Cisti ovariche

Definizione

Le cisti ovariche, note anche come masse ovariche o masse annessiali, si trovano spesso incidentalmente nelle donne asintomatiche. Le cisti ovariche possono essere fisiologiche (che hanno a che fare con l’ovulazione) o neoplastiche e possono essere benigne, borderline (basso potenziale maligno) o maligne. Cisti ovariche si trovano a volte nel corso della valutazione delle donne per il dolore pelvico anche se le cisti possono o non possono essere la causa del dolore.,

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Epidemiologia

Le stime della prevalenza delle cisti ovariche variano ampiamente, con la maggior parte degli autori che riportano tra l ‘ 8% e il 18% delle donne in premenopausa e in postmenopausa con cisti ovariche. La maggior parte delle cisti post-menopausa persistono per anni.1

Negli Stati Uniti, circa il 5% – 10% delle donne subiscono l’esplorazione chirurgica per le cisti ovariche nella loro vita sebbene soltanto 13% – 21% di queste cisti siano maligne.2 La valutazione presurgica delle cisti ovariche è fondamentale per prevenire interventi chirurgici non necessari pur rilevando potenziali neoplasie.,

Per la stragrande maggioranza delle donne, le cisti ovariche non sono lesioni precancerose e non aumentano il rischio di sviluppare il cancro ovarico più tardi nella vita. La rimozione di cisti benigne non diminuisce la mortalità futura dal cancro ovarico.1,3-5

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Fisiopatologia

Di seguito è riportata una breve descrizione della fisiopatologia di vari tipi di cisti ovariche fisiologiche e neoplastiche e delle potenziali complicanze che possono insorgere.

Cisti fisiologiche/funzionali

Durante l’ovulazione normale, un follicolo matura e poi si rompe, rilasciando un ovocita., Dopo l’ovulazione, il corpo luteo si forma e successivamente si evolve. Quando il follicolo non riesce a rompersi e continua a crescere, si verifica una cisti follicolare. Quando il corpo luteo non riesce a evolversi e continua a crescere, si verifica una cisti del corpo luteo. Entrambi i tipi di cisti sono considerati fisiologici o funzionali e non hanno alcun potenziale maligno. Entrambi i tipi di cisti possono diventare una cisti emorragica (vedi sotto).

Cisti emorragiche

Lo strato granuloso dell’ovaio rimane avascolare fino al momento dell’ovulazione., Dopo l’ovulazione, lo strato di granulosa diventa rapidamente vascolarizzato da vasi a parete sottile, che si rompono facilmente, dando origine a una cisti emorragica.6

Dermoidi (Teratomi cistici maturi)

Le cisti dermoidi contengono tessuto maturo di origine ectodermica (ad esempio, pelle, capelli), mesodermica (ad esempio, muscolo, urinario) ed endodermica (ad esempio, gastrointestinale, polmonare).7 Cisti dermoide sono quasi sempre benigne, ma hanno il potenziale di rottura, fuoriuscita di sebo, o torse.

Endometrioma

L’endometrioma è un tipo di cisti che viene riempito con sangue mestruale e tessuto endometriale., Le cisti endometrioma si presentano tramite mestruazioni retrograde dall’utero o sanguinamento da un impianto endometriotico stesso.

Malignità ovarica

Gli studi suggeriscono che alcuni carcinomi sierosi apparentemente ovarici hanno effettivamente origine nelle tube di Falloppio e quindi si diffondono nell’ovaio. Queste lesioni tubal inoltre sono state trovate per spargersi al peritoneo, piombo ad un carcinoma peritoneale apparente. Le cellule germinali e i tumori stromali derivano dall’ovaio stesso.,

Complicazioni

• Torsione ovarica: tutte le cisti ovariche hanno il potenziale di torcere sui loro assi o” torcere”, occludendo la fornitura vascolare. Le cisti più grandi (oltre 6 cm) hanno maggiori probabilità di torcere. La torsione ovarica è un’emergenza chirurgica in quanto l’ovaio deve essere prontamente svitato per ripristinare la perfusione e preservare il tessuto ovarico. L’ecografia con Doppler può identificare la mancanza di flusso sanguigno all’ovaio.
• Rottura della cisti: tutti i tipi di cisti possono potenzialmente rompersi, versando liquido nel bacino, che è spesso doloroso., Se il contenuto proviene da un dermoide o ascesso, può essere indicato un lavaggio chirurgico.
• Emorragia: nel caso delle cisti emorragiche, la gestione dell’emorragia dipende dalla stabilità emodinamica del paziente, ma è più spesso gestita in modo atteso.

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Segni e sintomi

La maggior parte delle donne con cisti ovariche benigne o maligne sono asintomatiche e le cisti si trovano incidentalmente. Tra le donne con sintomi, la pressione pelvica o addominale inferiore o il dolore sono i sintomi più comuni., Il dolore acuto correlato alle cisti ovariche può verificarsi con torsione ovarica, emorragia nella cisti, rottura della cisti con o senza emorragia intra-addominale, gravidanza ectopica e malattia infiammatoria pelvica con ascesso tubo-ovarico.8 Sono stati riportati anche sintomi vaghi come urgenza o frequenza urinaria, distensione addominale o gonfiore e difficoltà a mangiare o sazietà precoce.9 Il valore predittivo positivo di questa costellazione di sintomi è solo dell ‘ 1% circa; tuttavia, l’utilità aumenta se i sintomi sono sorti di recente (nell’ultimo anno) e si verificano più di 12 giorni al mese.,l diagnosi di cisti ovariche benigne include:

• Semplice cisti
• Emorragica corpo luteo cisti
• Dermoids (teratomi cistici maturi)
• Endometriomas
• Fibromi Peduncolati
• Hydrosalpinges
• Paratubal e paraovarian cisti
• Peritoneale inclusione cisti (noto anche come pseudocysts)
• Pelvico reni
• Appendicolare o ascesso diverticolare
• gravidanza Ectopica

La diagnosi di una cisti ovarica è più spesso realizzati sulla base di imaging, piuttosto che da un esame fisico, test di laboratorio, o procedure diagnostiche.,

Ultrasuoni

L’ecografia è considerata il gold standard per la valutazione delle cisti ovariche. L’ecografia transvaginale è preferita, poiché la vicinanza della sonda all’ovaio può portare a immagini superiori. Se l’ecografia transvaginale non è disponibile o non è tollerata dal paziente, l’ecografia transaddominale attraverso una vescica piena o l’ecografia transperineale nelle donne verginali o atrofiche può ancora fornire informazioni utili, anche se limitate., In alcuni casi, gli ultrasuoni possono diagnosticare specificamente il tipo di cisti ovarica, specialmente se sono presenti determinati risultati caratteristici (Riquadro 1). Le figure 1-5 illustrano e descrivono i risultati caratteristici osservati con cisti semplici, cisti emorragiche del corpo luteo, cisti dermoidi, endometriomi e cisti maligne.,le cisti

Maligni cisti Rotonda o ovale
Nessun componente solido
Anecoica
Lisce, pareti sottili
Nessun flusso interno
Non settazione
Posteriore acustico miglioramento Non iperecogena di zone a tinta unita (soprattutto se il flusso di sangue)
Spessore septations ( >2 – 3 mm di larghezza, soprattutto se il sangue)
Escrescenze interno/esterno di aspetto cistico zona
Ascite
Altri pelvica/omentale masse

Identificare alcune cisti caratteristiche è particolarmente importante nel differenziare benigna da maligna processi., Le dieci “Semplici regole” sono cinque caratteristiche ecografiche indicative di cisti benigne (B-caratteristiche) e cinque caratteristiche ecografiche indicative di cisti maligne (M-caratteristiche) in base alla presenza di morfologia tumorale, grado di vascolarizzazione e ascite (Tabella 1).,>B3acoustic shadowsb
B4smooth multiloculari tumore, più grande di diametro <100 mm
B5no flusso di sangue; colore del punteggio 1

M1irregular tumore solido
M2ascitesa
M3at almeno 4 strutture papillari
M4irregular multiloculari-tumore solido, più grande di diametro ≥100 mmb
M5very forte flusso; colore punteggio di 4 Se solo B caratteristiche sono presenti → tumore benigno
Se solo M caratteristiche sono presenti → tumore maligno
Se B e M o a né B né M caratteristiche presenti → inconcludenti

una funzione predittiva.,

b Caratteristica meno predittiva.

Dati da Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al. Predire il rischio di malignità nelle masse annessiali in base alle semplici regole del gruppo internazionale di analisi del tumore ovarico. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 424-437.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) è uno strumento prezioso quando l’ecografia è inconcludente o limitata. I vantaggi della risonanza magnetica sono che è molto accurata e fornisce ulteriori informazioni sulla composizione dei tumori dei tessuti molli.,8 D’altra parte, la risonanza magnetica è più costosa, di solito è meno disponibile ed è più scomoda per il paziente rispetto agli ultrasuoni. La risonanza magnetica per la valutazione delle cisti ovariche viene solitamente ordinata con contrasto, a meno che non sia controindicata.8 In uno studio sulla risonanza magnetica come imaging di seconda linea per cisti indeterminate, la risonanza magnetica potenziata dal contrasto ha contribuito a un maggiore cambiamento nella probabilità di cancro ovarico rispetto alla tomografia computerizzata (CT), all’ecografia Doppler o alla risonanza magnetica senza contrasto.,12 Ciò può comportare una riduzione degli interventi chirurgici non necessari e un aumento dei rinvii adeguati nei casi di sospetta malignità.

Tomografia computerizzata

La tomografia computerizzata (CT) di solito non viene utilizzata nella valutazione delle cisti ovariche. La TC offre una scarsa discriminazione dei tessuti molli ed espone il paziente a più radiazioni rispetto agli ultrasuoni o alla risonanza magnetica. L’utilità della TC è principalmente nella stadiazione preoperatoria di un sospetto cancro ovarico.13 Le cisti scoperte tramite TAC devono essere ulteriormente valutate utilizzando l’ecografia.,

Procedure diagnostiche

Non è quasi mai appropriato aspirare una cisti ovarica a scopo diagnostico. I risultati falsi negativi sono comuni e la perdita del contenuto della cisti nella cavità peritoneale aumenta potenzialmente lo stadio di qualsiasi cancro trovato, diminuendo la sopravvivenza del paziente.

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Gestione

Una gestione appropriata dei pazienti con cisti ovarica dipende dalla presenza di sintomi, dalla probabilità di torsione o rottura e dal livello di preoccupazione per la neoplasia.,

Cisti sintomatiche

La diagnosi differenziale per il dolore nelle donne con cisti ovariche comprende ascesso tubo-ovarico, rottura ectopica, rottura cisti emorragica e torsione ovarica.8

Se il paziente con dolore è a basso rischio di un’emergenza chirurgica, i farmaci antidolorifici e la gestione ambulatoriale sono appropriati. Se il dolore persiste, consultare il paziente da un ginecologo. Per un paziente che appare tossico o è in stato di shock, è necessaria una consultazione chirurgica immediata con un ginecologo.,

Per i pazienti con cisti sintomatiche che riguardano il cancro, consultare direttamente un oncologo ginecologico.

Cisti semplici

La gestione dei pazienti con cisti semplici deve seguire l’algoritmo mostrato in Figura 6.

Cisti con un’alta probabilità di malignità

Le donne con cisti ovariche con un’alta probabilità di malignità devono essere indirizzate direttamente a un oncologo ginecologico., Esiste un’alta probabilità di malignità se si riscontrano caratteristiche maligne negli ultrasuoni, in donne con anamnesi personale o un parente di primo grado con anamnesi di cancro ovarico o mammario, o se l’antigene del cancro 125 (CA 125) è >35 (donne in postmenopausa) o CA 125 >200 (donne in premenopausa) (Figura 7). Il rinvio diretto e il trattamento da parte degli oncologi ginecologici hanno dimostrato di migliorare i tassi di sopravvivenza nelle donne con cancro ovarico.,14-16

Cisti con una probabilità indeterminata di malignità

Per le donne con cisti con una probabilità intermedia di malignità, è richiesto un ulteriore workup. Il test più conveniente è una seconda ecografia e una seconda opinione in un centro terziario. Ottenere il livello CA 125 può essere utile in questo caso (Figura 7).

Cisti con una probabilità non chiara di malignità ma probabilmente benigna

Per le donne con cisti con una probabilità non chiara di malignità ma molto probabilmente benigna, ripetere l’ecografia in 6-12 settimane è giustificata.,8 Non ci sono linee guida ufficiali su quando interrompere l’imaging seriale, ma è stato suggerito uno o due ultrasuoni per confermare le dimensioni e la stabilità morfologica.17 Naturalmente, una volta che una lesione si è risolta, non c’è bisogno di ulteriori immagini.

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Prevenzione e screening

Prevenzione

I contraccettivi orali possono impedire la formazione di nuove cisti funzionali.18-19 Contraccettivi orali, tuttavia, non accelerare la risoluzione delle cisti preesistenti., Alcuni praticanti, tuttavia, prescriveranno contraccettivi orali nel tentativo di evitare che nuove cisti confondano l’immagine. I contraccettivi orali sono anche protettivi contro il cancro ovarico.20

L’ooforectomia bilaterale protegge contro il cancro ovarico e al seno, ma è associata ad un aumento del tasso di mortalità per tutte le cause.21 La ricerca attuale suggerisce che la rimozione delle tube di Falloppio è protettiva contro il cancro ovarico.22

Lo screening

Lo screening delle donne con un rischio medio di cancro ovarico non è raccomandato.,3,23 L’incidenza del cancro ovarico è troppo bassa, l’ecografia e il test CA 125 sono troppo aspecifici e la biologia del cancro ovarico non si presta allo screening. In un recente ampio studio (N = 78.216), lo screening annuale con CA 125 e ultrasuoni non ha ridotto il tasso di mortalità da cancro ovarico e la valutazione chirurgica di schermi falsi positivi è stata associata a complicanze.5

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Popolazioni speciali

Gravidanza

Le cisti ovariche in gravidanza sono generalmente benigne., I teratomi cistici benigni (chiamati anche cisti dermoidi) sono il tumore ovarico più comune durante la gravidanza, rappresentando un terzo di tutti i tumori ovarici benigni in gravidanza. La seconda cisti ovarica benigna più comune è un cistoadenoma. Nella cura delle donne in gravidanza con cisti ovariche, si consiglia un approccio multidisciplinare e il rinvio a un perinatologo e oncologo ginecologico.

Neonati e bambini in età prepuberale

Le cisti ovariche nel neonato sono estremamente rare. Si stima che il 5% di tutte le masse addominali nel primo mese di vita siano cisti ovariche., Sebbene non esistano linee guida precise per il monitoraggio e la gestione delle cisti ovariche neonatali, è generalmente accettato che le cisti > 2 cm siano considerate patologiche. La maggior parte delle cisti ovariche neonatali sono benigne e autolimitanti. La malignità ovarica diventa più comune nella seconda decade di vita che nel periodo neonatale. In un piccolo studio, circa il 33% delle masse annessiali era maligno nei bambini >8 anni mentre il 2,9% delle masse annessiali era maligno nei bambini <8 anni.,24

Le donne con una storia di cancro al seno

Le donne con diagnosi di cisti ovariche con una storia personale o familiare di cancro al seno o alle ovaie in un parente di primo grado devono essere indirizzate direttamente a un oncologo ginecologico.

Sindrome dell’ovaio policistico

La scoperta di cisti multiple di piccole dimensioni (< 1 cm) in entrambe le ovaie (aspetto”stringa di perle”) all’ecografia è indicativa della sindrome dell’ovaio policistico, una condizione non correlata ad altre condizioni di cisti ovariche., Le cisti apparenti” stringa di perle ” sono un componente di una sindrome multi-sistema, che di solito include anche l’ovulazione irregolare e gli aspetti della sindrome metabolica.

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Sommario

• Le cisti ovariche sono comuni. La maggior parte sono variazioni della normale funzione ovulatoria. Indipendentemente dall’età, la probabilità di malignità è significativamente inferiore alla probabilità di una lesione benigna.,
• I pazienti con cisti ovariche con caratteristiche benigne (rotonde o ovali, anecoiche, lisce, pareti sottili, nessun componente solido, nessun flusso interno, nessuna o singola settazione sottile, miglioramento acustico posteriore) possono essere seguiti dal fornitore di cure primarie secondo l’algoritmo di Figura 6, fino a quando non sia stata accertata la risoluzione o la stabilità della cisti.
• Le donne con cisti ovariche sintomatiche, quelle con cisti di diametro superiore a 6 cm, o quelle con una diagnosi incerta, ma probabilmente benigna, possono essere gestite da un ginecologo generale.,
• I pazienti con cisti con caratteristiche francamente maligne (struttura complessa con spessore>septazioni, noduli o escrescenze di 3 mm, specialmente se multipli o con flusso sanguigno interno, aree solide o ascite) devono essere indirizzati direttamente ad un oncologo ginecologico. Il riferimento dovrebbe anche essere fatto all’oncologia ginecologica se il paziente ha un valore elevato di CA 125, una storia personale o familiare di cancro al seno o ovarico in un parente di primo grado o evidenza di metastasi.,

Ringraziamenti

Grazie mille a Mina Tirabassi, RDMS, per le immagini ecografiche.