La documentazione nella cartella clinica serve a molti scopi: comunicazione tra gli operatori sanitari, prove di cura del paziente e giustificazione per le richieste del fornitore.

Sebbene questi tre aspetti della documentazione siano intrecciati, i primi due impediscono ai medici di pagare accordi che implicano accuse di negligenza, mentre l’ultimo aiuta a ottenere un rimborso appropriato per i servizi resi., Questa è la prima di una serie in tre parti che si concentrerà sulla segnalazione dei reclami e delineerà le linee guida sulla documentazione stabilite dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) in collaborazione con l’American Medical Association (AMA).

Linee guida 1995, 1997

Esistono due serie di linee guida sulla documentazione, denominate Linee guida 1995 e 1997. L’aumento delle critiche all’ambiguità delle linee guida del 1995 da parte di revisori e fornitori ha ispirato lo sviluppo delle linee guida del 1997.,

Mentre le linee guida del 1997 avevano lo scopo di creare un approccio più obiettivo e unificato alla documentazione, il livello di specificità richiesto ha portato critiche e frustrazione. Ma mentre la comunità medico esitato, la maggior parte dei revisori ha elogiato questi sforzi.

Per soddisfare tutte le parti e consentire ai medici di documentare come preferiscono, rimangono entrambe le serie di linee guida. I medici possono documentare in base a uno stile e gli auditor sono obbligati a rivedere i record del fornitore rispetto a entrambi i set di linee guida, selezionando il livello di visita finale con il set che meglio supporta la documentazione del fornitore.,

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Elementi di Storia

denuncia Capo (CC): Il CC è il motivo per la visita, come indicato nei pazienti con le parole. Questo deve essere presente per ogni incontro e dovrebbe fare riferimento a una specifica condizione o reclamo (ad esempio, il paziente lamenta dolore addominale).

Storia della malattia attuale (HPI): Questa è una descrizione della malattia attuale come si è sviluppata., In genere è formattato e documentato con riferimento a posizione, qualità, gravità, tempistica, contesto, fattori modificanti e segni/sintomi associati in relazione al reclamo principale. L’HPI può essere classificato come breve (un commento su meno di elementi HPI) o esteso (un commento su più di quattro elementi HPI). La documentazione di esempio di un HPI esteso è: “Il paziente ha dolore intermittente (durata), acuto (qualità) nel quadrante superiore destro (posizione) senza nausea, vomito o diarrea associati (segni/sintomi associati).,”

Le linee guida del 1997 offrono un formato alternativo per documentare l’IPH. In contrasto con il metodo standard di cui sopra, il medico può elencare e lo stato delle condizioni croniche o inattive del paziente. Un HPI esteso consiste nello stato di almeno tre condizioni croniche o inattive (ad esempio,”Diabete controllato da farmaci orali; asma estrinseca senza esacerbazione acuta negli ultimi sei mesi; ipertensione stabile con pressioni che vanno da 130-140/80-90″). Non riuscendo a documentare lo stato nega l’opportunità per il medico di ricevere credito HPI., Invece, riceverà credito per una storia medica passata.

L’HPI non dovrebbe mai essere documentato dal personale ausiliario (ad esempio, infermiere, assistente medico, studenti). L’HPI potrebbe essere documentato da residenti (ad esempio residenti, borsisti, stagisti) o fornitori non medici (infermieri e assistenti medici) quando si utilizzano rispettivamente le Regole del medico docente o le regole di fatturazione condivise (le regole del medico docente e le regole di fatturazione condivise saranno affrontate in un prossimo numero).,

la Revisione dei sistemi (ROS): Questa è una serie di domande utilizzate per ricercare informazioni su altri segni, sintomi o problemi attualmente o precedentemente sperimentato dal paziente:

Il ROS può essere classificato come breve (un commento su di un sistema), ampliato (un commento su due sistemi di nove) o completa (un commento su più di 10 sistemi).

La documentazione di un ROS completo (più di 10 sistemi) può avvenire in due modi:

  • Il medico può documentare individualmente ciascun sistema., Ad esempio: “Nessuna febbre/brividi (costituzionale) o visione offuscata (occhi); nessun dolore al petto (cardiovascolare); mancanza di respiro (respiratorio); o dolore alla pancia (gastrointestinale); ecc.”; o
  • Il medico può documentare i risultati positivi e i risultati negativi pertinenti relativi al reclamo principale, insieme a un commento che “tutti gli altri sistemi sono negativi.”Quest’ultima dichiarazione non è accettata da tutti gli appaltatori Medicare locali.

Le informazioni riguardanti il ROS possono essere documentate da chiunque, incluso il paziente. Se documentato da qualcun altro (ad es.,, uno studente di medicina) diverso dai residenti sotto le regole del medico di insegnamento o dai fornitori non medici sotto le regole di fatturazione Split-Shared, il medico dovrebbe fare riferimento al ROS documentato nella sua nota sui progressi. La nuova documentazione del ROS non è necessaria a meno che non sia necessaria una revisione.

Passato, famiglia e storia sociale (PFSH): La documentazione di PFSH comprende i dati ottenuti sulla malattia precedente del paziente o sulle condizioni mediche / terapie, gli eventi familiari con la malattia e le attività rilevanti del paziente., Il PFSH può essere classificato come pertinente (un commento su una storia) o completo (un commento in ciascuna delle tre storie). La documentazione che esemplifica un PFSH completo è: “Paziente attualmente in Prilosec 20 mg al giorno; storia familiare dell’esofago di Barrett; nessun uso di tabacco o alcol.”

Come con ROS, il PFSH può essere documentato da chiunque, incluso il paziente. Se documentato da qualcun altro (ad es.,, uno studente di medicina) diverso dai residenti sotto le regole del medico docente o dai fornitori non medici sotto le regole di fatturazione Split-Shared, il medico dovrebbe fare riferimento al PFSH documentato nella sua nota sui progressi. Non è necessaria una nuova documentazione del PFSH a meno che non sia necessaria una revisione. È importante notare che mentre la documentazione del PFSH è richiesta quando si fatturano consultazioni di livello superiore (99254-99255) o cure ospedaliere iniziali (99221-99223), non è richiesta quando si segnalano i successivi servizi di assistenza ospedaliera (99231-99233).,

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Livelli della Storia

Ci sono quattro livelli di storia, determinata dal numero di elementi documentati nel corso nota (vedi Tabella 1, pag. 21). Il medico deve soddisfare tutti i requisiti in un livello specifico di storia prima di assegnarlo.

Se tutti gli elementi richiesti in un determinato livello di cronologia non sono documentati, il livello assegnato è quello dell’elemento meno documentato., Ad esempio, la documentazione medica può includere quattro elementi HPI e un PFSH completo, ma solo otto ROS. Il medico può ricevere credito solo per una storia dettagliata. Se il medico ha presentato un reclamo per 99222 (assistenza ospedaliera iniziale che richiede una storia completa, un esame completo e un processo decisionale di complessità moderata), la documentazione non supporta il servizio segnalato a causa del ROS sottodocumentato. Carenze nella storia ROS e famiglia sono gli errori di documentazione medico più comuni che coinvolgono la componente storia.,

Un livello specifico di storia è associato a ciascun tipo di incontro medico e deve essere documentato di conseguenza (vedere Tabella 2, a destra). Le categorie di visite più comuni fornite dagli ospedalieri che includono i requisiti di documentazione per la storia sono le consultazioni ospedaliere iniziali, le cure ospedaliere iniziali, le cure ospedaliere successive e le cure di osservazione iniziali. Altre categorie di visite, come la cura critica e la gestione della giornata di dimissione, non hanno né livelli associati di storia né requisiti di documentazione per elementi storici., TH

Carol Pohlig è un esperto di fatturazione e codifica con l’Università della Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. È anche alla facoltà del corso di codifica ospedaliera di SHM.