Controllo del diabete nella malattia della tiroide

Casi di studio

Presentazione del caso 1

MJ è una donna di 70 anni con diabete di tipo 2. Viene valutata in una clinica endocrina ambulatoriale. Recentemente le è stato diagnosticato il diabete e non ha completato un programma completo di educazione al diabete. I suoi livelli di glucosio nel sangue a digiuno sono 110-115 mg / dl e non controlla le letture del glucosio postmealblood di 2 ore. Non ha complicazioni macrovascolari o microvascolari note.,

Viene in clinica con lamentele di stanchezza e aumento di peso. Sta assumendo glimiperide, compressa da 4 mg due volte al giorno. È interessante notare che i primi segni e sintomi presentati e i risultati di screening di routine sono coerenti con la sindrome metabolica o il diabete. A meno che il clinicianscreened per la malattia della tiroide, le anomalie potrebbero essere attribuite alcorso usuale del diabete di tipo 2.

L’esame fisico di MJ è normale tranne che ha un gozzo 45-G. I risultati di laboratorio sono:

M. J., ha dislipidemia e una media glicemica elevata, come evidenziato dall’elevazione di herA1C. Ha un gozzo, elevazione TSH con un normale T4, e shetested positivo per gli anticorpi anti-TPO, indicando subclinicalhypothyroidism.

Gli obiettivi del trattamento includono l’inizio della terapia con levotiroxina, il completamento dell’educazione al diabete e il miglioramento del controllo glicemico. I livelli lipidici diminuiranno con la terapia con levotiroxina. Tuttavia, poiché il diabete è un equivalente di rischio per le malattie cardiovascolari (CVD), è indicato anche un agente che abbassa il colesterolo come una statina., La statina può essere avviata primadeterminare l’effetto della sostituzione dell’ormone tiroideo sui suoi livelli lipidiciperché lo scopo della statina è la prevenzione cardiovascolare.

Discussione

Lo studio di Rotterdam (n = 1.149) ha mostrato che l’ipotiroidismo subclinico può essere un fattore di rischio per la VD.12 Partecipanti erano di sesso femminile e> 55 anni. L’ipotiroidismo subclinico è stato definitocome TSH > 4,0 mU/L con un normale livello di T4 libero., Ipotiroidismo subclinicoera un forte fattore di rischio per l’aterosclerosi e l’infarto miocardico (MI) nelle donne anziane.12l’ipotiroidismo subclinico è risultato essere un rischio maggiore per le donne in postmenopausa rispetto all’iperlipidemia, al diabete, al fumo precedente o all’ipertensione. Ulteriori studi hanno esaminato i benefici del trattamentoipotiroidismo subclinico, ei risultati hanno mostrato che il trattamento per abbassare tshrisultato in bassi livelli di colesterolo totale e LDL.,13alternativamente, i dati a lungo termine della coorte Whickham pubblicati nel 1996 non hanno rilevato un tasso più elevato di morte per CVD in soggetti con ipotiroidismo subclinico rispetto ai soggetti eutiroidei, contribuendo alla controversia che circonda il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico.14

Il National Health and Nutrition Examination Survey ha valutato uomini, donne e bambini dal 1988 al 1994 e misurato TSH e antibodylevels antitiroidei per valutare lo stato del funzionamento della tiroide,utilizzando populationdata.,15 Lo studio ha scoperto che la prevalenza di anticorpi antitiroidei aumenta con l’età, è più alta per i soggetti di sesso femminile ed è più alta nei bianchi e negli americani messicani rispetto agli afroamericani.15gli anticorpi anti-TPO possono essere positivi prima che si verifichi una malattia clinica e quindi possono essere un indicatore della malattia tiroidea precoce. Anche se ancoracontroverso, il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico è indicato nei pazienti anziani, con colesterolo elevato, con TSH > 10 mU/l e con altri sintomi diipotiroidismo.,16

L’obiettivo della terapia sostitutiva della tiroide è quello di rendere il paziente eutiroidosenza sovra – o underreplacement, con un obiettivo TSH tra 0,3 e 3,0 UI / mlil cancro alla tiroide non è presente.17Levothyroxine è una droga terapeutica stretta di indice, che significa che c’è”un tossico stretto al rapporto theurapeutic con clinicalconsequences significativo di trattamento eccessivo o inadeguato” che potrebbe impactbone, gravidanza, orheart.18 All’interno di thepast parecchi anni, parecchi prodotti generici della levothyroxine sono venuto al mercato e gli Stati Uniti., Food and Drug Administration (FDA) li ha ritenuti essere equivalenti ad alcuni preparati di marca. Le organizzazioni principali della tiroide (AACE, TES e l’ATA), hanno espresso preoccupazione circa la metodologia il FDAused per determinare bioequivalenza e ha raccomandato che levothyroxine non besubstituted per otherpreparations.,19

La dichiarazione di posizione congiunta delle organizzazioni raccomanda che i pazienti siano mantenuti sulla stessa marca di levotiroxina che hanno assunto e,nel caso in cui siano passati a un’altra marca o prodotto generico, misurare aserum TSH in 6 settimane e apportare modifiche come indicato. I pazienti devono beeducated circa usando la stessa marca di farmaco durante trattamento e, whenpicking su farmaci alla farmacia, essere detto per indicare che il farmaco di ofthyroid di marca non deve esser cambiato senza prima controllare con theirprovider.,

La dose iniziale della terapia con levotiroxina è determinata dalla causa sottostante della malattia, dalla gravità della disfunzione e dalla salute e dall’età della persona da trattare. Questo è altamente individualizzato; tuttavia, l’adagio in theelderly o quelli con CVD sottostante è quello di iniziare basso (in genere 25 µg ogni giorno) e andare lento con drugtitration.2

È probabile che la donna in questo caso studio veda un miglioramento dei suoi sintomi entro 6-8 settimane dall’inizio della terapia con levotiroxina., È importantthat lei monitorare attentamente i suoi livelli di glucosio nel sangue perché una migliore funzione tiroidea può aumentare il suo glucosio, portando a più iperglicemia. Potrebbe aver bisognointervento aggiuntivo di farmaci per il diabete.

Presentazione del caso 2

L. M. è un uomo di 38 anni con diabete di tipo 1 che utilizza una pompa per insulina. Ilpresenta con tachicardia, mancanza di respiro,diminuzione della tolleranza all’esercizio, affaticamento, debolezza muscolare, visione doppia, vesciche sulla parte inferiore delle gambe,perdita di peso, iperglicemia, sbalzi d’umore, ansia/nervosismo, intolleranza al calore eaumento della frequenza dei movimenti intestinali.,gamma aspetto a buccia sia lowerlegs

risultati di Laboratorio, incluso:

di Imaging ha rivelato un 77% di assorbimento in 4 ore (normale 4-12%) e bonedensity T i punteggi di -1.,1 per la colonna vertebrale e -2.1 per l’anca.

Strategie di trattamento includono la terapia β-bloccante, un aumento ininsulin, e steroidi orali per gli occhi, così come la discussione ofoptions—tra cui la terapia radioiodine, chirurgia, o anti-thyroidtherapy—e la fornitura di istruzione.

Discussione

Esiste un legame autoimmune (marcatori HLA) tra diabete di tipo 1 e malattia di Graves. La prevalenza della malattia di Graves con diabete di tipo 1 è stata riferita al 2,7% negli uomini e al 2-19% nelle donne.,20 Pazienti devono essere monitorati attentamente per valutare la loro risposta alla terapia tiroidea e il loro controllo del diabete. Man mano che la malattia di Graves si stabilizza, l’insulinoi requisiti possono diminuire. Può essere utile posizionare il paziente in questo studio di caso su un sensore di glucosio perché i livelli di glucosio saranno elevatoinizialmente e saranno necessarie dosi più elevate di insulina. Una volta completato il successfultreatment, uno stretto monitoraggio sarà anche necessario per avoidhypoglycemia quando il fabbisogno di insulina diminuisce.

Presentazione del caso 3

R. D., è una donna di 18 anni con diabete di tipo 2 diagnosticato 5 anni fa.Dal momento che la sua diagnosi, ha perso 50 lb attraverso un programma di dieta ed esercizio fisico.Lei è normoglicemica. I problemi di salute coesistenti includono l’ovario policisticomalattia e vitiligine. La storia familiare è significativa per la malattia della tiroide. Stava prendendo metformina fino a un recente test di gravidanza positivo.

Il paziente lamenta affaticamento, nausea, stitichezza e sensazione di freddo.La sua perdita di peso è salita diversi mesi fa, e ora il suo peso sta lentamenteaumentando.

L’esame fisico è insignificante tranne una tiroide da 30 g., Laboratoryresults includono:

1. A1C: 6.2% (normale <4.0-6.3)

2. Free T4: 0.6 µg/dl (normale 0.9–1.9)

3. TSH: 13.4 IU/ml (normale 0.29–3.0)

4. Positivi per anti-TPO anticorpi (normali: negativo)

un rinvio ad Un dietista è raccomandato per valutare adeguata calorieintake per il diabete, la gravidanza, e adeguato aumento di peso. La terapia rapida di initiationof levothyroxine è indicata perché il paziente è andpregnant ipotiroideo., I sintomi iniziali dovrebbero migliorare entro 4-6 settimane a meno che non siano secondari alla gravidanza piuttosto che all’ipotiroidismo.

Lo studio di gravidanza Haddow del 1990 (n = 92) ha mostrato che i bambini eutiroidei di madri ipotiroidee avevano risultati avversi e i bambini ipotiroidei di madri ipotiroidee avevano anomalie cerebrali fetali e IQ.21le donne eutiroidee con anticorpi antitiroidei positivi avevano tassi più elevati diaborto, le donne con livelli più elevati di TSH avevano un aumento del rischio di parto molto pretermine più che triplicato e quelle con antitiroidanticorpi positivi avevano un doppio aumento del parto pretermine., Il tasso di morte fetaleera del 3,8% nelle donne con TSH ≥ 6 mU/l e dell ‘ 8,1% nelle donne con TSH ≥ 10 mU/lrispetto allo 0,9% nelle donne con TSH < 6mU/l.21 nelprimo trimestre, le donne incinte sono l’unica fonte di ormoni tiroidei peril loro feto in via di sviluppo.

È importante controllare le donne in età fertile e quelle nel primo trimestre di gravidanza per l’ipotiroidismo per ottimizzare la funzione tiroidea.Storia di un’altra malattia autoimmune o una storia familiare di malattia della tiroideaumenta la possibilità di ipotiroidismo, che sottolinea la necessità dipreening., Per i pazienti di nuova diagnosi con malattia tiroidea, la levotiroxinoterapia deve essere iniziata il prima possibile e ad una dose il più vicino possibile al fabbisogno previsto. Gli aumenti di dosaggio possono essere visti come highas 50% a causa di aumenti in globulina legante di ormone tiroideo in womenalready diagnosticati con beforepregnancy di malattia di tiroide.22

Ulteriori considerazioni includono gli effetti del diabete sulla gravidanza., All’inizio della gravidanza, i pazienti con diabete possono essere influenzati da ormoni correlati alla gravidanza che causano un aumento della secrezione di insulina, una diminuzione dei requisiti di insulina e una diminuzione del glucosio prodotto dal fegato, che può portare aipoglicemia.23durante il terzo trimestre, si verifica il contrario. Estrogeni e cortisolo possonocausare una significativa resistenza all’insulina, quindi potenzialmente causanteiperglicemia. Uno stretto monitoraggio della glicemia durante la gravidanza consente la formazione di farmaci, la dieta e le alterazioni dell’esercizio fisico per ottimizzare il controllo del diabete mentre si normalizza la funzione tiroidea.