illustrazione del posizionamento e della traiettoria del portale è utile se si sta valutando l’esecuzione di artroscopia articolare SC.)
Sommario
L’osteoartrite sternoclavicolare, quando sintomatica, è solitamente auto limitata e risponde bene alle misure conservative. Lo studio diagnostico di scelta per valutare chiaramente l’osteoartrite dell’articolazione SC è una scansione TC, anche se altre modalità di imaging forniscono anche importanti informazioni diagnostiche., Nel raro caso in cui le misure non operative non riescono a fornire sollievo dopo diversi mesi, può essere indicata la resezione dell’estremità mediale della clavicola. Sono state descritte sia tecniche aperte che artroscopiche. Durante l’intervento chirurgico, si fa attenzione a preservare gli stabilizzatori legamentosi dell’articolazione SC, in particolare il legamento costocondrale (romboidale). Le potenziali complicanze della chirurgia includono instabilità postoperatoria e lesioni vascolari. L’ultimo dei quali può essere in pericolo di vita.
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