Quando Martin M. Grajower, MD, ha incontrato pazienti con diabete attraverso la sua pratica clinica che erano impegnati a digiunare per motivi religiosi e di altro tipo, è stato ispirato a sostenerli nella ricerca di modi per digiunare in sicurezza. Qui, discute le strategie che possono aiutare le persone con diabete a evitare complicazioni di salute durante il digiuno.

Q: Che cosa è un veloce?

A: Un digiuno è un periodo di tempo definito in cui qualcuno sceglie di non mangiare. Potrebbero essere sei ore, otto ore o 24 ore o più., Un digiuno può significare nessuna assunzione di cibo, o può significare nulla per via orale, compresi i liquidi.

D: Perché le persone con diabete digiunano?

A: Le persone con diabete veloce per una serie di motivi, proprio come le persone senza diabete fanno. Più comunemente oggi, le persone digiunano per motivi dietetici. Vogliono perdere peso, e così possono impegnarsi in restrizione calorica per mezzo di digiuno intermittente.

Le persone digiunano anche per motivi spirituali o religiosi., Ad esempio, varie pratiche religiose richiedono il digiuno per un periodo di 24 ore, per un certo numero di ore al giorno per un mese intero, o per un giorno al mese durante tutto l’anno, o su qualche altro programma.

Le persone possono anche digiunare perché gli è stato detto di farlo prima di andare in chirurgia. Ad esempio, a volte alle persone viene detto di non mangiare nulla dopo la mezzanotte, ma il loro intervento potrebbe non essere fino alle 3 del pomeriggio del giorno successivo, quindi è un digiuno di 15 ore., Alcune persone che vanno in per le procedure, come una procedura intestinale, può essere detto di consumare solo liquidi per 24 ore, che è anche una forma di digiuno.

D: Quali sono i rischi del digiuno per le persone con diabete?

A: L’ipoglicemia è il rischio numero uno. L’iperglicemia può anche diventare un problema perché le persone ridurranno la loro medicina per il diabete, specialmente se sono sotto insulina, per evitare l’ipoglicemia. Ma se tagliano troppo, allora il loro glucosio nel sangue andrà troppo alto e sono a rischio di iperglicemia e persino chetoacidosi potenzialmente diabetica.,

La disidratazione è un altro rischio e dipende dalla natura del digiuno. Se è un digiuno completo in cui la persona che digiuna non può assumere liquidi o è stata istruita a non prendere nulla per via orale per prepararsi all’intervento chirurgico, la disidratazione diventa un rischio maggiore. La disidratazione potrebbe essere dovuta a non bere o perché alcuni farmaci per il diabete, come gli inibitori SGLT-2 e i farmaci diuretici, inducono la diuresi. Inoltre, l’iperglicemia induce la diuresi.

D: In che modo i diversi tipi di diabete influenzano i rischi di digiuno?,

A: Le persone con diabete di tipo 1 sono a maggior rischio durante il digiuno rispetto alle persone con diabete di tipo 2, perché sono in insulina. La quantità di insulina che assumono durante il digiuno deve essere regolata. Se non riducono abbastanza, rischiano l’ipoglicemia, ma se viene ridotta troppo, possono sviluppare iperglicemia. Le persone con diabete di tipo 1 affrontano anche un aumento del rischio di disidratazione e chetoacidosi diabetica, rispetto alle persone con diabete di tipo 2. Tuttavia, ci sono più persone con diabete di tipo 2, quindi a livello di popolazione ci sono più persone a rischio durante il digiuno.,

Per le donne con diabete gestazionale, se non sono in medicina, specialmente se non sono in insulina, il digiuno è il miglior sensibilizzatore all’insulina che abbiamo. Quindi, non ho mai esitato a lasciare che le donne con diabete gestazionale limitino le calorie per un breve periodo. Le donne incinte devono fattore nel rischio di disidratazione, prendendo in considerazione la loro pressione sanguigna e qualsiasi edema. Per le donne con diabete gestazionale che desiderano partecipare al regime di digiuno più lungo di alcune pratiche religiose, questa è una discussione separata.,

D: Quali sfide pone il digiuno intermittente per le persone con diabete?

A: Esistono due tipi di digiuno intermittente. C’è il tipo che si fa ogni giorno—per esempio, ogni giorno si mangia per solo otto ore durante il giorno. Non lo consiglio necessariamente, ma non ho alcun problema con una persona con diabete che segue questo schema alimentare, perché stanno facendo la stessa cosa ogni giorno e puoi semplicemente regolare i loro farmaci di conseguenza., Il digiuno intermittente in cui digiuni due giorni alla settimana o ogni altro giorno è più problematico perché può diventare molto complicato regolare il farmaco. Può essere fatto, ma richiede il tempo e la competenza del medico e richiede la conformità del paziente. Quindi, non consiglio ai pazienti di farlo da soli, ma può essere fatto in modo sicuro sotto controllo medico.

D: Qual è il tuo approccio con i pazienti che desiderano digiunare per motivi religiosi o spirituali?

A: Mi sono interessato a questo argomento a causa di un paio di pazienti., Un membro della mia comunità religiosa è andato dal rabbino e ha detto: “L’anno scorso il mio medico ha detto che chiunque abbia il diabete non dovrebbe digiunare, ma l’ho fatto comunque, da solo, e il mio zucchero è sceso basso. Allora, cosa faccio quest’anno?”Il rabbino mi chiamò e mi chiese cosa gli dovevo dire. Ho scoperto che l’unica medicina che questa persona stava prendendo era una sulfonilurea, quindi gli ho detto di smettere di prendere la sua medicina 36 ore prima di Yom Kippur, e ha fatto bene.

Avevo anche un’anziana donna ebrea ortodossa come mia paziente., Le ho detto: “Non penso che dovresti digiunare su Yom Kippur perché sei anziano, prendi medicine per il cuore e sei in un complicato regime insulinico di tre colpi al giorno.”Mi guardò dritto negli occhi e disse: “Dottore, ho digiunato su Yom Kippur nei campi di concentramento, quindi non dirmi di non digiunare ora. Ho intenzione di digiunare con o senza il tuo aiuto, ma ho intenzione di digiunare.”

Questa è stata una lezione potente. La determinazione a digiunare si trova non solo nella religione ebraica, ma anche nella fede musulmana., Le persone ritengono che il Ramadan sia un momento molto sacro e digiuneranno con o senza l’aiuto del medico. Persone di altre fedi o che aderiscono ad altre tradizioni spirituali o meditative veloci pure. Ecco perché sono diventato un grande sostenitore di permettere alle persone con diabete di digiunare, ma sotto controllo medico.

È nostro obbligo come professionisti sanitari di adattare il diabete alle credenze religiose dei nostri pazienti. Ho fatto la mia borsa di studio sotto il dottor Harold Rifkin, che ha co-scritto il primo libro di testo sul diabete., Mi ha insegnato che è necessario adattare la gestione del diabete allo stile di vita del paziente, non il contrario.

Penso davvero che infermieri e nutrizionisti potrebbero prendere l’iniziativa su questo, perché i medici purtroppo non hanno sempre il tempo. Se hai pazienti ebrei, musulmani o membri della Chiesa dei Santi degli Ultimi Giorni, puoi chiedere: “Digiuni per motivi religiosi?” E se lo fanno, parla con loro di come lo gestiranno., Perché se non fai la domanda, i pazienti lo faranno da soli, ed è allora che incontreranno problemi.

D: Quali sono le preoccupazioni quando le persone devono digiunare prima dell’intervento chirurgico?

A: Le principali preoccupazioni sono l’ipoglicemia e la disidratazione, entrambe le quali possono essere evitate aggiustando il farmaco e programmando l’intervento chirurgico, all’inizio della giornata quando possibile.

D: Come si aiuta a gestire il paziente che vuole digiunare?,

A: Gli operatori sanitari devono considerare la farmacodinamica (meccanismo d’azione) e la farmacocinetica (insorgenza e durata d’azione) del farmaco per il diabete a cui è sottoposto un paziente. Quanto dura la medicina? Quanto tempo rimane nel sistema? Il farmaco aumenta il rischio di ipoglicemia o la sua azione dipende dal glucosio?

Le sulfoniluree, i meglitinidi a breve durata d’azione e l’insulina, sono associate all’ipoglicemia., Le sulfoniluree hanno una durata di azione di 24 o 36 ore, quindi quelle devono essere fermate almeno 24 e preferibilmente 36 ore prima che il paziente digiuni. Meglitinide e Nateglinide generalmente sono prese tre volte al giorno prima di ogni pasto perché ha una durata d’azione di solo 4-6 ore. I pazienti non devono assumere un farmaco glinide se non stanno mangiando o se non stanno andando a mangiare carboidrati.

L’insulina richiede un aggiustamento maggiore, quindi l’operatore sanitario deve comprendere la durata d’azione per il tipo di insulina che il paziente sta assumendo., Ad esempio, alcune insuline a lunga durata d’azione vengono assunte ogni giorno e hanno una durata d’azione da 36 a 42 ore. Se un paziente assume insulina il lunedì, l’effetto durerà fino a mercoledì. Se ho un paziente con questo tipo di insulina in corso per una procedura medica il Martedì, io consiglio lui o lei per ridurre la dose di insulina la Domenica, due giorni prima, così come il Lunedi, un giorno prima. Fornisco istruzioni dettagliate su quanto ridurre il dosaggio, come descritto nell’articolo sulla regolazione del farmaco di cui sotto.,

La precedente insulina NPH (isofano) ha una durata d’azione di circa 12-16 ore, mentre altre forme di insuline a lunga durata d’azione hanno una durata compresa tra 16 e 24 ore. Per questi farmaci, dovresti aiutare il paziente a regolare i dosaggi principalmente il giorno prima della procedura.

Metformina, pioglitazone e inibitori DPP-4 raramente causano ipoglicemia, quindi gli operatori sanitari non devono aggiustarli. Ma il paziente non dovrebbe prenderlo il giorno del digiuno se è un digiuno di 24 ore., Con i pazienti che fanno digiuno intermittente, dove stanno mangiando durante 8 ore del giorno e andando su un digiuno di 16 ore, non dico loro di smettere di prendere la medicina, perché raramente causano ipoglicemia, e la medicina dovrebbe essere nel loro sistema per quelle 6 o 8 ore mentre stanno mangiando per prevenire l’iperglicemia.

Q: Che cosa circa le preoccupazioni di disidratazione?

A: Per quanto riguarda la disidratazione, dipende davvero dal tipo di veloce. Con il digiuno intermittente, l’assunzione di liquidi non è mai limitata; solo le calorie sono limitate., Quindi, le persone con diabete possono bere acqua, soda dietetica, tè o caffè nero senza esitare e la disidratazione in genere non dovrebbe essere un problema. Tuttavia, i pazienti che normalmente ricevono molti dei loro liquidi da alimenti come zuppe, frullati, gelatina e yogurt potrebbero non rendersi conto che tre quarti della loro assunzione di liquidi sta davvero arrivando attraverso il cibo. Anche se bevono tanto mentre digiunano come fanno altre volte, non consumeranno abbastanza liquidi e potrebbero incorrere in un problema di disidratazione.,

Gli operatori sanitari devono anche tenere presente che gli SGLT-2, oltre ad abbassare lo zucchero nel sangue, hanno un effetto diuretico. Entrambi gli aspetti del medicinale devono essere considerati quando si aggiustano i dosaggi. Generalmente interrompo l’SGLT-2 due giorni prima che un paziente inizi un digiuno a causa dell’aspetto della disidratazione.

Gli operatori sanitari dovrebbero anche prendere in considerazione altri farmaci che il paziente sta assumendo, in particolare diuretici. Questi possono anche richiedere la regolazione. Teniamo anche a mente le altre condizioni mediche del paziente., Un paziente che ha avuto un attacco di cuore o un ictus negli ultimi tre mesi è ad aumentato rischio di disidratazione e il conseguente calo della pressione sanguigna. Se il paziente diventa ipotensivo dalla disidratazione, questo potrebbe portare ad un altro infarto o ad un altro ictus.

Se A1C non è controllato, il paziente è anche ad aumentato rischio di disidratazione, perché il glucosio nelle urine agisce come diuretico., Se un paziente ha un A1C di 9 o superiore, scoraggerò fortemente il digiuno a causa del rischio di disidratazione da glicemia alta o, se il paziente ha diabete di tipo 1, il rischio di andare in chetoacidosi diabetica.

Un paziente che ha la febbre nell’ultima settimana o giù di lì non dovrebbe essere a digiuno, sempre a causa del rischio di disidratazione derivante dalla perdita di liquidi dovuta alla sudorazione. Gli operatori sanitari devono essere consapevoli di questi altri problemi prima di andare avanti e dare una raccomandazione generale per quanto riguarda il digiuno.,

D: Come si consiglia ai pazienti per quanto riguarda il monitoraggio del glucosio durante un digiuno?

A: I pazienti che sono in trattamento con insulina e a digiuno devono effettuare un monitoraggio del glucosio ancora più frequente del solito fino a quando non hanno la sensazione della sicurezza del loro regime insulinico rivisto. Ad esempio, il paziente su un’insulina a lunga durata d’azione che decide di digiunare a intermittenza due giorni alla settimana, con l’aiuto di un operatore sanitario, dovrebbe regolare l’insulina il giorno prima dell’inizio del digiuno., Quindi nei primi due o tre periodi di digiuno, il paziente deve controllare i livelli di glucosio anche più frequentemente del normale, fino a quando non si può stabilire che la dose più bassa di insulina è corretta. Successivamente, la normale frequenza dei test può essere ripresa.

Qualcuno che non è su una sulfonilurea o insulina non deve testare più frequentemente del normale perché il rischio di ipoglicemia è estremamente basso.

Nota: Per le linee guida dettagliate sulla regolazione del farmaco e altre considerazioni durante il digiuno con il diabete, vedere gli articoli elencati alla fine di questa intervista.,

D: Hai altri suggerimenti per aiutare i pazienti con diabete a gestire il digiuno?

A: Al momento della visita pre-veloce di un paziente, scrivo tutte le mie istruzioni. Consegno al paziente una copia (per evitare malintesi) e ne conservo una copia nella cartella clinica del paziente. Nelle istruzioni, ho messo giù aggiustamenti di farmaci, quanto spesso controllare le letture di glucosio nel sangue, e cosa fare se la lettura di glucosio nel sangue va al di sopra o al di sotto di un certo numero specifico (individualizzato per il paziente a seconda dell’età, la presenza di ipoglicemia inconsapevolezza, e condizioni di comorbidità)., Subito dopo il digiuno, sia alla visita successiva o tramite una telefonata di follow-up, chiedo al paziente come lui o lei ha fatto. Ne prendo nota nel grafico. La prossima volta che arriva l’osservanza del digiuno, guardo indietro alla mia nota precedente nel grafico. Se il paziente ha fatto bene, faccio semplicemente una fotocopia e dico: “Ecco le tue istruzioni.”E per me, invece di spendere 10 minuti, ora ci vogliono solo 30 secondi.

Inoltre, nell’occasione in cui ho detto ai pazienti che non penso che dovrebbero digiunare, chiedo il permesso di discuterne con il loro clero., Saresti sorpreso di quanto spesso un paziente me lo lasci fare. E poi quando il loro consigliere religioso dice loro di non digiunare, si sentono molto più a loro agio.

Guida sul digiuno con diabete dal Dr. Grajower e altri:

  • Gestione del diabete mellito su Yom Kippur e altri giorni di digiuno ebraici.
  • Digiuno di 24 ore con diabete: Guida ai medici che consigliano i pazienti sulle regolazioni del farmaco prima delle osservanze religiose (o delle procedure chirurgiche ambulatoriali).
  • Gestione clinica del digiuno intermittente in pazienti con diabete mellito.,
  • Raccomandazioni per la gestione del diabete durante il Ramadan.

Come affronti il tema del digiuno con i tuoi pazienti che hanno il diabete?