Definizione/Introduzione

Un impulso periferico si riferisce alla palpazione dell’onda ad alta pressione del sangue che si allontana dal cuore attraverso i vasi nelle estremità dopo l’espulsione sistolica. Questo fenomeno è facilmente palpabile e serve come un utile strumento clinico, comprendente una delle manovre di esame fisico più comunemente eseguite ad ogni livello di assistenza medica., Palpazione si verifica in varie posizioni degli arti superiori e inferiori, tra cui il radiale, brachiale, femorale, poplitea, tibiale posteriore, e dorsalis pedis arterie e più comunemente valuta la velocità, ritmo, intensità e simmetria. Gli impulsi periferici possono essere utilizzati per identificare molti diversi tipi di patologia e sono quindi un prezioso strumento clinico. Infine, la moderna tecnologia medica consente di valutare gli impulsi in modi che vanno oltre la palpazione, come l’utilizzo di ultrasuoni Doppler per caratterizzare ulteriormente la forma d’onda dell’impulso.,

Fisiologia

Durante la contrazione sistolica del cuore, un’onda di sangue ad alta ampiezza viene espulsa attraverso la valvola aortica verso la periferia. Questa onda ad alta pressione distende le arterie, in particolare le arterie “elastiche” o “conduttrici” conformi, che tendono ad essere più grandi e più vicine al cuore. Il successivo rilascio di tale distensione sostiene in qualche modo l’onda sistolica del sangue in tutto il corpo, creando un picco seguito da un plateau inclinato verso il basso nella forma d’onda dell’impulso.,

Questa forma d’onda si propaga in tutto il sistema arterioso e può essere percepita e vista facilmente in diverse aree della periferia. Pressioni più elevate portano a una maggiore intensità palpata mentre la vascolarizzazione periferica si distende in modo più previsionale e ad un grado più elevato. Questo fenomeno guida molti degli usi clinici dell’attributo di “intensità” nella valutazione degli impulsi.

Una frequenza cardiaca normale (HR) è determinata dall’età (i pazienti più giovani hanno HR più alto), impostazione (sforzo generalmente aumentato HR), e lo stato della respirazione (HR aumenta con l’ispirazione)., L’intensità dell’impulso è determinata dalla pressione sanguigna e da altri fattori fisiologici come la temperatura ambiente. Ad esempio, le temperature più fredde causano vasocostrizione che porta a una diminuzione dell’intensità. Oltre alla normale variazione di un ritmo che si verifica con il ciclo respiratorio, la frequenza cardiaca dovrebbe essere regolare in assenza di patologia.

Le condizioni patologiche possono alterare la velocità, il ritmo, l’intensità e la simmetria degli impulsi periferici, un fatto che i medici possono sfruttare quando valutano un paziente.,

Come eseguire

Gli impulsi vengono misurati con precisione quando il clinico posiziona la punta delle dita sulla pelle sovrastante il vaso (posizioni, vedi sotto) e si concentra su diversi aspetti dell’impulso. (NB: anche se si sente spesso che l’utilizzo del pollice per misurare gli impulsi è meno accurato secondario ad una maggiore percezione della pulsazione del clinico durante la palpazione, l’autore non è riuscito a trovare dati per supportare o confutare questa affermazione). Se possibile, l’arto in valutazione dovrebbe avere supporto durante la palpazione.,

La valutazione inizia con una gestalt iniziale sul fatto che l’impulso sia limitato o debole, veloce o lento, irregolare o regolare e uguale o disuguale bilateralmente. L’intensità dell’impulso è annotata e soggettivamente classificata su una scala da 0 a 4. Per convenzione, ” più ” segue sempre il numero (ad esempio, 1+). Zero si riferisce a un impulso non palpabile, 1+ è un impulso appena rilevabile, 2+ è leggermente diminuito ma maggiore di 1+, 3+ è un impulso normale e dovrebbe essere facilmente palpabile, e 4+ è “delimitante” (ad esempio, più forte del normale)., Dopo aver notato l’intensità, il clinico rivolgerà la sua attenzione verso il ritmo, sentendosi abbastanza a lungo per essere certo che l’unica variazione del ritmo possa essere la fluttuazione minore che si verifica con il ciclo respiratorio. Infine, il tasso può essere misurato: il clinico osserva un orologio mentre conta il numero totale di battiti palpabili che si verificano durante un periodo di tempo predeterminato. Generalmente, 15 secondi è la quantità minima di tempo accettabile (moltiplicato per quattro per ottenere il numero di battiti al minuto) con periodi più estesi che probabilmente producono una maggiore precisione., Se rilevante, il medico può auscultare il cuore mentre palpare un impulso periferico per accertare se ogni impulso viene trasmesso come un battito palpabile.

La scelta di dove palpare un impulso periferico dipende da fattori tra cui l’età del paziente, l’habitus del corpo e la situazione clinica (ad esempio, rianimazione, segni vitali di routine in una visita in ufficio, valutazione della malattia arteriosa periferica, ecc.). È spesso rilevante confrontare gli impulsi bilaterali per la simmetria e la differenza tra gli impulsi degli arti superiori e inferiori.,

Quella che segue sarà una descrizione specifica di vari impulsi periferici e dove trovarli. Diagrammi possono essere utili per aiutare a imparare dove trovare gli impulsi attraverso la palpazione qualsiasi molti possono essere trovati online, anche nelle citazioni per questo articolo . È anche essenziale riconoscere la presenza di variazioni anatomiche da paziente a paziente e, in alcuni casi, anche un’assenza fisiologica di un particolare impulso nella regione prevista., Infine, questa descrizione omette l’impulso carotideo in questa descrizione; sebbene sia un punto di impulso significativo, va oltre lo scopo di un articolo incentrato esclusivamente sugli impulsi periferici.

Negli arti superiori, i due impulsi periferici sono il radiale e il brachiale. Gli esaminatori valutano frequentemente l’arteria radiale durante un esame di routine degli adulti, a causa della posizione non invadente richiesta per palparla e della sua facile accessibilità in vari tipi di abbigliamento. Come altri impulsi periferici distali (come quelli nei piedi) può anche essere più veloce per mostrare segni di patologia., La palpazione è al polso anteriore appena prossimale alla base del pollice. L’arteria brachiale è spesso il sito di valutazione durante la rianimazione cardiopolmonare dei neonati. È palpato prossimale al gomito tra l’epicondilo mediale dell’omero e il tendine del bicipite distale. La carotide è il punto di impulso preferito utilizzato durante la rianimazione degli adulti.

Negli arti inferiori, gli impulsi comunemente valutati sono il femore, il tibiale posteriore, il pedis dorsalis e talvolta il popliteo., L’impulso femorale può essere il più sensibile nella valutazione dello shock settico e viene regolarmente controllato durante la rianimazione. Viene palpato distalmente al legamento inguinale in un punto inferiore a metà strada dal pube alla colonna iliaca anteriore superiore. L’impulso tibiale posteriore può essere il più difficile da palpare, specialmente tra i medici meno esperti. Si trova immediatamente posteriore al malleolo mediale. Il pedis dorsalis è all’aspetto anteriore del piede, laterale al tendine dell’estensore hallucis, ed è generalmente entro 1 cm dalla prominenza ossea dell’osso navicolare., Pertanto, chiedere al paziente di estendere il primo dito del piede può aiutare a elevare questo punto di riferimento e può rendere l’impulso più facile da identificare, sebbene possa essere assente a causa di una variazione anatomica nel 10% della popolazione generale. Infine, l’impulso popliteo è presente nella fossa poplitea leggermente laterale della linea mediana.

Oltre alla palpazione manuale, esistono tecnologie mediche in grado di rilevare l’impulso e studiare obiettivamente la forma d’onda., Alcune delle tecnologie più comunemente utilizzate con questa capacità includono l’ecografia Doppler e l’arteriografia, mentre altre tecnologie per il monitoraggio della vascolarizzazione periferica stanno emergendo. L’arteriografia e l’ecografia sono due metodi in grado di fornire una forma d’onda discreta. L’ecografia doppler non è invasiva, quindi è spesso un’opzione se il medico non può palpare manualmente un impulso.