CHICAGO-Tra le molte decisioni difficili dermatologi devono fare, alcuni dei più impegnativi coinvolgere la cura per i pazienti con lesioni melanocitiche atipiche. Una sessione alla riunione estiva dell’American Academy of Dermatology ha fornito alcune indicazioni per la sorveglianza di questi pazienti.

Dr. Caroline C. Kim

Caroline C., Kim, MD, dirige la clinica delle lesioni pigmentate al Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, e ha condiviso la base di prove per il suo schema di gestione, insieme ad alcune perle cliniche. Nessun dermatologo vuole mai perdere un melanoma, ha riconosciuto. “Vogliamo evitare questi scenari ma non far sentire le persone come il formaggio svizzero” da più biopsie, ha detto durante la sua presentazione.,

Un concetto chiave che può aiutare i medici a trovare l’equilibrio, ha detto, è che sebbene la presenza di nevi atipici o displastici aumenti il rischio di melanoma in un dato paziente, il tasso effettivo di trasformazione dei nevi displastici in melanomi non è noto. Infatti, ha detto, tra il 50% e il 75% dei melanomi possono insorgere de novo.

Dal punto di vista dermatopatologico, i nevi esistono lungo un continuum di displasia da lieve a moderata a grave e alcune lesioni sono melanomi., Ma i nevi lievemente displastici non sono destinati a continuare una trasformazione a quelli displastici sempre più gravi, o ai melanomi.

Portare queste idee alla discussione del paziente significa che si dovrebbe evitare di chiamare mai un nevo displastico “precanceroso”, ha detto il dottor Kim; non solo è impreciso, ma è inutilmente ansioso, ha detto.

In questo quadro, l’esame iniziale può iniziare con una ricerca di modelli di firma – e brutti anatroccoli. Ogni paziente avrà un modello, o diversi modelli, che caratterizzano i loro nevi., Anche se i segni possono essere “atipici”, avranno una certa consistenza; se il nevo ha diversi vicini che sembrano proprio come esso, è molto meno probabile che sia il melanoma. ” Se sono partner corrispondenti, è più probabile che sia il tuo tipico modello di nevo”, ha detto il dottor Kim, anche assistente professore di dermatologia presso la Harvard Medical School di Boston.

Al contrario, alcune lesioni si distinguono dagli altri nevi atipici del paziente. Possono essere più grandi, più scuri, più elevati, ma a volte, “Anche dalla porta, si distinguono”, ha detto il dottor Kim., E questi concetti duali di modelli di firma e brutti anatroccoli sono utili per parlare con i pazienti, ha detto. “È così facile per i pazienti afferrare – lo capiscono completamente.”

” Usa la dermoscopia ” quando arrivi all’esame dettagliato della pelle, ha detto. “I dati hanno dimostrato che, come medici, siamo abbastanza bravi a raccogliere i melanomi … Ma con la dermoscopia, il nostro tasso di rilevamento sale al 70% -95%”, ha detto il dottor Kim., L’avvertenza è che la dermoscopia senza una formazione adeguata è uno strumento pericoloso: diversi studi hanno dimostrato che i tassi di rilevamento del melanoma scendono rispetto all’occhio nudo quando la dermoscopia viene eseguita da utenti inesperti, ha detto. “La formazione è importante.”

Un ulteriore strumento per aiutare ad allenare l’occhio e la mente a riconoscere modelli benigni e maligni quando si esegue la dermoscopia di nevi atipici è un documento ormai classico che mappa questi modelli, ha detto (Dermatol Surg. 2007;33:1388-91).

“Attenzione al de novo e al cambiamento delle lesioni”, ha detto il dottor Kim., “Un’immagine vale davvero più di mille parole” per il monitoraggio di questi, ha detto.

La fotografia digitale total body, se disponibile, è il modo migliore per tenere traccia dei cambiamenti sottili e per individuare nuove lesioni man mano che emergono, ha affermato il dott. Negli studi testa a testa con dermoscopia e esame visivo da solo, la fotografia digitale può ridurre il numero di lesioni asportate, rilevare il melanoma precoce e ridurre l’ansia del paziente. Uno studio ha trovato una riduzione di 3,8 volte nel tasso medio di biopsie nevo quando è stata utilizzata la fotografia digitale totale del corpo ,ha detto (J Am Acad Dermatol. 2016 Mar. doi: 10.1016 / j.jaad.2016.02.1152).,

Una perla di cura del paziente che la dottoressa Kim ha condiviso è che chiederà ai pazienti i loro smartphone e farà una fotografia delle spalle dei pazienti con quei telefoni. Ciò consente loro di avere un’immagine di riferimento utile per monitorare la propria pelle negli intervalli tra le visite. Ma assicurati, ha detto, che i pazienti sappiano che ” tutto il cambiamento non è un brutto cambiamento-puoi ottenere nuovi nevi attraverso i tuoi 50 anni.

“Considera di condividere le cure con una clinica locale per lesioni pigmentate” se la fotografia digitale non è disponibile sul tuo sito, ha detto il dottor Kim., Lo fa per molti dei suoi pazienti, alternando le visite con il dermatologo primario.

Quando si deve eseguire una biopsia?

“Non è necessario fare una biopsia di un nevo atipico per chiamarlo atipico. Si biopsia lesioni se siete sospettosi per chiamarlo melanoma, ” Dr. Kim ha detto. La rimozione può anche essere considerata se, ad esempio, un paziente vive da solo e i nevi di preoccupazione sono sulla schiena, quindi il monitoraggio a casa è una sfida, ha detto.,

Una volta che hai deciso di biopsia, una biopsia escisionale stretta con saucerizzazione e margini da 1 a 3 mm è preferita quando c’è un alto sospetto per il melanoma, ha detto il dottor Kim, citando uno studio che ha scoperto che i margini di 2 mm utilizzando questo metodo hanno prodotto un tasso di 87% di margini di campioni patologici chiari 2017 Dicembre; 77: 1096-9). C’è un certo margine di manovra nelle linee guida, ma “la tecnica preferita è una biopsia escissionale stretta quando sei preoccupato”, ha detto.,

Ci possono essere momenti in cui una biopsia parziale o incisionale è una scelta razionale, come quando le lesioni sono molto grandi, localizzate sul viso o sulle aree acrali, o quando il sospetto per il melanoma è basso. ” Se fai biopsie parziali, devi davvero essere consapevole dei limiti ” della tecnica poiché potrebbe mancare il nidus del melanoma all’interno di una lesione altrimenti blanda, ha sottolineato il dottor Kim.

E non dimenticare di pianificare la tua chiusura con il futuro follow-up in mente: Dr., Kim ha raccontato di aver visto un paziente per il melanoma che aveva fatto eseguire la grande biopsia escissionale altrove; il sito del paziente era chiuso con un lembo di avanzamento, che rendeva impossibile la biopsia del nodo sentinella.

Quando i risultati tornano, allora cosa?

Gli studi hanno scoperto che i nevi atipici sono caratterizzati in modo diverso in siti diversi e che le strategie di gestione variano geograficamente, ha detto il dott., “C’è bisogno di dati su larga scala per indagare ulteriormente il ruolo dell’osservazione rispetto alla ri-escissione dei nevi displastici”, e uno studio multicentrico è in corso per fare proprio questo, ha detto, sotto gli auspici della Sottocommissione delle lesioni pigmentate del gruppo di lavoro sulla prevenzione del melanoma (ECOG/SWOG).

Lo stesso sottocomitato ha rilasciato una dichiarazione di consenso per trattare i margini di biopsia escisionale istologicamente positivi. Per le lesioni leggermente displastiche senza pigmento residuo clinicamente osservabile, l’osservazione è preferita., Le lesioni gravemente displastiche con margini non pigmentati dovrebbero essere ri-asportate, afferma la dichiarazione (JAMA Dermatol. 2015;151:212-18).

Per le lesioni intermedie, il gruppo ha raccomandato che un’opzione ragionevole è quella di osservare un sito di nevo moderatamente displastico che è stato biopsiato excisionally con una scoperta di margini positivi, pur riconoscendo che sono necessari più dati.

Tutti i siti di biopsia devono essere seguiti per la ricrescita, anche se la ricorrenza del pigmento da solo non significa necessariamente un’altra escissione nel futuro del paziente, ha detto il dottor Kim.

Non ha segnalato conflitti di interesse.,