Gestione di un paziente con il diabete e una vescica ipotonica

Alcuni anni fa, la signora Dorothy Evans, che ha il diabete insulino-dipendente, è andata a vedere il suo medico di famiglia perché aveva frequenza urinaria e urgenza. Le furono prescritti tre cicli di antibiotici, ma i suoi problemi persistevano. Il suo medico di base le prescrisse un farmaco anticolinergico-usato per trattare l’iperreflessia detrusore (muscolo vescicale) – ma ciò fornì alla signora Evans poco sollievo, cosicché nei prossimi anni la sua vita fu dominata dalla sua vescica., La signora Evans ora ha dovuto tempo i suoi viaggi di shopping in concomitanza con i suoi sintomi della vescica, e conosceva la posizione di tutti i bagni pubblici locali. Ha anche sperimentato infezioni del tratto urinario ogni anno, che sono stati trattati con antibiotici. Poco prima del suo 70 ° compleanno, la signora Evans è diventata gravemente malata ed è stata ricoverata in ospedale dal reparto A&E con un’infezione del tratto urinario. La sua vescica era palpabile, ma era in grado di passare solo piccole quantità di urina. Una scansione della vescica ha mostrato che la signora Evans aveva un volume residuo di urina nella vescica di 450 ml., A seguito di una storia dettagliata, è stato rivelato che la signora Evans aveva avuto problemi urinari per quasi cinque anni. Sentiva che questi erano solo ‘parte di invecchiare’, ma poi ha confessato che stavano facendo il suo miserabile. Cos’e’ andato storto nella gestione della signora Evans?
Infezioni del tratto urinario sono normalmente trattati nella pratica generale. Il quattordici per cento dei pazienti richiede un secondo ciclo di terapia antibiotica entro 28 giorni. Questo è più comune nelle persone anziane (Prodigy, 2004)., Nel caso della signora Evans, tre cicli di antibiotici non erano riusciti a sradicare la sua infezione del tratto urinario, il che suggerisce che potrebbero esserci problemi di fondo nel tratto urinario. Avrebbe quindi dovuto essere rinviata per ulteriori indagini (Prodigy, 2004; Cattell, 1997; Stamm e Hooton, 1993). Le donne sono più a rischio di sviluppare infezioni del tratto urinario rispetto agli uomini a causa delle differenze anatomiche nella struttura e nella posizione dell’uretra., Inoltre, le persone anziane hanno maggiori probabilità rispetto ai giovani di sviluppare tali infezioni a causa di cambiamenti legati all’età del sistema urinario (Nazarko, 2005), e le donne con diabete hanno il doppio delle probabilità di sviluppare infezioni del tratto urinario rispetto alle donne senza diabete (Boyko et al, 2005). Come il diabete influisce sulla funzione della vescica

Le persone con diabete hanno maggiori probabilità di avere problemi alla vescica rispetto alla popolazione generale (Johansson et al, 1996). Questo perché il diabete può portare a danni ai nervi (neuropatia), che possono influenzare i nervi in tutto il corpo., Non è ancora chiaro il motivo per cui le persone con diabete sviluppano neuropatia, ma ci sono prove che uno scarso controllo glicemico e danni vascolari contribuiscono al suo sviluppo (Watkins ed Edmonds, 1997). La neuropatia che colpisce i nervi nel sistema nervoso autonomo (neuropatia autonomica) è una complicanza grave e comune del diabete (Vinik et al, 2003). La neuropatia autonomica può influenzare la funzione della vescica, perché se i recettori di stiramento nella vescica non sono in grado di rilevare quando la vescica è piena, la sensazione di pienezza non viene trasmessa al cervello., I nervi sacrali che trasmettono messaggi dalla vescica possono anche essere influenzati dalla neuropatia. Questi cambiamenti nel sistema nervoso autonomo possono causare due problemi alla vescica: vescica ipotonica e, meno comunemente, instabilità del detrusore. Vescica ipotonica
Una vescica ipotonica si verifica quando c’è un danno ai recettori di stiramento nella vescica, che riduce la consapevolezza del suo essere pieno. Ciò significa che la vescica può diventare troppo piena, nel qual caso si estende. Il risultato è che un paziente può accumulare un volume residuo di urina nella vescica di 500-2.000 ml (Mundy e Blaivas,1985)., Le conseguenze di questo stiramento della parete della vescica sono che le contrazioni muscolari del detrusore diventano deboli e inefficaci, il che può quindi portare alla frequenza urinaria o all’incontinenza da trabocco. Una vescica ipotonica e incontinenza da overflow sono rari nelle donne e possono quindi essere trascurati come causa di incontinenza a meno che non viene effettuata una valutazione completa della vescica. Se ciò non viene fatto, la frequenza può essere diagnosticata erroneamente come iperreflessia del detrusore e la perdita urinaria può essere diagnosticata erroneamente come incontinenza da stress., È importante trattare il problema di una vescica ipotonica perché quando la vescica diventa piena, l’urina non può defluire dai reni e la contropressione dell’urina può causare danni renali. La diagnosi della signora Evans
Una valutazione completa della continenza ha rivelato che il vero problema della signora Evans era la sua incapacità di svuotare correttamente la vescica perché aveva una vescica ipotonica. Questo era il motivo per cui i farmaci anticolingerici che le erano stati prescritti non risolvevano il suo problema. I farmaci anticolinergici, come l’ossibutinina e la tolterodina, sono usati per trattare l’iperreflessia del detrusore., Normalmente la vescica non si contrae durante il riempimento, ma i pazienti con iperreflessia detrusore soffrono di contrazioni incontrollate della vescica. Ciò significa che, sebbene la vescica possa avere una capacità di 500 ml, le contrazioni della vescica possono iniziare a verificarsi a 250 ml e la capacità di lavoro della vescica è ridotta. I farmaci anticolinergici agiscono riducendo queste contrazioni della vescica e migliorando la capacità della vescica (Malone-Lee et al, 1992; Wein, 1990). Ci sono una serie di cause di iperreflessia detrusore; questi includono, alta assunzione di caffeina, effetti collaterali di farmaci e costipazione., Il problema può risolversi, tuttavia, se questi fattori vengono affrontati. I farmaci anticolinergici non devono essere prescritti a meno che un paziente non abbia avuto una valutazione completa della vescica e non risponda a interventi non farmacologici (Nazarko, 1996). Purtroppo la signora Evans non ha avuto una valutazione completa prima che lei è stato prescritto i farmaci anticolinergici. Valutazione e trattamento della vescica ipotonica

Le ragioni per il trattamento di una vescica ipotonica sono descritte nel riquadro 1., Dopo la valutazione, che ha rivelato che la signora Evans aveva una vescica ipotonica, il farmaco anticolinergico è stato interrotto. Non stava prendendo nessun altro farmaco che avrebbe potuto causare problemi con lo svuotamento della vescica e non era stitico. Inoltre, era ragionevolmente mobile. È stato avviato un grafico di assunzione e uscita di liquidi, che ha mostrato che la signora Evans stava passando circa 100 ml di urina ogni ora. La sua funzionalità renale era normale per la sua età. Una varietà di opzioni di trattamento è stata utilizzata senza successo., Questi includono: – Massaggiare e toccare la vescica;-Utilizzare uno stimolatore vescicale alimentato a batteria; – Applicare una flanella calda sull’addome; – Applicare cubetti di ghiaccio avvolti in un panno. Ora avevamo due alternative rimanenti. Alla signora Evans potrebbe essere inserito un catetere permanente a permanenza o potrebbe avere una cateterizzazione intermittente. Il vantaggio di un catetere a permanenza è che è meno difficile da gestire rispetto a uno intermittente, ed è quindi adatto a coloro che sono fragili e la cui destrezza manuale è scarsa., Tuttavia, ci sono rischi associati a cateteri a permanenza, tra cui infezione, blocco, incrostazione, danni ai tessuti e perdite. La capacità della vescica può anche essere ridotta, sebbene questo problema possa essere risolto utilizzando una valvola catetere (Addison, 1999). Il vantaggio della cateterizzazione intermittente è che il rischio di infezione è ridotto, così come le altre potenziali complicanze di un catetere permanente. Tuttavia, il paziente deve essere fisicamente e mentalmente in grado di eseguire la procedura. Entrambe le opzioni sono state discusse con Evans., Era desiderosa di provare la cateterizzazione intermittente, ma era preoccupata che non sarebbe stata in grado di sviluppare le capacità per realizzarla. Risultato
La signora Evans, come molte donne della sua generazione, non aveva familiarità con la posizione della sua uretra. Tuttavia, dopo aver utilizzato un modello per mostrarle la sua posizione e per dimostrare come eseguire la cateterizzazione intermittente, è stato utilizzato un catetere intermittente per drenare l’urina dalla vescica. Ha guardato in uno specchio per vedere come è stato eseguito il processo., La signora Evans divenne presto abile nel passare il catetere e scoprì che la sua urina residua si accumulava lentamente, così che aveva bisogno di usare il catetere solo una volta al giorno. Il volume di urina passato dalla sua uretra è aumentato a 200-250ml, il che significava che doveva passare l’urina ogni due o tre ore. Conclusione
Una valutazione e un trattamento appropriati hanno fatto una vera differenza per la vita della signora Evans. Ora poteva andare dal parrucchiere, fare shopping e socializzare con gli amici senza preoccuparsi della sua vescica., La nostra sfida come professionisti è garantire che le persone anziane beneficino di una valutazione e di un trattamento appropriati in modo che possano avere la migliore qualità di vita possibile.