Di cemento o meno cemento: questa è la domanda

Da Scott D. Boden, MD

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Sono passati più di 30 anni da quando sono state eseguite le prime iniezioni di cemento nei corpi vertebrali e c’è ancora un dibattito attivo sulle indicazioni appropriate, sui profili accurati di complicanze e rischi e sull’impatto a lungo termine sulle fratture successive.

Scott D. Boden

Nell’ultimo decennio, una nuova tecnica per iniettare cemento vertebrale sotto pressione inferiore dopo l’espansione del palloncino delle vertebre fratturate è diventata popolare., Nonostante la sua popolarità, un maggiore utilizzo e successi e fallimenti, non c’è ancora un accordo uniforme sulle indicazioni e sui benefici a lungo termine delle procedure di iniezione di cemento per le fratture vertebrali da compressione.

Sfumature di selezione del paziente

Diversi studi clinici non hanno mostrato un beneficio delle iniezioni di cemento per il trattamento delle fratture vertebrali da compressione. La maggior parte di questi studi hanno incluso le parole d’ordine che spesso implicano “verità assoluta” — prospettico, randomizzato, controllato e accecato., Queste conclusioni hanno implicato che le pratiche attuali potrebbero abusare di questi interventi. Eppure, nonostante le prove multiple che mostrano poco o nessun beneficio, i medici continuano a eseguire procedure di iniezione di cemento come trattamento per fratture vertebrali dolorose. Perché il disprezzo palese per i dati apparentemente ferreo?

La maggior parte dei medici riconosce che le sfumature della selezione del paziente per vari interventi sono un fattore chiave del loro successo. Sfortunatamente, gli studi clinici in base alla progettazione costringono i pazienti a entrare o uscire dai gruppi di studio in base a un elenco di criteri rigidi (ad es.,, tempo da frattura, età, livello di dolore, ecc). Inoltre, gli studi clinici hanno spesso criteri più inclusivi per aiutare ad aumentare l’iscrizione. Uno studio clinico su vertebroplastica o cifoplastica potrebbe non differenziare un paziente che ha continuato il dolore alla schiena 6 settimane dopo la frattura che stava peggiorando da un paziente che ha un miglioramento del 50%. Chiaramente, il beneficio di una procedura di cementazione in queste due situazioni ipotetiche sarebbe diverso. Anche gli studi non hanno necessariamente avuto mezzi coerenti per verificare che il mal di schiena fosse correlato alla frattura da compressione, che è stata una limitazione.,

Un rapporto rischio-beneficio favorevole

La maggior parte dei medici che si prendono cura di pazienti con fratture vertebrali spinali hanno osservato di prima mano o di seconda mano un paziente con una dolorosa frattura da compressione vertebrale letteralmente camminare senza dolore dal tavolo dopo un’iniezione di cemento. Come la maggior parte dei trattamenti medici, il successo dipende spesso dalla corrispondenza del giusto intervento al giusto sottoinsieme di pazienti. Nel caso di iniezioni di cemento per fratture vertebrali, è necessario prendere in considerazione i pazienti con dolore che impedisce loro di mobilitarsi dal letto dove il riposo a letto stesso rappresenta un rischio.,

Un’altra considerazione sarebbero i pazienti che hanno dolore con un miglioramento minimo a 4 settimane a 6 settimane nonostante il trattamento ortotico o il farmaco. È mia opinione che i casi subacuti, ma non cronici, siano i casi che offrono la migliore opportunità per dimostrare un rapporto rischio-beneficio favorevole.

In un’epoca di medicina sempre più basata sull’evidenza e di assistenza sanitaria basata sul valore, sarebbe tragico supporre che una mancanza di prove di efficacia per un trattamento implichi definitivamente che non sia efficace., Mentre dobbiamo rispettare il potere e la forza degli studi prospettici, randomizzati, controllati e in cieco, dobbiamo anche riconoscere che i gruppi negli studi sono spesso eterogenei in alcuni degli intangibili clinici della selezione del paziente. La valutazione in corso delle iniezioni di cemento per le fratture vertebrali dovrebbe concentrarsi sulla definizione di sottogruppi chiari e scenari clinici per i quali queste iniezioni forniscono un convincente rapporto rischio-beneficio costo.