Ictus del tronco cerebrale con vertigini o sintomi uditivi

Midbrain tegmentum III Red nucleus, corticospinal tract, brachium conjunctivum Oculomotor palsy, contralateral cerebellar ataxia, corticospinal signs, Rubral tremor Vascular, tuberculoma, tumor Nothnagel Midbrain tectum Unilateral or bilateral III Superior cerebellar peduncles (seems pretty close to Wernekinck)., Ocular palsies, paralysis of gaze, cerebellar ataxia Tumor Parinaud Dorsal Midbrain Paralysis of upward gaze and accommodation, fixed pupils, retraction nystagmus Pinealoma, hydrocephalus Wernekinck Decussation of superior cerebellar peduncle.,

Medulla Tegmentum X,XII Corticospinal Avellis plus ipsilateral tongue Infarct or Tumor Wallenberg Medulla, lateral tegmentum Spinal V,IV,X,XI Lateral STT,Descending Pupil fibers, Spinocerebellar and olivocerebellar tracts Ipsi V, IV, X, XI palsy, Horner’s, cerebellar ataxia., Contra il dolore e la temp Vascolare – Pica o vertebrale

i Sintomi di ictus cerebrale

Clinicamente, nella localizzazione di colpi al tronco encefalico si cerca il “cardinale” di un omolaterale periferici coinvolgimento dei nervi cranici e un controlaterale debolezza o di deficit sensitivi. I segni cerebellari, se presenti, dovrebbero essere ipsilaterali. La risonanza magnetica è spesso necessaria per fare una diagnosi specifica e per separare le eziologie vascolari dal tumore e da altre lesioni strutturali., Il modello di disturbo sensoriale può essere utile. Un deficit sensoriale dissociato sul viso o sulla metà del corpo di solito indica una lesione all’interno del tronco cerebrale. Una perdita emisensoriale che coinvolge tutte le modalità indica una lesione nel tronco cerebrale superiore, nel talamo o in profondità nella sostanza bianca del lobo parietale. La bilateralità di entrambi i segni motori e sensoriali è quasi certa evidenza di una lesione del tronco cerebrale. Quando l’emiplegia o l’emiparesi e la perdita sensoriale sono coestensive, la lesione di solito si trova sopratentorialmente.

La vertigine (filatura) è un sintomo precoce comune degli ictus del tronco cerebrale., Tuttavia, poiché gli ictus sono molto meno comuni di altre fonti di vertigini come i disturbi dell’orecchio, le vertigini sono causate solo da problemi del sistema nervoso centrale (incluso l’ictus) circa il 5% delle volte. L’emicrania è una causa comune di vertigini vascolari.

Il disturbo dell’udito è un sintomo molto meno comune dell’ictus cerebrale rispetto alle vertigini. Ciò può riflettere la resilienza del modello di cablaggio dell’udito nel tronco cerebrale che include sia percorsi incrociati che non incrociati, o fattori correlati ai dettagli dell’afflusso di sangue o alla resistenza dell’orecchio ai disturbi dell’afflusso di sangue.,

Recentemente c’è stato molto rumore su un mnemonico diagnostico per vertigo centrale i” SUGGERIMENTI ” plus. Questo acronimo significa “Impulso di testa, nistagmo, test-of-skew, udito” (Saber et al, 2014). Questo è fondamentalmente una distallazione della logica clinica-le persone che non hanno una funzione vestibolare da un lato (cioè un impulso positivo alla testa) o con sintomi uditivi hanno maggiori probabilità di avere un problema all’orecchio interno. Le persone con un’inclinazione hanno maggiori probabilità di avere un problema di via otolitica centrale., I suggerimenti richiedono esperienza e giudizio clinico, ma può essere fatto molto rapidamente, al contrario della risonanza magnetica più accurata, che può richiedere fino a 48 ore per essere positivo.

Cause di ictus cerebrale basics le basi

Gli ictus possono essere ischemici (mancanza di flusso sanguigno) o emorragici (perdita di sangue nel cervello). I fattori di rischio per l’ictus sono considerati qui.

Gli ictus ischemici sono causati dal blocco dei vasi sanguigni.,

I blocchi possono provenire da una fonte lontana-come un coagulo dal cuore-quindi vengono chiamati “emboli”. I blocchi possono derivare dalla coagulazione dall’interno – – allora sono chiamati “trombi”. Gli ictus trombotici sono spesso attribuiti all’accumulo di colesterolo all’interno delle pareti dei vasi sanguigni, producendo una turbolenza e un irruvidimento della parete, su cui si forma un coagulo. Un’altra causa comune di ictus trombotico è un calo prolungato della pressione sanguigna-come potrebbe essere dovuto ad un arresto cardiaco per diversi minuti., Ci sono solo fonti occasionali di ictus ischemico al di fuori di queste due categorie generali (emboli e trombi). Ad esempio, gli ictus possono essere causati da ostruzione meccanica dei vasi sanguigni – -che potrebbe accadere durante una manipolazione chiropratica ad alta velocità del collo, o qualche altro evento che causa un movimento del collo molto forte. Abbiamo incontrato pazienti che hanno avuto un ictus (ad esempio), dopo le montagne russe.,

Gli ictus emorragici strokes

perdite di sangue all’interno del cervello – -sono più comunemente causati da una pressione sanguigna troppo alta. Altre possibili cause includono irregolarità nella coagulazione del sangue, danni alle pareti dei vasi sanguigni da vari processi (incluso l’ictus ischemico). Nel tronco cerebrale, i circuiti sono stretti e gli ictus emorragici sono spesso devastanti.

Malattia dei piccoli vasi:

PICA (sindrome dell’arteria cerebellare posteriore).,

La sindrome di PICA è anche conosciuta come “sindrome midollare laterale”, o “sindrome di Wallenberg”, dopo la descrizione di Wallenberg nel 1895. Questo è l’ictus cerebrale più comune. Vedi questo link per maggiori dettagli.

AICA (sindrome dell’arteria cerebellare anteriore inferiore).

La sindrome AICA è solitamente accompagnata da vertigini e sordità ipsilaterale unilaterale da ischemia dell’arteria labirintica. È un ictus cerebrale comune. Vedi questo link per maggiori dettagli.,

Sindrome dell’arteria labirintica

L’arteria labirintica o uditiva interna di solito prende origine dall’AICA, ma può anche prendere origine dalla PICA o dall’arteria basilare. Fornisce l’orecchio interno. Nel canale uditivo interno o IAC fornisce ganglio di Scarpa. Dopo essere uscito si divide nell’arteria cocleare comune e nell’arteria vestibolare anteriore., L’arteria cocleare comune si divide ulteriormente nell’arteria cocleare principale e nell’arteria vestibolococleare, quest’ultima formando l’arteria vestibolare posteriore e il ramus vestibolare. L’arteria cocleare principale fornisce i 3/4 apicali della coclea e il ramus cocleare, il basale 1/4 (alte frequenze). L’arteria vestibolare posteriore fornisce il sacculo inferiore e l’ampolla del SCC posteriore. L’arteria vestibolare anteriore è un’arteria più piccola che fornisce l’utricolo, il sacculo superiore e le ampule dei canali semicircolari anteriori e laterali (Kim et al, 1999)., L’arteria labirintica è un’arteria terminale e, in quanto tale, può essere relativamente più vulnerabile di altre circolazioni.

La diagnosi può essere difficile perché il cervello potrebbe non mostrare alcuna lesione. Questo è un piccolo vaso sanguigno e studi di imaging come CT-angiografia o MRA possono mancare. Il contrasto è assolutamente necessario (durante l’MRA).

SCA (sindrome dell’arteria cerebellare superiore).,

I sintomi principali sono atassie cerebellari ipsilaterali (peduncoli cerebellari medi e / o superiori), nausea e vomito, linguaggio slurred (pseudobulbare), perdita di dolore e temperatura sul lato opposto del corpo. Sono stati riportati sordità parziale, tremore degli arti superiori, sindrome ipsilaterale di Horner e mioclono palatale. Clinicamente, questo ictus può essere impossibile da distinguere da un ictus parziale AICA o PICA territorio. È molto più raro di uno dei due. Nella sindrome SCA è stata riportata pulsione oculare lontano dal lato della lesione., La diagnosi dell’ictus avviene tramite risonanza magnetica.

Sindromi mesencefali

Il mesencefalo è fornito da rami delle arterie cerebrali posteriori, comunicanti posteriori, coroidali posteriori, collicolari e cerebellari superiori.

Nella sindrome di Weber, c’è un danno al mesencefalo, compresi i fascicoli del terzo nervo all’interno del mesencefalo e c’è anche un danno al tratto piramidale prima della sua decussazione (area del peduncolo cerebrale). Ciò si traduce in una 3a paralisi nervosa ipsilaterale combinata con un’emiplegia controlaterale., Ci possono anche essere danni al nigra sostanziale con conseguente parkinsonismo (controlaterale), ridotto movimento dei muscoli facciali inferiori, Questa sindrome può derivare da danni alla SCA.

Weber Sindrome di

Infarto laterale del mesencefalo, risultante da un aneurisma dell’arteria cerebellare superiore. La lesione qui è appena posteriore al peduncolo cerebrale.,	Illustrazione della lesione di Weber da Wikipedia. Si noti che questa immagine è capovolta se la si confronta con la risonanza magnetica a sinistra: By Madhero88 – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6814035

Sindrome di Benedetto.

L’immagine MRI acuta su L mostra T1, su R mostra diffusione. Non c’è flusso sanguigno nel mesencefalo sinistro, che coinvolge l’area del nucleo rosso. Questo è un esempio della sindrome di Benedetto.,

Nella sindrome di Benedikt, un’altra sindrome del mesencefalo, c’è un danno al nucleo rosso. Questo può causare tremore. Vedere la tabella sopra per altri sintomi. Questo paziente (anni dopo), ha ancora un tremore “wing beating” sul lato destro, cioè un tremore “rubral”. Si noti che la lesione è a sinistra. Il tremore si è sviluppato diversi mesi dopo il suo ictus. Questo tremore è anche chiamato “tremore di Holme” e ha molti altri nomi., Benedikt era un neurologo viennese, meglio conosciuto per le sue controverse ricerche che suggerivano che esistevano differenze specifiche tra cervelli normali e “criminali”.

Nella sindrome di Claude, ci possono essere danni ai nuclei oculomotori e atassia sul lato opposto. Claude era uno psichiatra e neurologo francese. Introdusse anche le teorie freudiane nella psichiatria francese.,

Una sindrome rara-La sindrome di Wernekinck, consiste in INO, atassia bilaterale e tremore palatale (Dai e Wasay, 2006; Liu et al, 2012). La lesione è nella decussazione dei peduncoli cerebellari superiori. Questo sembrerebbe essere una lesione nel triangolo di Guillain-Molleret che causa il mioclono palatale (nucleo rosso, nucleo dentato, oliva inferiore). Si potrebbe pensare che questa sindrome potrebbe essere dovuta a lesioni altrove come il triangolo di Guillain Molleret comprende un lungo tratto nel pons (il tratto tegmentale centrale), che è vicino alla MLF., In altre parole, siamo dubbiosi che questa raccolta di sintomi sia specifica per una singola lesione.

Voogd e van Baaren, 2013 ritengono che il tremore palatale non sia una parte necessaria di Wernekinck, poiché altri tratti sono responsabili dell’OPM.,

Mesencefalo/Talamico hemorrahages

Film di misto jerk di torsione e scintillante pendolare (9 meg)

Mesencefalo malformazione Vascolare	Talamico parte della stessa malformazione vascolare

Mesencefalo emorragie può causare effetti molto devastanti nistagmo, spesso con torsione movimenti oculari presume a causa del coinvolgimento del nucleo interstiziale di Cajal., Nel paziente le cui immagini sono mostrate sopra, c’è un nistagmo orizzontale di ampiezza molto rapida ma piccola, apparentemente pendolare, non sempre presente, sovrapposto a un nistagmo costantemente presente con fasi veloci che salgono e si torcono sul lato destro. L’occhio destro è più basso di quello sinistro. Ciò è presumibilmente dovuto a una combinazione di un nucleo interstiziale di lesione Cajale nel mesencefalo e un driver sconosciuto per il nistagmo orizzontale molto rapido.

Emorragia pontina.,

Si tratta di un evento catastrofico, tipicamente un sanguinamento ipertensivo. Si presenta con coma, quadriplegia, piccole pupille reattive e movimenti oculari orizzontali assenti. Nella maggior parte dei pazienti tetraplegici un ematoma nel mezzo del ponte è centrato alla giunzione del tegmentum e della base pontis. Il bobbing oculare è una caratteristica meno costante. Emorragie tegmentali laterali presenti con sindrome 1 1/2, piccole pupille reattive, atassia degli arti di tipo cerebellare e perdita emisensoriale controlaterale (Caplan e Goodwin, 1982)., Quelli che sopravvivono possono sviluppare mioclono oculopalatale. La diagnosi può essere fatta tramite MRI (migliore) o TAC, o una combinazione di entrambi.

risonanza magnetica della persona con centrale pontine myelinolysis. Vista sagittale L’area scura all’interno del cerchio è la regione del danno. © Timothy C. Hain, M. D.,	MRI scan of person with central pontine myelinolysis, axial view. Note the “I” shaped area in the center of the pons.

Pontine hyperintense lesions.

Increased white matter signal on Flair in pons, associated with upbeating nystagmus and ataxia.,	Un altro esempio di lesione della sostanza bianca pontina, visto su T2 Flair nel pons, associato all’atassia.

È comune incontrare aree di aumento del segnale su T2 MRI nel pons in persone anziane con instabilità. Più comunemente questo èattribuito a fonti vaghe come”malattia dei piccoli vasi”.Questi pazienti mostrano spesso sintomi di squilibrio. (Kwa et al, 1998). Nell’esperienza dell’autore, questi pazienti mostrano spesso il nistagmo di rimbalzo, che è una variante del nistagmo evocato dallo sguardo., Alcuni di questi pazienti hanno upbeating nistagmo supino, spesso confuso con BPPV. Gli individui con infarti pontini della linea mediana di solito hanno normali test ABR (Faught e Oh, 1985).

Una rara fonte di lesioni iperintense pontine è la mielinolisi pontina centrale (vedi sopra). Ciò è causato da rapide fluttuazioni nello stato dell’elettrolito, di solito nel contesto di un ricovero in ospedale. L’individuo mostrato sopra ha avuto un trapianto di fegato fatto. Dopo il trapianto di fegato, stava bene per un paio di giorni, ma poi gradualmente è diventato comatoso. La sua risonanza magnetica in quel momento ha mostrato l’immagine sopra., L’esame nove mesi dopo ha rivelato un individuo ambulatoriale con alcuni lievi segni cerebellari. Circa il 2% delle persone con trapianto di fegato sviluppa mielinolisi pontina centrale.

Infarto midollare mediale (sindrome di Dejerine).

0,5% di tutti gli infarti cerebrali. Emiparesi controlaterale risparmiando il viso, perdita emisensoriale del tipo di colonna posteriore (controlaterale). La debolezza della lingua è ipsilaterale all’infarto. Patologia può essere in arteria vertebrale o arto mesiale dell’arteria vertebrale dopo PICA., Può verificarsi un nistagmo ottimista (come avviene anche nei disturbi della sostanza bianca pontina, vedi sopra). La malattia dei piccoli vasi (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia) è la causa usuale proposta dai radiologi.

Malattia vascolare più grande

Insufficienza vertebrobasilare

La diminuzione del flusso sanguigno nel sistema vertebrobasilare è invocata come potenziale spiegazione per una miriade di sintomi probabilmente attribuibili al tronco cerebrale.

In questa scrittura (2019) MRA (con contrasto) è il modo migliore per stabilire questa diagnosi., MR ha progredito notevolmente negli ultimi dieci anni. L’angiografia CT, a nostro avviso, non dovrebbe essere utilizzata a causa del maggiore carico di radiazioni e anche a causa della risoluzione più scarsa. L’angiogramma CT è particolarmente soggetto a errori a causa della tecnologia di ricostruzione del computer in cui il computer indovina dove vanno i vasi sanguigni. Lo fa fare per le immagini molto belle comunque. L’angiografia convenzionale è il modo più affidabile per dedurre la diagnosi, ma di solito è irragionevolmente rischioso rispetto alla MRA.,

MRA può essere facilmente fatto male, e uno idealmente vuole farlo con contrasto e su uno scanner ad alto campo. I reparti di radiologia possono ancora fornire facilmente risultati inutili, ma almeno uno può ripeterlo senza pericolo per il paziente. Recentemente i reparti di radiologia si sono rifiutati di seguire le istruzioni ed eseguire MRA con contrasto. Possiamo solo presumere che questo sia legato a problemi assicurativi.,

angiogramma CT mostrando un destro ipoplasico vertebrale, in una persona con sintomi di insufficienza vertebro-basilare. La vertebra sinistra (in basso a sinistra) è grande e dominante. La vertebra destra (in basso a destra) è piccola e ipoplastica. Questo è lo stesso caso come mostrato nell’angiogramma vertebrale selettivo qui sotto. Questa è un’immagine drammatica, ma è costruita con software per computer che ha qualche licenza artistica. Preferiamo la MRA.,

Una notevole discussione sull’imaging per le arterie vertebrali può essere trovata nella pagina vertigo cervicale.

Trombosi e stenosi dell’arteria basilare:

Poiché l’arteria basilare fornisce la maggior parte del tronco cerebrale, l’occlusione è comunemente catastrofica con conseguente tetraplegia. La morte per insufficienza respiratoria è comune. Il “locked in sindrome”, che denota uno stato in cui lo sfortunato paziente può pensare e vedere, ma può essere in grado di rispondere può verificarsi., L’occlusione della “parte superiore” dell’arteria basilare può causare un gran numero di sindromi complesse che possono includere allucinazioni visive, sonnolenza, vari reperti oculari che coinvolgono principalmente lo sguardo verticale e/o il nistagmo di convergenza/retrazione (come è riportato principalmente in Parinaud). La carta classica è di Kubik e Adams (1946). La diagnosi avviene tramite MRI / MRA.

L’immagine a sinistra sopra è di un paziente che ha avuto un incidente automobilistico di tipo colpo di frusta, e una settimana dopo è diventato in coma., Le è stata diagnosticata un’occlusione dell’arteria basilare. Alla fine si è svegliata ma ha avuto risultati neurologici molto profondi tra cui atassia e un nistagmo disgiuntivo. L’immagine sopra mostra gravi danni all’emisfero cerebellare sinistro.

L’immagine a destra sopra mostra un’arteria basilare estremamente stretta.

trombosi dell’arteria Vertebrale:

di Solito si manifesta come PICA territorio di infarto., Le occlusioni bilaterali sono molto più rare di quelle unilaterali e hanno un decorso lentamente progressivo e una prognosi infausta (Caplan, 1983). MRA combinato con la risonanza magnetica è di solito il modo migliore per fare questa diagnosi. L’angiografia CT viene talvolta utilizzata nel pronto soccorso, dove può essere ottenuta rapidamente ma con il costo di esporre il paziente a coloranti e radiazioni. Considerevole discussione di imaging per le arterie vertebrali può essere trovato sulla pagina vertigo cervicale.

A sinistra è un ictus cerebellare che si è verificato in un uomo che era stato trattato per la malattia di Meniere per circa 20 anni., Questa diagnosi è stata ben supportata. Le sue vertigini in corso sono attribuite alla progressione della malattia di Meniere, per la quale c’erano ampie prove. Aveva ipertensione controllata e iperlipidemia. Inaspettatamente è stato ricoverato per un ictus circolatorio posteriore (in alto a sinistra mostra infarto cerebellare). Sopra a destra, l’angiografia TC ha documentato l’occlusione completa dell’arteria vertebrale destra prossimale, una grave stenosi dell’arteria basilare e un’arteria vertebrale sinistra molto piccola. Quindi questo paziente aveva sia una grave malattia di Meniere che una grave malattia vascolare., Fortunatamente questa è una situazione molto rara.

Occlusione carotidea

La malattia carotidea raramente causa vertigini. Questo perché le parti del cervello che controllano la percezione del movimento sono nella parte posteriore e sono fornite da diverse arterie (le arterie vertebrali e basilari). Quando la malattia carotidea è grave e accompagnata da malattia nelle arterie posteriori, la malattia carotidea può essere associata a vertigini, ma questo è insolito. La diagnosi avviene tramite MRA, doppler o angiografia.

• Adams, Victor e Ropper., Principi di neurologia 6th edn, McGraw Hill, 1997
• Bradshaw P, McQuaid P. La sindrome dell’insufficienza vertebro-basilare. Q. J. Med 1963: 32: 279-296
• Caplan LR. Occlusione distale bilaterale dell’arteria vertebrale. Neurologia 1983: 33: 552-8
• Caplan LR, Goodwin JA. Emorragia tegmentale laterale del tronco cerebrale. Neurologia 1982: 32: 252-60
• Caplan LR. Malattia vertebro-basilare. In Barnet HJM (e altri, Eds), Ictus: fisiopatologia, diagnosi e gestione. Nel 2006, il gruppo si è trasferito a New York., “Sindrome di comissure di Wernekink: una rara sindrome del mesencefalo secondaria all’ictus.”J Pak Med Assoc 56(6): 289-290.
• Faught E, Oh SJ. Risposte uditive del tronco cerebrale nell’infarto del tronco cerebrale. Ictus 1985. 16: 701-705
• Fisher CM. Vertigini nella malattia cerebrovascolare. Arch Otorinolaringoiatria 1967; 85:529-534
• Grad A, Baloh RW. Vertigini di origine vascolare: caratteristiche cliniche ed elettronistagmografiche in 84 casi. Arch Neurol 1989; 46; 281-284
• Kim JS e altri. Infarto dell’arteria uditiva interna. Neurologia 1999: 42: 40-44
• Liu, H., et al. (2012)., “Sindrome di commissura di Wernekink: una rara sindrome del mesencefalo.”Neurol Sci 33(6): 1419-1421.
• Kubik CS, Adams RD. Occlusione dell’arteria basilare: uno studio clinico e patologico. Cervello 1946: 69: 73-121
• Kwa VIH, Zaal LH, Verbeeten B, Stam J. Disequilibrio nei pazienti con aterosclerosi. Rilevanza dell’infarto ischemico pontino. Neurologia 1998;51: 570-573.
• Wallenberg A. Akute affektion bulbare. Arch Psychiatr Nervenheilkd 1895: 27: 504-540
• William D, Wilson TG. La diagnosi delle sindromi maggiori e minori dell’insufficienza basilare., Brain 1962;85: 741-774
• Saber Tehrani, AS, et al. (2014). “Piccoli ictus che causano gravi vertigini: frequenza di risonanza magnetica falso-negativa e meccanismi non lacunari.”Neurology 83(2): 169-173.
• Toyoda et al. Infarto midollare mediale: analisi di undici pazienti. Neurologia 1996: 47: 1141-1147
• Jan Voogd, Kirsten van Baarsen. La commissura a forma di ferro di cavallo di Wernekinck o la decussazione del Brachium Congiuntivum Cambiamenti metodologici nel 1840 . Il cervelletto 13(1) DOI10.1007 / s12311-013-0520-9 Settembre 2013