Abstract

Background: Per descrivere i segni clinici e gli esiti della rottura uterina per fase del travaglio in donne con un precedente taglio cesareo e valutare la gestione del travaglio in questi casi.

Metodi: I casi con rottura uterina (n=103) sono stati identificati in una coorte di donne che hanno una prova di lavoro dopo un taglio cesareo (n=7683). È stata eseguita una revisione dettagliata delle cartelle cliniche e del tracciato del cuore fetale per i casi con rottura uterina., I segni clinici di rottura uterina e gli esiti materni e neonatali sono stati valutati in relazione allo stadio del travaglio, in cui si è verificata la rottura.

Risultati: Sofferenza fetale (65%), dolore addominale (56,3%) e travaglio prolungato (54,4%) sono stati i segni clinici più frequenti che hanno preceduto la rottura, senza differenze per fase del travaglio. La diagnosi di rottura uterina durante il secondo, rispetto alla prima fase del travaglio, ha comportato un rischio maggiore di esito neonatale avverso, mentre la diagnosi postpartum è stata associata ad un aumentato rischio di complicanze materne (p<0,01)., La rottura uterina è stata associata all’induzione del travaglio, all’analgesia epidurale e alla mancata consegna vaginale operativa.

Conclusione: I segni premonitori di rottura sono angoscia fetale, dolore addominale e disturbi di protrazione. La diagnosi in una fase successiva del travaglio è associata a esiti avversi neonatali e materni.,

parole Chiave

taglio cesareo, sofferenza fetale, protratto del lavoro, rottura uterina

Abbreviazioni

COME: punteggio di Apgar; BS: il Vescovo di punteggio; CTG: cardiotochography; HIE: ipossico ischemica encefalopatia; IOL: induzione del lavoro; PPH: emorragia post-parto; TOLAC: prova di lavoro dopo un cesareo

Introduzione

rottura Uterina è un’emergenza ostetrica associato materna e neonatale, la morbilità e la mortalità . Il principale fattore di rischio è un precedente taglio cesareo e la rottura si verifica principalmente dopo l’inizio del travaglio., Sebbene una prova del lavoro dopo cesareo (TOLAC) sia considerata facoltativa e relativamente sicura , le raccomandazioni differiscono da paese a paese e il tasso di TOLAC è stato del 15-25% negli anni 2001-2009 negli Stati Uniti rispetto al 62% in una coorte svedese .

Sono noti diversi fattori di rischio per la rottura uterina, ma i modelli di previsione per la rottura hanno dimostrato una scarsa affidabilità per l’uso clinico ., Le linee guida cliniche consigliano un uso restrittivo dell’induzione medica e un’attenta valutazione dei progressi del travaglio, con un uso prudente dell’ossitocina e la disponibilità di risorse per la laparotomia immediata in caso di sospetta rottura. Pertanto, il monitoraggio vigile dei sintomi in una prova di lavoro dopo il parto cesareo precedente è essenziale. Tuttavia, il riconoscimento dei segni clinici di rottura uterina è impegnativo a causa della mancanza di sintomi specifici., Ad esempio, la rottura uterina è associata ad anomalie dei modelli di frequenza cardiaca fetale e disturbi di protrazione, ma queste caratteristiche possono essere presenti anche nelle fatiche con o senza precedente taglio cesareo in cui non si verifica alcuna rottura.

Gli sforzi per migliorare la sicurezza del parto vaginale dopo il taglio cesareo si sono concentrati sull’identificazione dei fattori di rischio per la rottura e pochi studi hanno esaminato l’effettivo corso del travaglio o gli aspetti della gestione intrapartum in caso di rottura ., Tali informazioni possono aiutare nel processo di percezione e risposta ai segni precoci e nell’identificazione di problemi di cura che possono migliorare la pratica e prevenire esiti avversi materni e neonatali.

L’incoerenza dei criteri diagnostici per la rottura uterina ha reso difficile valutare i segni clinici e l’esito della rottura uterina . C’è anche una mancanza di informazioni sulla prevalenza dei sintomi e dei risultati in relazione a quando nel travaglio si verifica la rottura uterina.,

Lo scopo di questo studio era descrivere i segni clinici che precedevano la rottura uterina dopo un precedente parto cesareo e descrivere gli esiti materni e neonatali in relazione allo stadio del travaglio in cui è stata diagnosticata la rottura. Inoltre, abbiamo mirato a esplorare la gestione del lavoro prolungato, in particolare l’uso di ossitocina.

Materiali e metodi

I casi con rottura uterina sono stati identificati dai codici di diagnosi O71.0 e O71.,1, secondo la 10a revisione della classificazione internazionale della malattia, in una coorte di donne che hanno una prova di lavoro dopo un taglio cesareo (n=7683) 2001-2009 presso 42 unità di maternità in Svezia. Per i casi identificati con rottura uterina, sono stati ottenuti registri del lavoro, referti chirurgici, partogrammi e tracciati cardiotocografici (CTG) dai reparti di maternità. Il Regional Ethical Review Board di Uppsala ha approvato lo studio. Le cartelle cliniche, compresi i tracciati della frequenza cardiaca fetale, sono state esaminate per i casi con rottura uterina in modo standardizzato dagli autori (S. H., M. J., E-B.,R.). La rottura uterina è stata definita come una rottura completa del miometrio o una rottura coperta associata a sintomi, come sanguinamento vaginale, anomalie della frequenza cardiaca fetale, dolore addominale o parte fetale palpabile nell’addome.

Le fasi del travaglio sono state classificate in: primo stadio, che includeva anche i pazienti nella fase di latenza; secondo stadio, che includeva sia la fase passiva che quella attiva; e il periodo postpartum immediato. Le informazioni sulla dilatazione cervicale sono state recuperate dagli esami registrati nei partogrammi o nel testo delle cartelle cliniche.,

La modalità di induzione del travaglio (IOL) è stata definita dal metodo primario utilizzato e suddivisa in prostaglandine (tutti i tipi e le modalità di somministrazione), catetere cervicale, ossitocina o amniotomia. Il punteggio Bishop (BS) è stato registrato in tutti i casi prima della IOL.

Il travaglio prolungato è stato definito come una dilatazione cervicale ≤ 1 cm / ora nella fase attiva del primo stadio, o nessuna discesa della parte presentante entro 2 ore, durante il secondo stadio del travaglio. Un secondo stadio della durata ≥ 3 ore è stato definito come prolungato .

L’uso di ossitocina comprendeva sia l’induzione che l’aumento del travaglio., Il progresso della fase attiva del travaglio entro 2 ore dal trattamento è stato considerato come risposta adeguata alla terapia . Il trattamento con ossitocina >2 ore senza progresso o con conseguente iperattività uterina (≥6 contrazioni/10 minuti) sono stati considerati come deviazioni dalle raccomandazioni riguardanti il trattamento con ossitocina in donne con cicatrice uterina , ed è stato in questo studio definito come uso improprio. Sono stati registrati il dosaggio epidurale ripetuto, la modalità di consegna, l’uso della pressione fundale, il sangue e la parte fetale nell’addome.

I CTG sono stati valutati senza blinded dagli autori (S. H., M. J., E-B. R.,) e classificati secondo la raccomandazione della Società svedese di Ostetricia e Ginecologia (SFOG). Se mancavano CTGS, sono state utilizzate note riguardanti le interpretazioni CTG nelle cartelle cliniche. L’angoscia fetale è stata definita se il CTG è stato classificato come patologico nell’ultima ora prima del parto. Le alterazioni patologiche comprendevano bradicardia (<100 battiti/minuto ≥3 minuti di durata), complicate decelerazioni variabili, decelerazioni tardive e tachicardia (>170 battiti/minuto)., Una combinazione di queste modifiche è stata classificata in base al modello registrato immediatamente prima della consegna.

I sintomi materni prima della diagnosi di rottura uterina sono stati recuperati dalle cartelle cliniche e inclusi: dolore (addominale o riferito al torace o alla spalla); perdita di stazione della parte che presenta il feto; sanguinamento vaginale; ematuria; e nausea. Sono state registrate anomalie notate durante l’esame fisico dell’utero come un difetto della cicatrice palpabile o una forma uterina anormale e un tono uterino. Ogni paziente potrebbe presentare più di un sintomo., Poiché vi era una sostanziale mancanza di misurazioni della pressione arteriosa, lo shock ipovolemico e / o l’ipotensione non potevano essere inclusi nell’analisi.

L’emorragia postpartum (PPH) è stata classificata in<2000 ml e ≥2000 ml. Isterectomia, PPH ≥2000 ml, reintervento o lesione della vescica sono stati definiti come complicanza materna maggiore. C’è stato un caso di morte fetale intrauterina prima del travaglio e dell’insorgenza dei sintomi che è stato escluso nell’analisi degli esiti fetali. Un punteggio Apgar (AS)<7 o<4 a 5 minuti è stato dicotomizzato., L’analisi dei gas ematici ombelicali è stata eseguita di routine e il pH del cordone arterioso o venoso<7.00 ha definito l’acidosi fetale. COME<4 a 5 minuti e/o una diagnosi di encefalopatia ischemica ipossica (HIE) di grado 1-3 sono stati classificati come esiti neonatali avversi.

Il registro delle nascite medico svedese ha fornito dati sull’induzione del travaglio, l’uso dell’anestesia epidurale, le modalità di consegna, il parto vaginale operatorio fallito per la coorte., Il sistema di registrazione dei dati Obstetrix® ha fornito informazioni sulla durata del travaglio (ore), calcolata da 3 cm di dilatazione cervicale fino al parto, che era disponibile per 45 casi con rottura uterina e 853 casi senza rottura consegnati con taglio cesareo.

Il pacchetto software SPSS versione 20.0 0 (IBM SPSS statistics, Armank, NY) per MAC è stato utilizzato per eseguire statistiche descrittive e analisi bivariate. La significatività statistica è stata calcolata utilizzando Student t-test, Chi square test e Fishers exact test quando appropriato. Un valore p a due lati < 0.,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Ci sono stati 103 casi di rottura uterina (1,3%) in donne che avevano una prova di lavoro, 70 rotture complete e 33 incomplete. Le cartelle cliniche erano disponibili per tutti i casi, i partogrammi per 65 pazienti e la revisione dei tracciati CTG è stata effettuata in 51 casi. Postpartum la diagnosi è stata confermata dalla laparotomia e, in un caso, dall’ecografia addominale. La maggior parte delle rotture uterine sono state diagnosticate durante il primo stadio (n=67), un terzo (n=29) nel secondo stadio e sette sono state diagnosticate dopo il parto., Il metodo principale per IOL (n=27) era da prostaglandine (n=16), catetere cervicale (n=5), ossitocina (n=4) e amniotomia (n=2). 18/27 aveva un BS ≤3 precedente IOL.

Secondo le cartelle cliniche e la revisione dei partogrammi, il travaglio prolungato è stato valutato nel 54%; un secondo stadio prolungato è stato registrato nel 43% delle donne che hanno raggiunto la piena dilatazione (n=35). L’ossitocina è stata somministrata nel 72% e l’uso improprio di ossitocina è stato considerato in 1/3 (n=26). In 29 / 68 è stata utilizzata una dose epidurale ripetuta. Tutte le donne con rottura uterina hanno avuto consegne operative (94% CS) e sei donne sono state sottoposte a laparotomia postpartum., Il parto vaginale operativo è stato tentato in 16 e la maggior parte (n=10) non è riuscita, in quattro casi è stata utilizzata la pressione fundale uterina. Un terzo aveva sangue o parte fetale nell’addome.

La bradicardia prima del parto (49%) era il pattern CTG più comune associato alla rottura.

I segni clinici associati alla rottura uterina, in relazione allo stadio del travaglio in cui è stata diagnosticata la rottura, sono presentati nella Tabella 1., Sofferenza fetale (65%), dolore addominale (56%) e travaglio prolungato (54%) sono stati i segni clinici più frequenti di rottura indipendentemente dallo stadio del travaglio quando è stata diagnosticata la rottura. Sanguinamento vaginale (11%), difetto della cicatrice palpabile (11%) o forma anormale dell’utero (6%) sono stati riportati meno risultati clinici. La perdita della stazione della parte di presentazione fetale e dell’utero ipotonico erano risultati clinici associati alla diagnosi nella seconda fase del travaglio, indicando una rottura palese.

Tabella 1. Segni clinici prima della diagnosi di rottura uterina (n=103) classificati per stadio del travaglio.,

*Test esatto dei pescatori (2 lati). Ogni lettera apice indica una categoria di fase che differisce significativamente l’una dall’altra.

C’è stata una morte fetale intrauterina diagnosticata prima della rottura uterina ma nessuna morte neonatale o materna. PPH massima e mediana erano rispettivamente 8000 e 650 ml. La tabella 2 presenta i risultati materni e neonatali dopo la rottura uterina. Tredici donne hanno sofferto di una complicanza importante, che è stata associata alla diagnosi nelle fasi successive del travaglio., COME<7 a 5 minuti è stato registrato nel 15% diagnosticato primo stadio rispetto al 43% secondo stadio (p<0.01). I valori del pH del cordone ombelicale erano disponibili nell ‘ 84% e i neonati partoriti al primo stadio del travaglio avevano una media di 7,14 (DS 0,17) rispetto a 7,04 (DS 0,23) al secondo stadio del parto (p 0,03). Una diagnosi di rottura durante il secondo stadio, rispetto al primo stadio, del travaglio ha comportato un rischio più elevato di esito neonatale avverso (p <0,01). L’esito neonatale avverso è stato correlato al mancato parto vaginale operatorio (p 0.,02) ma non a un secondo stadio prolungato o alla somministrazione di ossitocina (risultati non mostrati).

Tabella 2. Esito materno (n=103) e neonatale (n=102) associato alla diagnosi di rottura uterina in diverse fasi del travaglio.

PPH: emorragia post partum, HIE: encefalopatia ischemica ipossica

* PPH, Isterectomia, lesione vescicale o reintervento

† pH dell’arteria ombelicale< 7.00

‡ HIE o AS<4 a 5 min

§ Test esatto dei pescatori (2 lati)., Ogni lettera apice indica una categoria di fase che differisce significativamente l’una dall’altra.

Figura 1. Durata del travaglio (ore) in assenza di rottura uterina (n = 853) e rottura uterina (n=45).

UR = rottura uterina

Discussione

L’angoscia fetale, il dolore addominale e il travaglio prolungato sono importanti segni clinici prima della diagnosi di rottura uterina nella prova del travaglio dopo il precedente parto cesareo. L’alto tasso di abuso di ossitocina nel nostro materiale è preoccupante e indica la non aderenza alle linee guida o che mancano le linee guida., La rottura uterina diagnosticata nella seconda fase del travaglio ha un’associazione più forte con l’esito neonatale avverso rispetto a quando la diagnosi è durante la prima fase. Le principali complicanze materne sono legate alla diagnosi nel periodo postpartum immediato.

La forza di questo studio è il design basato sulla popolazione, con un gran numero di casi con rotture uterine verificate da diversi reparti di maternità in Svezia. Lo studio ha incluso donne con un parto cesareo precedente, che nella loro seconda consegna hanno tentato la nascita vaginale., Pertanto, nessuna donna ha avuto una precedente nascita vaginale che potrebbe influenzare l’interpretazione dei risultati. Un ulteriore punto di forza dello studio è l’alta frequenza di campionamento del cavo che ha permesso una stima oggettiva del tasso di acidosi alla nascita.

Il design retrospettivo del nostro studio limita l’affidabilità dei sintomi materni soggettivi riportati e dei risultati clinici, con un rischio di sovra – e sottostima. La documentazione preoperatoria potrebbe effettivamente essere stata fatta quando la diagnosi è stata confermata. I partogrammi erano disponibili solo per due terzi., I CTGS mancavano nella metà dei pazienti e le interpretazioni dei CTGS non erano accecate. Inoltre, la progettazione dello studio non consente di concludere sulla gestione del rischio poiché vi erano informazioni limitate sulla gestione del lavoro nel gruppo di controllo.

L’incidenza di rottura uterina nei paesi ad alto reddito è stimata allo 0,4-0,7% per le donne con TOLAC, mentre abbiamo riscontrato un’incidenza dell ‘ 1,3%. La differenza potrebbe essere spiegata dall’incoerenza dei criteri diagnostici della rottura uterina o potrebbe riflettere le differenze nella selezione delle donne per la gestione TOLAC e intrapartum.,

Studi precedenti hanno correlato l’induzione del travaglio dopo un precedente cesareo con un aumentato rischio di rottura uterina, sia con l’uso di ossitocina che di prostaglandine . Abbiamo scoperto che più della metà delle induzioni erano con prostaglandine in caso di rottura. Le informazioni sul metodo di induzione non erano disponibili per l’intera coorte.

Quando viene presa una decisione di prova del travaglio, le linee guida cliniche sostengono un’attenta valutazione dei progressi del travaglio, indipendentemente dall’aumento dell’ossitocina, nelle donne con precedente cesareo ., Questa guida si basa su studi che suggeriscono che il travaglio prolungato in queste donne è associato alla rottura uterina. In particolare, la distocia del travaglio a dilatazioni avanzate (>7 cm) può essere un segno di rottura uterina imminente . Uno studio implica anche che il taglio cesareo potrebbe prevenire il 42% delle rotture nelle fatiche con lento progresso, cioè dilatazione inferiore al 10 ° percentile, e arrestato per ≥2 ore (15)., In linea con gli studi precedenti, è stato diagnosticato un travaglio prolungato >nel 50% dei nostri casi e un secondo stadio prolungato (> 3 ore) è stato riscontrato nel 43% delle donne che hanno raggiunto la piena dilatazione. È probabile che le donne con travaglio prolungato o arrestato siano esposte all’ossitocina e che il rischio di rottura uterina aumenti in situazioni di travaglio prolungato con aumento . In uno studio di coorte basato sulla popolazione, Dekker et al., ha scoperto che il rischio di rottura uterina è aumentato di un fattore 14 nel travaglio spontaneo aumentato dall’ossitocina, rispetto a nessuna ossitocina, tra le donne in TOLAC. La durata della somministrazione di ossitocina, così come la dose somministrata, potrebbero essere importanti . Per l’aumento, dosi di ossitocina > 20 mU / min sono state associate ad un aumento di quattro volte del rischio di rottura uterina . Abbiamo valutato l’uso improprio di ossitocina nel 35% dei casi trattati e il 20% aveva ricevuto dosi > 20 mU/min.

Nel travaglio prolungato c’è un uso più frequente di analgesia epidurale ., Abbiamo scoperto che l’epidurale era associato alla rottura uterina e abbiamo cercato di indagare ulteriormente la relazione. Non siamo riusciti a trovare una differenza nel dolore addominale riportato o riferito tra le donne che hanno usato l’analgesia epidurale e quelle che non l’hanno fatto. Cahill et al. ha suggerito che la ripetizione del dosaggio epidurale potrebbe implicare la rottura imminente e abbiamo notato i requisiti del dosaggio epidurale in 29/68 pazienti, che potrebbero riflettere il lavoro prolungato o la presenza di dolore addominale.

La presentazione clinica della rottura uterina comprende comunemente improvvise anomalie della frequenza cardiaca fetale e dolore addominale., Inoltre, il tono uterino alterato, la cessazione delle contrazioni, il sanguinamento vaginale e i segni di ipovolemia sono sintomi associati . In accordo con questi studi, abbiamo scoperto che il dolore addominale era un sintomo comune, indipendentemente dalla fase del travaglio in cui è stata diagnosticata la rottura, mentre il dolore riferito era più comune nel periodo postpartum. Nel nostro studio, sanguinamento vaginale e alterazione della forma dell’utero erano risultati rari. La forma uterina alterata e l’eccessivo sanguinamento vaginale sembrano più comuni con la rottura uterina di un utero non segnato ., Nel nostro studio non sono state fornite informazioni affidabili sullo stato emodinamico delle donne con rottura, ma un terzo dei pazienti ha presentato emoperitoneo, suggerendo che il sanguinamento interno è più frequente di quello esterno.

Coerentemente con studi precedenti, il pattern CTG più comune associato alla rottura uterina era la bradicardia . Informazioni sull’acidosi alla nascita in caso di rottura uterina sono state riportate raramente. Nello studio di Landon et al. , 33% aveva pH ≤ 7.00 tra 114 casi senza informazioni sulla frequenza di campionamento. La nostra frequenza di campionamento era dell ‘ 83,5% e il 27% aveva pH ≤ 7,00.,

In generale, gli studi non hanno considerato i sintomi in relazione allo stadio del travaglio in cui viene diagnosticata la rottura. I nostri risultati indicano che le principali complicanze materne sono associate a una diagnosi di rottura nelle fasi successive del travaglio, il principale contributo è una perdita di sangue di 2000 ml o più. Zwart et al. segnala anche che l’emorragia ostetrica maggiore è un sintomo importante di rottura diagnosticata nel periodo postpartum.

Il rischio di esito neonatale avverso era significativamente più alto con una diagnosi di rottura nel secondo stadio, rispetto al primo stadio., Le possibili ragioni sono che i modelli CTG sono più difficili da monitorare e valutare e che le decelerazioni compaiono praticamente in tutte le consegne durante la seconda fase. Inoltre, l’alto tasso di fallimento delle consegne operative (63%) riflette le contrazioni uterine disfunzionali in caso di rottura uterina. Nelle donne senza rottura uterina il tasso di fallimento corrispondente era del 4,7%. Inoltre, l’uso della pressione fundale (n=4), una pratica non basata sull’evidenza, è stato correlato alla rottura uterina .,

Per esplorare l’impatto del travaglio prolungato come fattore di rischio o segno clinico di impedimento della rottura uterina abbiamo analizzato una diagnosi di distocia nella coorte. Non c’era differenza nella diagnosi di distocia nelle donne con o senza rottura uterina, ma c’era una sostanziale discrepanza tra i tassi basati sulla diagnosi nei registri (30%) e secondo la revisione delle cartelle cliniche (54%) tra i casi con rottura uterina. Il travaglio è stato più breve tra i casi di rottura uterina rispetto ai controlli con TOLAC fallito, riflettendo una consegna immediata in caso di rottura.,

In conclusione, i segni premonitori della rottura uterina sono angoscia fetale, dolore addominale e disturbi di protrazione. I risultati neonatali e materni dipendono dalla fase in cui viene diagnosticata la rottura uterina del travaglio; una diagnosi in una fase successiva è associata a risultati più poveri.

Contributi degli autori studio concezione e disegno

Tutti gli autori hanno contribuito allo studio concezione, disegno, interpretazione e revisione manoscritta. S. H, M. J, E-B. R hanno esaminato le cartelle cliniche e le tracce del battito cardiaco fetale. S. H ha eseguito l’analisi statistica., Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Finanziamento

Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del Centro per la ricerca clinica Dalarna, del Consiglio di ricerca svedese e del Consiglio regionale di ricerca di Uppsala-Orebro.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano i reparti di maternità che hanno contribuito con copie di cartelle cliniche e tracciature CTG.,

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