Introduzione
il dolore Persistente e sollevata hemi-diaframma dopo l’intervento chirurgico, spesso considerate iatrogena e trattati empiricamente., Riportiamo un caso di massiccia fenestrazione diaframmatica con ernia viscerale in un paziente con precedente intervento chirurgico per pneumotorace catameniale, imitando queste sequele post-operatorie.
Case report
Una paziente non fumatori di 44 anni presentava uno pneumotorace destro ricorrente. Nove anni prima, aveva ricevuto bullectomia polmonare destra e pleurodesi tramite un approccio di chirurgia toracica video-assistita (VATS) in un altro ospedale per pneumotorace destro., Sebbene inizialmente si pensasse che avesse un pneumotorace primario, una lesione del diaframma intra-operatoria e un’analisi istologica di questa endometriosi confermata. Successivamente al paziente non è stato somministrato alcun trattamento specifico per l’endometriosi. Post-operativamente, si lamentava di dolore toracico inferiore destro persistente che è stato gestito come dolore neuropatico post-operatorio (1). Tuttavia, il dolore ha risposto male all’analgesia convenzionale e neuropatia-specifica (pregabalin), e persisteva durante i 9 anni successivi., La radiografia del torace (CXR) ha anche mostrato un “diaframma destro persistentemente elevato”, che è stato attribuito a una possibile paralisi del nervo frenico a seguito dell’intervento chirurgico dall’altro ospedale.
Presentato al nostro ospedale presentato con un pneumotorace destro ricorrente ora, CXR ha mostrato un grande pneumotorace circonferenziale senza evidente adesione inter-pleurica. Questo CXR era di nuovo indicativo di un emidiaframma destro elevato (Figura 1).,
Si è deciso di offrire la sua pleurodesi chirurgica in considerazione dell’estensione del suo pneumotorace ricorrente. L’esplorazione iniziale è stata eseguita utilizzando la tecnica TINI standard a 2 porte. Intraoperatorio, una bulla del polmone apicale destro di 1,1 cm è stata trovata e asportata in fiocco., Tuttavia, molto più sorprendentemente, è stato notato che il fegato destro era completamente erniato tramite una grande fenestrazione (10 cm × 9 cm) al centro dell’emidiaframma destro (Figura 2). Non c’erano rivestimenti di tessuto o membrana sopra la fenestrazione e il fegato stesso sembrava normale. L’aspetto era compatibile con esempi classici di fenestrazioni diaframmatiche correlate all’endometriosi (2-4), ma nessun caso precedente a nostra conoscenza ha portato a un difetto così massiccio con un’ernia epatica così grossolana nel torace destro., In considerazione dell’entità del difetto, l’operazione è stata convertita in una toracotomia limitata a destra combinata più approccio alla laparotomia subcostale destra. Il fegato destro è stato mobilizzato e ridotto nell’addome attraverso il difetto dell’ernia, e quest’ultimo è stato quindi riparato con un cerotto non assorbibile (Gore Dualmesh, Gore-Tex, Flagstaff, Ariz, USA) ancorato con suture continue in polipropilene 2-0 (Figura 3). È stata eseguita la pleurodesi meccanica mediante abrasione su tutta la pleura parietale della parete toracica laterale. È stato inserito uno scarico del torace ed è stata applicata l’aspirazione di -15 cmH2O.,
Il paziente ha avuto un recupero post-operatorio senza eventi. La durata del drenaggio toracico era di 2 giorni e fu dimessa il giorno postoperatorio 4. Il CXR postoperatorio ha mostrato il ripristino del normale contorno dell’emidiaframma destro. Le biopsie pleuriche prese durante l’intervento chirurgico hanno confermato la presenza di endometriosi., La sua endometriosi è stata gestita con una regolare iniezione intramuscolare di analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) su consiglio dei ginecologi. È rimasta libera dalla recidiva di pneumotorace 15 mesi dopo l’operazione, e anche il dolore toracico inferiore destro che l’aveva turbata negli ultimi 9 anni si era completamente risolto.
Discussione
La fenestrazione diaframmatica è nota per essere associata all’endometriosi polmonare (2-10). Tuttavia, le fenestrazioni diaframmatiche correlate all’endometriosi con ernia viscerale addominale sono estremamente rare., Solo sette casi sono stati riportati nella letteratura inglese (Tabella 1) (2-8), con il più grande caso precedentemente documentato con un diametro di 4 cm (2). A nostra conoscenza, il nostro paziente riportato qui rappresenta il caso più estremo di fenestrazione diaframmatica associata a pneumotorace catameniale ancora riportato in letteratura – in termini sia di dimensione della fenestrazione che di estensione dell’ernia viscerale. Il nostro caso era particolarmente clinicamente significativo in quanto imitava due comuni complicanze post-operatorie nella chirurgia toracica: dolore post-toracotomia/VATS e paralisi del nervo frenico.,
Tabella completa
Il dolore persistente alla parete toracica e la parestesia sono una complicazione riconosciuta dopo chirurgia toracica, specialmente dopo toracotomia aperta tradizionale. L’avvento dei TINI per molte procedure chirurgiche toraciche ha portato a una significativa riduzione del dolore postoperatorio, ma non alla sua eliminazione (11). Studi moderni hanno dimostrato che la ragione di ciò potrebbe risiedere nella natura multifattoriale del dolore post-VATS (1,11)., Sebbene i TINI riducano i componenti nocicettivi e infiammatori del dolore postoperatorio, la neuropatia intercostale può ancora rimanere portando alla parestesia. Questa natura multifattoriale del dolore post-VATS spiega in parte i risultati incoerenti del controllo del dolore con le modalità attuali (ad esempio, analgesici orali, infusioni epidurali/paravertebrali di anestetici locali, blocchi nervosi, crioterapia ecc.). Come trattamento specifico della neuropatia, gabapentin è stato ora stabilito per essere una terapia sicura, ben tollerata ed efficace per i pazienti con dolore neuropatico persistente dopo operazioni toraciche (1)., Nel nostro paziente, l’ospedale precedente l’aveva gestita secondo questa linea di pensiero usando pregabalin-che è simile al gabapentin. Tuttavia, nessun successo è stato raggiunto anche 9 anni dopo l’operazione—che è molto tempo anche per le sequele neuropatiche. La nostra esperienza con questo paziente ci porta a consigliare che la mancata risposta all’analgesia convenzionale e persino specifica per la neuropatia dovrebbe sollevare il sospetto di altre cause di dolore toracico cronico.
L’altra sospetta complicanza nel nostro paziente era un’ernia diaframmatica, suggerita dalla comparsa di un “emidiaframmatico elevato” su CXR., Il trauma fisico, elettrico o termico intraoperatorio al nervo frenico può talvolta causare paralisi, una complicazione ben riconosciuta in qualsiasi operazione toracica (12). Non è stato sorprendente che i chirurghi del precedente ospedale ritenessero che ciò si fosse verificato in base all’aspetto CXR dopo l’operazione originale. Tuttavia, di tutte le operazioni nel torace umano, la chirurgia del pneumotorace è raramente (se mai) associata a paralisi frenica., Le resezioni di bleb o bullectomie sono molto raramente eseguite in prossimità del nervo frenico, e anche la pleurodesi meccanica o la pleurectomia parietale tendono ad evitare la pleura mediastinica dove scorre il nervo frenico. La nostra esperienza con questo paziente suggerisce che la comparsa di un “diaframma elevato” su CXR non dovrebbe essere considerata automaticamente dovuta a lesioni freniche, specialmente con procedure come la chirurgia del pneumotorace che raramente coinvolgono il mediastino. In questi casi, altre possibili cause del cambiamento CXR devono essere attentamente considerate.,
Nel nostro paziente, è possibile che il mancato trattamento dell’endometriosi sottostante dopo la prima operazione abbia contribuito sia alla successiva recidiva del pneumotorace sia al progressivo allargamento del difetto diaframmatico a un grado così massiccio. Secondo la letteratura, il trattamento con pneumotorace catameniale da solo o con terapia ormonale (ad es. analoghi del GnRH) sono stati entrambi associati ad alti tassi di recidiva ., Pertanto, è stato suggerito che un approccio “combinato” o “sequenziale” utilizzando entrambe le modalità dovrebbe essere il trattamento migliore (10), in quanto la terapia ormonale potrebbe inattivare qualsiasi tessuto endometriotico residuo lasciato nella cavità toracica dopo l’intervento chirurgico. Una recente serie di casi di 12 pazienti non ha dimostrato recidiva al follow-up se la pleurodesi chirurgica è stata seguita immediatamente da analoghi del GnRH per 6-12 mesi (13). A causa dell’osservazione di ciò che era successo a questo paziente con chirurgia da solo 9 anni fa, abbiamo scelto di aggiungere la terapia ormonale dopo la seconda operazione.,
Conclusioni
La nostra esperienza con questo paziente suggerisce che una combinazione di dolore toracico refrattario e straordinariamente persistente più un “emidiaframma destro elevato” su CXR e dopo un intervento chirurgico per pneumotorace in una paziente di sesso femminile dovrebbe suonare un campanello d’allarme per i medici. Lo pneumotorace catameniale dovrebbe essere studiato per (se non già confermato), e una massiccia fenestrazione dell’emidiaframma destro con ernia del fegato dovrebbe essere sospettata tra le diagnosi differenziali per la presentazione.,
Riconoscimenti
Divulgazione: Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.per maggiori informazioni:
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