Cause del dolore toracico cronico

La principale considerazione diagnostica nei pazienti con dolore toracico cronico è la malattia coronarica. La presentazione clinica più comune della malattia coronarica è l’angina pectoris ricorrente. Una caratteristica diagnostica utile della malattia coronarica è che il dolore di solito migliora con farmaci specifici. Il sollievo del dolore anginoso entro 3 minuti dall’assunzione di nitroglicerina sublinguale è una forte prova che la malattia coronarica ha causato il dolore.,

La diminuzione della frequenza degli attacchi dopo aver iniziato un beta-bloccante, un calcio-antagonista o una preparazione di nitrati a lunga durata d’azione suggerisce che la causa sia la malattia coronarica.

La malattia esofagea è una causa comune di dolore toracico ricorrente. L’esofagite, di solito secondaria al reflusso acido dallo stomaco, causa frequentemente dolore esofageo. L’acido provoca danni chimici e infiammazione della mucosa, con conseguente dolore che spesso ha una qualità bruciante., Indizi per la presenza di esofagite da reflusso includono una storia di malattia acido-peptica e sintomi di reflusso, come rigurgito o sapore acido in bocca. Il dolore toracico causato da reflusso esofageo tende a verificarsi dopo i pasti e può essere correlato alla posizione del corpo. Gli episodi di dolore possono essere indotti chinandosi in vita. Si verificano spesso di notte, perché la postura sdraiata aumenta il reflusso di acido nell’esofago. Il sollievo del dolore da antiacidi, lidocaina topica o da manovre specifiche per ridurre il reflusso suggerisce questa diagnosi.,

Anche i disturbi motori esofagei causano comunemente dolore toracico. Mentre l’esofagite da reflusso provoca dolore per irritazione della mucosa esofagea, i disturbi motori causano dolore per contrazione e spasmo della parete muscolare dell’esofago. Lo spasmo esofageo si verifica spesso come manifestazione secondaria di esofagite da reflusso. Poiché l’irritazione e l’infiammazione della mucosa diventano più gravi, la stimolazione dei nervi locali porta allo spasmo muscolare. Tali pazienti riferiranno un modello di dolore simile a quello visto in esofagite da reflusso, che si verificano dopo i pasti e aggravato dalla posizione del corpo., I pazienti possono segnalare diverse qualità del dolore. Con episodi di semplice irritazione della mucosa, il dolore può essere segnalato come” bruciore di stomaco”, mentre il dolore è segnalato come avente una qualità più grave e pesante durante gli episodi di spasmo muscolare. I disturbi motori esofagei possono essere indipendenti dalla malattia da reflusso acido, come nei pazienti con acalasia o spasmo esofageo diffuso. Questi pazienti mostrano un modello diverso di episodi che si verifica nei pazienti con reflusso acido. Il dolore di solito non è correlato alla posizione del corpo e può verificarsi mentre si mangia invece che dopo i pasti., La disfagia è spesso un sintomo importante nei pazienti con disturbi motori primari.

I disturbi motori esofagei possono essere alleviati da nitrati e calcio-antagonisti, attraverso il rilassamento della parete muscolare liscia dell’esofago. Poiché questi agenti alleviano anche il dolore toracico causato dalla malattia coronarica, il clinico può avere difficoltà a utilizzare la risposta del farmaco come indizio della causa del dolore toracico non diagnosticato. Il clinico deve interpretare attentamente i risultati di uno studio terapeutico, in particolare la rapidità di risposta., Il sollievo del dolore entro 3 minuti da una dose sublinguale di nitroglicerina è più coerente con la malattia coronarica rispetto ai disturbi motori esofagei. Se il sollievo si verifica solo dopo 10-15 minuti, la malattia esofagea è più probabile. Nitrati e calcio-antagonisti possono rilassare lo sfintere esofogeo inferiore e aggravare il reflusso esofageo, aumentando così i sintomi di esofagite da reflusso.

L’ischemia miocardica a volte si verifica in assenza di ostruzioni fisse delle arterie coronarie, con conseguente dolore toracico ricorrente., La malattia ostruttiva dei piccoli vasi intramurali può causare ischemia. Sebbene tali lesioni si verifichino più frequentemente nei diabetici, la malattia dei piccoli vasi è una causa rara di dolore toracico. Dovrebbe essere considerato solo dopo che le eziologie più probabili sono state escluse. La stenosi aortica valvolare, la cardiomiopatia ipertrofica e la tireotossicosi possono anche causare ischemia miocardica. La qualità e il modello di dolore in queste condizioni di solito è simile a quella della malattia coronarica., Queste entità sono quasi sempre accompagnate da risultati di esame fisico tipici della malattia di base, e quindi la loro individuazione di solito non è difficile.

Il vasospasmo coronarico può causare ischemia miocardica in assenza di malattia coronarica ostruttiva. Il dolore di solito ha una qualità simile al dolore della malattia coronarica ostruttiva, ma tende a verificarsi in un modello imprevedibile. Il dolore in genere non è indotto dallo sforzo e può risvegliare il paziente dal sonno. Alcuni pazienti riportano lo stress emotivo come innesco., Il dolore risponde frequentemente alla nitroglicerina sublinguale e la frequenza degli episodi diminuisce dopo la terapia con bloccanti dei canali del calcio o nitrati a lunga durata d’azione. Circa il 90% dei pazienti con vasospasmo coronarico ha alterazioni dell’ECG durante gli episodi di dolore. Pertanto, l’assenza di cambiamenti elettrocardiografici durante il dolore rende improbabile il vasospasmo coronarico.

Prolasso della valvola mitrale (MVP) è un’eziologia controversa del dolore toracico cronico. Studi clinici ed ecocardiografici hanno dimostrato che l’MVP è un risultato comune negli adulti altrimenti sani., Gli studi sulla popolazione hanno trovato che l’incidenza del dolore toracico non è più alta negli individui con prolasso della valvola mitrale rispetto a quelli senza il disturbo. Tuttavia, ci sono state numerose segnalazioni cliniche di pazienti in cui il prolasso della valvola mitrale era l’unica eziologia identificabile del dolore toracico ricorrente. I pazienti in questi studi hanno dolore con varie qualità e modelli, e non esiste una sindrome da dolore toracico “tipico” di MVP., Dovrebbe essere considerato come causa di dolore toracico ricorrente solo dopo che sono state escluse cause più probabili, poiché non esiste un trattamento specifico per il disturbo. Il valore principale della diagnosi di prolasso della valvola mitrale è quello di identificare quei pazienti a rischio di endocardite e aritmie. Studi prospettici hanno dimostrato che i pazienti che sviluppano gravi complicanze hanno un soffio sistolico tardivo o un elettrocardiogramma anormale in combinazione con il clic midsistolico., Pertanto, non è necessario ottenere l’ecocardiografia per escludere il prolasso della valvola mitrale a meno che un paziente non abbia risultati all’esame fisico e/o elettrocardiogramma che suggeriscono un rischio di complicanze.

La parete toracica può causare dolore toracico ricorrente, ma la diagnosi clinica delle sindromi della parete toracica non è stata descritta bene. La qualità e la posizione del dolore della parete toracica variano notevolmente; i fattori precipitanti sono utili per la diagnosi. Il dolore della parete toracica è spesso pleuritico e tende ad essere aggravato spostando le braccia o il busto., Nella maggior parte dei pazienti il dolore può essere riprodotto mediante palpazione o manipolazione della parete toracica.