Il concetto di infezione del tratto genitale inferiore con clamidia o gonorrea che causa cervicite e perdite vaginali è familiare alla maggior parte dei medici di salute sessuale. Allo stesso modo, l’infezione del tratto genitale superiore con infiammazione delle tube di Falloppio e degli annessi sotto forma di malattia infiammatoria pelvica (PID) è anche una sindrome clinica comune con implicazioni ben riconosciute per la fertilità futura., Si presume che la maggior parte del PID si sviluppi secondaria alla diffusione dell’infezione dal tratto genitale inferiore, attraverso la cavità uterina nel tratto genitale superiore. Ciò che è meno certo, e dove non è attualmente disponibile una guida chiara, è se questa fase intermedia dell’endometrite è una condizione clinica distinta a sé stante e, in caso affermativo, come dovrebbe essere diagnosticata e trattata.

L’endometrite è una diagnosi patologica con infiltrazione della normale architettura vascolare da parte delle cellule infiammatorie., Concordando una definizione istologica precisa di endometrite è difficile poiché una varietà di caratteristiche differenti sono visti – l’infiltrato infiammatorio può essere confinato all’epitelio di superficie o diffondersi più profondamente nello stroma; cellule infiammatorie possono comprendere neutrofili e / o plasmacellule; e aggregati linfoidi o emorragie subepiteliali sono stati riportati anche., Le caratteristiche che correlano più strettamente al PID “vero” sono la presenza sia di neutrofili che di plasmacellule, portando alla definizione più comunemente accettata di endometrite che è cinque o più neutrofili per 400 campi di potenza nell’endometrio superficiale, oltre a una o più plasmacellule per 120 campi di potenza nello stroma endometriale.1

Il campionamento dell’endometrio viene solitamente eseguito utilizzando un dispositivo di biopsia di aspirazione endometriale, che viene inserito attraverso la cervice per ottenere un piccolo pezzo di tessuto endometriale., Questa è generalmente una procedura semplice e ben tollerata eseguita in ambiente ambulatoriale. Sfortunatamente il fissaggio, la colorazione e la segnalazione del campione endometriale richiedono diversi giorni e anche piccoli ritardi nel confermare la diagnosi e iniziare la terapia per l’infezione pelvica possono avere gravi effetti sulla fertilità futura. Ciò limita l’applicabilità clinica di questo approccio per fare una diagnosi, così come il rischio teorico di introdurre infezione nel tratto genitale superiore quando si prende la biopsia endometriale.,2

Una valutazione più rapida dell’infiammazione endometriale può essere ottenuta osservando uno striscio macchiato di gram o un supporto bagnato di perdite vaginali. Un numero crescente di polimorfi nella scarica è associato all’endometrite, sebbene la correlazione non sia particolarmente forte.3 Lo scopo principale della ricerca delle cellule di pus nelle secrezioni vaginali risiede più nell’escludere la PID che nella diagnosi—il valore predittivo negativo di tale approccio è di circa il 95%, rispetto al valore predittivo positivo di solo circa il 20%., In altre parole, l’assenza di cellule pus rende endometrite (e PID) molto improbabile, ma la loro presenza manca di specificità. Altre caratteristiche sullo striscio vaginale, come il numero ridotto di lattobacilli, possono anche supportare la diagnosi di endometrite, ma non sono state rigorosamente valutate.,

Una delle domande centrali nella gestione dell’endometrite è se l’endometrite e la PID sono aspetti diversi della stessa malattia o entità cliniche separate che richiedono un trattamento diverso e hanno una prognosi diversa

L’endometrite si trova comunemente nelle donne che hanno un’infezione del tratto genitale inferiore altrimenti non complicata. Circa un quarto delle donne con gonorrea cervicale o clamidia avrà anche endometrite su biopsia endometriale, così come il 15% delle donne con vaginosi batterica.,4 Prevedere quali donne avranno endometrite rispetto all’infezione limitata al tratto genitale inferiore è difficile. La presenza di endometrite non è associata a caratteristiche comportamentali o demografiche come età, etnia, uso del preservativo o sesso durante le mestruazioni.5 L’uso della pillola contraccettiva orale non aumenta di per sé il rischio di endometrite,6 ma sembra aumentare il rischio di endometrite asintomatica.7

Una delle poche caratteristiche che è stata collegata all’endometrite è la fase del ciclo mestruale.,6,8 Nelle donne che presentano dolore addominale inferiore, in cui viene interrogata una diagnosi di PID, quasi l ‘ 80% ha endometrite quando si presentano nelle prime 3 settimane del ciclo mestruale, rispetto a circa il 20% se si presentano nell’ultima settimana del loro ciclo, appena prima delle mestruazioni.8 Ciò suggerisce che le donne sono a più alto rischio di infezione ascendente e causando infiammazione endometriale solo dopo il loro periodo, probabilmente a causa della perdita del tappo mucoso cervicale o cambiamenti ormonali che influenzano la funzione immunitaria locale., Solleva anche la possibilità che l’endometrite possa, almeno in un sottogruppo di donne, essere un fenomeno transitorio con clearance spontanea che si verifica entro poche settimane.

Douching vaginale è stato collegato con una maggiore incidenza di endometrite, ma solo in quelle donne che hanno douched recentemente o dare una storia di douching frequenti.9 È stato postulato che il douching “lava via” la normale flora vaginale, aumentando il rischio di vaginosi batterica, che a sua volta predispone all’endometrite., È interessante notare che l’associazione tra douching e endometrite è visibile solo in coloro che non hanno vaginosi batterica, che è in qualche modo contro questa teoria.9 Ciò evidenzia le difficoltà di interpretazione della relazione tra infezione del tratto genitale superiore e irrigazioni poiché, fino a poco tempo fa, gli studi erano tutti retrospettivi e quindi incapaci di attribuire causa ed effetto., Più recentemente, sono stati presentati dati prospettici che suggeriscono che le donne che fanno la doccia non sono a rischio più elevato di infezione del tratto genitale superiore rispetto a quelle che non lo fanno (ISSTDR Meeting Ottawa, 2003, oral presentation 0052). Sembra quindi possibile che la PID stessa possa rendere le donne più propense a fare la doccia (piuttosto che viceversa), con le donne che usano la doccia per cercare di ridurre i sintomi (odore vaginale, scarico) associati alla loro PID.,10

Una delle questioni centrali che devono essere affrontate nel determinare la corretta gestione dell’endometrite è se l’endometrite e la PID sono aspetti diversi della stessa malattia o entità cliniche separate che richiedono un trattamento diverso e hanno una prognosi diversa. L’endometrite è associata a dolore addominale6 e anche a perdite vaginali, tenerezza cervicale e piressia, anche se a un tasso inferiore rispetto a quello osservato con la salpingite.,8 L’endometrite porta anche ad aumenti del numero di globuli bianchi periferici e del tasso di sedimentazione degli eritrociti, il che suggerisce che è di rilevanza clinica. La presenza di endometrite sulla biopsia endometriale correla bene, anche se non completamente, con la salpingite-i suoi valori predittivi positivi e negativi sono intorno al 90%.1 Pertanto, l’endometrite è comunemente associata alla salpingite ma può verificarsi in isolamento.

L’endometrite richiede un trattamento? La terapia antimicrobica dell’endometrite è stata valutata più accuratamente nello studio PEACH.,11 Questo ampio studio randomizzato controllato ha confrontato principalmente l’efficacia del trattamento con PID in pazienti ricoverati sintomatici e ambulatoriali, ma include anche dati provenienti da biopsie endometriali effettuate al basale e dopo 30 giorni in un sottogruppo di pazienti. Quasi la metà dei pazienti nello studio non è riuscita a cancellare la loro endometrite iniziale nonostante una buona risposta clinica e non è stata trovata alcuna correlazione tra la mancata risoluzione dell’infiammazione endometriale e i sintomi successivi., Inoltre, la presenza di endometrite alla diagnosi iniziale non ha avuto un effetto negativo sui successivi esiti a lungo termine, come la gravidanza, l’infertilità e il dolore pelvico cronico. Infatti, la tendenza era verso la presenza di endometrite migliorare questi risultati.12

L’endometrite può essere definita sulla base delle apparenze istopatologiche e sembra verificarsi comunemente nelle donne con infezioni asintomatiche del tratto genitale inferiore. È spesso associato alla salpingite ma può causare dolore addominale e segni sistemici di infezione anche in assenza del classico PID., Alcuni rassicurazione per quanto riguarda le sequele a lungo termine di endometrite sintomatica è fornita dallo studio PEACH che suggerisce che la mancata eliminazione endometrite dopo terapia antibiotica non è associata ad un aumentato rischio di sequele a lungo termine. L’endometrite può essere una sindrome clinica distinta che richiede il trattamento in quelle donne che sono sintomatiche, ma la prova a favore o contro lo screening attivo e il trattamento delle donne asintomatiche in assenza di infezione del tratto genitale inferiore è attualmente carente.