Le ulcere croniche delle gambe colpiscono circa 1 milione di persone negli Stati Uniti e questo numero aumenta probabilmente ogni anno.1 L’eziologia delle ferite degli arti inferiori comprende innumerevoli malattie sistemiche e fattori di rischio concomitanti (ad esempio, infezione, neuropatia, pressione, farmaci) di cui i medici dovrebbero essere consapevoli prima di considerare il trattamento.,1 Sebbene le ulcere venose delle gambe siano le più comuni ulcerazioni degli arti inferiori e rappresentino il 70% di tutte le ulcere delle gambe,2,3 ulcere arteriose (o ischemiche) rappresentano le complicanze tissutali più gravi e la potenziale perdita degli arti.1-3 Ulcere arteriose sono generalmente associate a malattia dell’arteria periferica macrocircolatoria (PAD) e sono rilevate nel 18% al 29% delle persone di età ≥ 60 anni.4,5 Si stima che 5 a 10 milioni di persone negli Stati Uniti hanno PAD, e molti sono o underdiagnosed o possono presentare la malattia “silenziosa” fino a complicazioni come ulcere delle gambe appaiono.,1,4,5

I pazienti con ferite ischemiche degli arti inferiori hanno diversi fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di grave perdita di tessuto e amputazione maggiore, tra cui l’aumento dell’età, il sesso maschile, l’etnia afroamericana e la presenza di neuropatia periferica e/o ulcere infette.6-8 Inoltre, la dichiarazione di consenso TASC II ha osservato che oltre il 15% dei pazienti diabetici svilupperà un’ulcera del piede (tutte le cause confuse) durante la loro vita e dal 14% al 24% di questi pazienti richiederà l’amputazione.,9 La guarigione dei tessuti è complessa e richiede circostanze precise per svolgersi, esenti da condizioni regionali ipossiche, infiammatorie, neuropatiche o di pressione.10 In combinazione con tecniche di rivascolarizzazione ad alte prestazioni che si concentrano su “come” ricostruire il flusso arterioso, 6-8, 11, 12 nuove strategie su “quando” e “dove” per pianificare un’adeguata terapia delle ferite arteriose, venose e del piede stanno emergendo.12,13

INDIZI CLINICI E ANAMNESI DI ULCERAZIONE

Nonostante significativi progressi nella ricerca, i meccanismi precisi che causano l’ulcerazione ischemica o venosa non sono stati completamente definiti.,3,6,10 Tuttavia, diverse caratteristiche macro e microcircolatorie possono aiutare nella corretta valutazione clinica.3-5

Ulcere ischemiche

Figura 1. Diverse presentazioni di ulcere arteriose (A, B). Al di là delle caratteristiche, l’ipotrofia cronica del muscolo, la necrosi tissutale estesa e la diffusione settica locale suggeriscono un’ischemia grave.,

Le ulcere ischemiche sono spesso descritte come ulcerazioni degli arti inferiori “spontanee” (tipicamente situate sull’avampiede e sulle dita dei piedi) che si verificano quando il flusso collaterale digitale diminuisce progressivamente o si sviluppano occlusioni del tronco arterioso.13,14 Ulcere arteriose possono anche apparire come ferite traumatiche” post-minori ” (ad esempio, lacrime comuni della pelle, tagli, vesciche, abrasioni, ecc.) perché il flusso locale si rivela insufficiente per aumentare le richieste di ossigeno per la completa cicatrizzazione.14,15 Fattori predisponenti concomitanti che facilitano il danno tissutale ischemico sono stati recentemente citati.,5-9 Stato costretto a letto, uso del tabacco, dislipidemia, ipertensione incontrollata, eccesso di peso, iperglicemia, stati uremici, ipoalbuminemia e iperomocisteinemia sono associati a effetti deleteri sulla normale guarigione dei tessuti.16,17 Altre circostanze locali e specifiche come neuropatia periferica, infiammazione locale, edema, infezione regionale o punti di pressione anormali sono anche minacce al recupero dei tessuti, oltre alla preesistente compromissione vascolare.,16,17 Sebbene le ulcere arteriose possano verificarsi quasi ovunque sull’arto ischemico,la coesistenza di 16-18 arteriopatia multilivello porta a ulcere più distali e localizzate, in particolare nei pazienti con riserve collaterali del piede privato.6-13 Ulcere arteriose si trovano spesso sulla gamba distale, sulle dita dei piedi, sull’avampiede o intorno al tallone (Figura 1), in particolare nei pazienti costretti a letto. Alcune ulcere arteriose possono imitare le ulcere venose avendo una localizzazione perimalleolare (Figura 2) e la diagnosi differenziale e il trattamento potrebbero non essere sempre semplici.,4,16-18 Ulcere ischemiche spesso esprimono caratteristico essudato purulento giallo pallido con detriti necrotici, alternati a isole cutanee gangrenose (Figura 1).16,18 Quando vengono rimosse aree di necrosi cutanea, fascia profonda o tendini, non vi è tessuto di granulazione (Figura 3A). I confini delle ulcere ischemiche sono caratterizzati da un tipico tessuto espiatorio e scarsamente epitelizzato (Figura 1 e Figura 2).14-18 La presenza di ipossia (a parte fattori sistemici paralleli) e iperglicemia incontrollata compromette il controllo delle infezioni nei tessuti normali.,4,7,14 Non sorprende che la maggior parte delle ulcere dovute a ischemia critica degli arti (CLI) e quasi tutte le ferite del piede diabetico neuroischemico abbiano già colonizzazione batterica al momento del rinvio.15-18 Ampi cambiamenti necrotici della pelle spesso nascondono ascessi profondi del piede o eventuali zone gangrenose, che richiedono uno sbrigliamento urgente e un rinvio vascolare.16-18 Ulcere arteriose sono comunemente accompagnate da grave dolore al riposo e ipoperfusione a meno che la neuropatia diabetica non coesista.,8 È importante notare che gli impulsi distali palpabili non escludono formalmente la malattia ischemica grave sottostante a livello microcircolatorio.13-15, 18 Oltre alle comuni ulcere ischemiche aterosclerotiche, possono essere presenti anche altre ferite “correlate alle arterie” come le ulcere ipertensive, i difetti del tessuto embolico periferico (causati da particelle di colesterolo di 0,01–0,2 mm di diametro) e ferite associate a diversi tipi di arterite sistemica, malattie del collagene o lesioni microangiopatiche.3,10,14,18

Figura 2., Ferita ischemica situata sull’aspetto malleolare mediale della gamba, imitando un’ulcerazione venosa “classica”.

Figura 3. Ulcere arteriose e venose dopo debridement locale. Ulcera arteriosa: notare il caratteristico sanguinamento ipossico, scarso ed espiare l’aspetto del tessuto dopo lo sbrigliamento locale (A). Ulcera venosa: annotare il tessuto di granulazione specifico e correggere il sanguinamento dopo la rimozione del tessuto necrotico (B).,

Quando la riserva collaterale locale non può compensare l’ischemia,18,19 i meccanismi di riadattamento della pelle sono gradualmente esauriti e il tessuto si sposta verso il decadimento biologico.18,19 Il vero “punto di svolta” tra strutture del piede vitali e non vitali dipende probabilmente dal modo in cui i collaterali locali e le navi specifiche possono adattarsi.18-20 I tempi e l’intensità della principale minaccia CLI, il tipo di patologia arteriosa iniziale, i tronchi e i rami arteriosi rimanenti e la prontezza di debridement e rivascolarizzazione giocano tutti ruoli decisivi in qualsiasi valutazione dell’ulcera arteriosa.,5,10,15-20 Sebbene l’insorgenza di CLI possa verificarsi per giorni o settimane,9 l’estensione locale dell’infezione e il numero di collaterali persi per infiammazione e trombosi settica determinano la velocità di perdita del tessuto.19-21 Interventisti sono spesso confrontati con pazienti PAD che hanno più di un fattore avverso per la guarigione delle ferite, che interferisce contemporaneamente nella cicatrizzazione fisiologica.15,17,19,20

Punti pratici. Le ulcere arteriose possono imitare le ferite croniche venose o neuropatiche.19-21 È sempre necessaria una diagnosi differenziale approfondita.,14-18 Le ulcere arteriose “vere” sono relativamente rare nella pratica clinica di routine. Il medico informato deve sempre sospettare altre condizioni morbose concomitanti come l’insufficienza venosa o l’affezione neuropatica, in particolare nei pazienti diabetici.21 Gli impulsi distali percettibili non negano la grave malattia ischemica sottostante a livello microcircolatorio.13-15, 18

Ulcere venose

Figura 4. Ulcere venose., Evoluzione distinta dalle fasi infiammatorie (A) ed essudative (B) allo stadio di granulazione (C) e formazione di cicatrici con infiammazione cronica tra recidive dell’ulcera (D).

Figura 5. Ulcerazioni artero-venose miste.

Le ulcere venose si riscontrano in pazienti con precedente malattia venosa cronica di lunga data (Figura 4). In questo contesto, la pressione arteriosa ortostatica nel sistema degli arti venosi profondi aumenta, migliorando l’ipertensione venosa.,1 Questa condizione patologica primaria progredisce dalle vene perforatrici al sistema venoso superficiale, portando a un continuo pool di sangue venulare e ad una desaturazione anomala dell’ossigeno.1-3 Con insufficienza valvolare venosa, il normale flusso unidirezionale (dal sistema superficiale a quello profondo) non è più presente e l’insufficienza valvolare porta al flusso bidirezionale.1,14 La resistenza al drenaggio del sangue venoso crea congestione venosa e capillare cronica, infiammazione locale ed edema, portando a cambiamenti progressivi della pelle e dei tessuti sottostanti (lipodermatosclerosi).,22 Non c’è consenso sulla soglia precisa dall’ipertensione venosa all’ulcerazione venosa.1,22 A differenza delle ulcere arteriose dove ulcerazione e necrosi sono spesso correlate con specifiche soglie misurabili (inferiori a 30-40 mm Hg valutate da SPP o TcPO2), per le ulcere venose, non ci sono livelli chiari riguardanti il grado di pooling del sangue e la desaturazione locale anomala dell’ossigeno tissutale che segnano costantemente il passaggio verso l’ulcerazione. Quasi il 50% al 60% dei pazienti che presentano ulcere venose hanno vene superficiali e perforatrici incompetenti.,1 Circa il 25% delle ulcere venose con patologia venosa confermata sono associate a concomitante malattia arteriosa ischemica (Figura 5).23 Il monitoraggio arterioso di routine è raccomandato per tutte le ferite croniche perimalleolari.1,22,23 Se viene diagnosticata un’ulcerazione artero-venosa mista (Figura 5), la terapia compressiva classica deve essere modificata di conseguenza o omessa.1,22,23 Le raccomandazioni moderne nella valutazione dell’ulcerazione venosa indicano che entrambe le gambe devono essere ispezionate in posizione supina ed eretta.,1,23

L’ulcerazione venosa è comunemente caratterizzata da un bordo irregolare e ben definito e da un difetto del tessuto non doloroso (Figure 4A-C).3,23 Tuttavia, le ulcere artero-venose più profonde o miste possono essere molto dolorose (Figura 6).22 Altre caratteristiche venose includono edema delle gambe, vene varicose, emosiderosi locale, svasatura della caviglia, lipodermatosclerosi locale o zone “atrophie blanche” (atrofia bianca) e presenza di tessuto cicatriziale da ulcere precedenti (Figure 4A–C e Figura 7).,1,3,22,23 Le dimensioni e il sito delle ulcere sono variabili, ma di solito si trovano nell’aspetto interno della gamba e attorno al malleolo mediale (Figura 4 e Figura 7).22 Il letto di queste ulcerazioni contiene spesso essudati altamente fibrinosi. La maggior parte delle ferite venose sono infette al momento dell’esame e possono quindi ospitare detriti purulenti.23 A differenza delle ulcere arteriose, la loro base rivela tessuto di granulazione normale e rosa dopo lo sbrigliamento (Figura 3B).3,23 Alterazioni cutanee eczematose e dermatiti venose possono essere presenti anche nelle zone cutanee circostanti (Figura 4D e Figura 7B).,1,23

Figura 6. Un difetto tissutale più complesso in un paziente diabetico con ulcerazione artero-venosa e neuropatica mista. La presentazione iniziale della CLI (A) e l’evoluzione clinica a 7 settimane, grazie ad un approccio multidisciplinare di gruppo (B).

Figura 7. Ulcere venose con caratteristica lipodermatosclerosi e svasatura della caviglia.

Ulcere venose e gravi disabilità cliniche., La malattia venosa di lunga data o sottovalutata può portare a deformità irreversibili della pelle e dei tessuti, influenzando la qualità della vita del paziente.2,3,23 Ferite recidivanti con cicatrici viziose associate alla perdita di grasso sottocutaneo e cambiamenti della pelle fibrotica possono portare ad un aspetto “bottiglia di champagne invertita” della gamba.1-3 Questa deformità causa difficoltà nel camminare e in piedi, il che influenza notevolmente lo stile di vita del paziente.23 Le complicanze primarie a lungo termine delle ulcere venose croniche sono l’osteomielite e la trasformazione neoplastica.,23-27 Ulcere di lunga durata possono richiedere una biopsia regolare per escludere alterazioni maligne.24,26 Se si sospetta un’osteomielite, devono essere presi in considerazione campioni biologici ripetuti, radiografie semplici, TC, RM e/o biopsie ossee.3,23,27

Punti pratici. Ogni ulcera distale della gamba o del piede deve essere inizialmente sospettata per malattia ischemica concomitante, a meno che test diagnostici clinici e non invasivi non dimostrino il contrario.22,23 In assenza di lipodermatosclerosi, l’origine venosa dell’ulcera dovrebbe essere messa in discussione.,18,23 Quasi il 25% delle ulcere con una comprovata eziologia venosa sono associate a malattia arteriosa,23 e oltre l ‘ 80% hanno altri fattori di rischio sistemico.24,27 Se trascurate, le ulcere venose non sono così innocenti o dannose come si pensava in precedenza (possono, tuttavia, portare a gravi complicazioni come trasformazione maligna, osteomielite, setticemie, disabilità motorie, ecc.). Richiedono uno screening aggressivo e un trattamento in presenza di malattie venose concomitanti o complicanze associate.,23

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Al di là delle eziologie arteriose dominanti, venose o miste artero-venose, devono essere escluse altre condizioni per valutare correttamente le ulcerazioni degli arti inferiori. Anche se raro, ulcere possono anche essere causati da malformazioni venose (ad esempio, sindrome di Klippel-Trénaunay o Parkes-Weber sindrome di)23,24; reumatoide, ipertesi, o vasculitica diseases23,27; steroidi, immunosoppressori, o sartane-linked medications23,24; nutrizionale, maligna, e contattare dermatitis23-27; sangue dyscrasia; e infezione locale (ad esempio, come risultato di un trauma o neuropatia).,22-27

TEST DIAGNOSTICI NON INVASIVI

Diversi metodi diagnostici possono aiutare il clinico a identificare meglio i fattori di rischio eziologici o paralleli per l’ulcerazione degli arti inferiori.

Ulcere arteriose

Figura 8. SPECT con scintigrafia ossea utilizzando il tracciante 99mTcsestamibi che mostra l’afflusso di sangue nei muscoli del polpaccio e del piede. Immagine tridimensionale con risoluzione spaziale che mostra una perfusione del piede distale normale (arto sinistro, A) e ischemica (arto destro, B).,

Se la diagnosi clinica iniziale non è chiara o l’ulcera non mostra una chiara tendenza al recupero dei tessuti, si raccomandano test arteriosi complementari per PAD. I criteri TASC II 9 riconoscono la concomitante minaccia ischemica poiché la pressione della caviglia scende al di sotto di 50 mm Hg o la pressione sistolica della punta è inferiore a 30 a 40 mm Hg (Tabella 1.).9 L’ischemia è suggerita da valori inferiori a 50 mm Hg nei pazienti diabetici.9,17 Allo stesso modo, un indice caviglia-brachiale (ABI) valore inferiore a 0.,5 (tenendo presente che l’ABI può essere da normale ad alto a causa di calcificazioni della parete arteriosa), 12,17, 20 o un indice punta-brachiale inferiore a 0,4 indica un problema arterioso.9,17 Le registrazioni del volume degli impulsi (uno studio della forma d’onda Doppler) e le misurazioni della pressione segmentale degli arti (> 30 mm Hg diminuiscono tra due livelli arteriosi adiacenti degli arti) possono anche fornire informazioni utili su stenosi gravi seriali o occlusioni nel tronco arterioso principale.,4-6 L’esame Doppler, se eseguito in specifiche aree topografiche del piede, può fornire dettagli sulla perfusione degli archi del piede, sui collaterali arteriosi rimanenti e sull’orientamento del flusso attorno all’ulcera ischemica.13,15 Se regolarmente disponibili, le tecniche di pressione transcutanea dell’ossigeno e di pressione di perfusione cutanea possono fornire informazioni utili sulla perfusione del piede microcircolatorio (Tabella 1).9,13,17 Altri esami arteriosi non invasivi sono ultrasuoni duplex e MRA, 9, 13, 17 che hanno una sensibilità del 94% e del 98% e specificità del 94% e del 91%, rispettivamente.,4-6, 15-17 Nuove modalità diagnostiche basate sull’imaging scintigrafico molecolare sono state proposte per la gestione di PAD e CLI nell’ultimo decennio. L’imaging molecolare può visualizzare e segnare in modo non invasivo i cambiamenti ischemici cellulari caratteristici in specifici settori corporei.8,13,15 La tomografia a emissione di positroni (PET) e la TC a emissione di fotoni singoli (SPECT) utilizzano il tracciante 99mTc-sestamibi per valutare l’afflusso di sangue nei muscoli della coscia e del polpaccio in diversi stadi aterosclerotici (Figura 8).13,15 Questo metodo è stato recentemente valutato in pazienti CLI, con risultati clinici promettenti.,13,15 Tuttavia, PET era superiore a SPECT, con maggiore sensibilità e attenuazione più stabile negli algoritmi di correzione.13 Lo svantaggio principale di PET e SPECT sono le interferenze dell’immagine dovute all’infiammazione e al gonfiore dei tessuti locali.13,15

Ulcere venose
I pazienti con malattia venosa cronica e ulcere venose devono sempre essere sottoposti a valutazione arteriosa in parallelo durante la loro gestione.22-24 La concomitante malattia arteriosa richiede un trattamento specifico simultaneo, l’evitamento di determinati trattamenti o la modifica della terapia di compressione venosa.,23,27 L’insufficienza venosa cronica richiede una valutazione non invasiva per accertare tra reflusso venoso o ostruzione venosa. Il test del laccio emostatico o la valutazione precoce della pletismografia22 – 24 sono stati gradualmente sostituiti da ultrasuoni duplex e dispositivi fotopletismografici portatili. Questi metodi diagnostici hanno un’alta sensibilità e specificità per rilevare la malattia venosa superficiale e profonda.,23,24,27 La tecnologia duplex viene utilizzata per una valutazione precisa e non invasiva del reflusso venoso, per l’analisi morfologica della parete venosa e, se combinata con la compressione prossimale dell’arto, può aiutare il clinico nell’ablazione venosa superficiale laser o chirurgica.23,24

TECNICHE DIAGNOSTICHE INVASIVE

Nei casi in cui la potenziale malattia arteriosa sia stata suggerita da indagini cliniche e non invasive, si raccomanda l’imaging “invasivo” per la pianificazione di un intervento vascolare.,6-9

Ulcere arteriose
L’angiografia digitale a sottrazione (DSA) rimane il metodo di imaging gold standard per diagnosticare la malattia arteriosa sotto il ginocchio nella CLI.4-9 È anche un importante strumento clinico per la rivascolarizzazione diretta dalla ferita.13,15,28-30 DSA fornisce la migliore risoluzione spaziale per la visualizzazione delle arterie tibiali e del piede nella valutazione CLI.15-18 Questa informazione diventa essenziale nella comprensione di ogni modello della vascolarizzazione e nella pianificazione della rivascolarizzazione arteriosa diretta (mirata alla ferita) o indiretta (supportata da garanzie).,13,15,28-30

CTA è un’alternativa diagnostica al DSA dato che il CTA multidetector di nuova generazione utilizza 64 canali o più.6,31 Tuttavia, la CTA presenta inconvenienti diagnostici legati a calcificazioni vasali estese o quando è richiesta una valutazione dettagliata dei collaterali del piede.23,31

Ferite venose
La flebografia a contrasto endovenoso è indicata in un numero limitato di casi.,23,27 Combinato con TC venosa (con acquisizione dell’immagine nella fase venosa), entrambe le tecniche invasive possono confermare le affezioni venose congenite (ad esempio, sindrome di Klippel-Trénaunay o Parkes-Weber), possono valutare le fistole artero-venose e possono essere utilizzate nel workup della sindrome da compressione della vena iliaca (la sindrome di May-Thurner).,24,27

CONCLUSIONE

La diagnosi accurata delle ulcere arteriose, venose o miste delle gambe è fondamentale per il trattamento precoce e la prognosi ottimale e fa parte di un approccio multidisciplinare integrato più ampio che supporta nuove strategie per la rivascolarizzazione diretta dalla ferita, la rigenerazione dei tessuti e il salvataggio degli arti., Un’accurata valutazione del flusso arterioso e venoso al di là delle apparenti insidie diagnostiche (alcune ulcere arteriose e pericolose per gli arti possono imitare le ferite venose e indurre in errore i medici per una rapida e aggressiva valutazione e rivascolarizzazione “time-dependent”) offre una corretta gestione eziologica, con innegabile serviceableness per i pazienti (limb salvage).

1. Bonham P. Valutazione e gestione di pazienti con ferite venose, arteriose e diabetiche/neuropatiche degli arti inferiori. AACN Problemi Clin. 2003;14:442-456.

2. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. Epidemiologia delle ulcere venose croniche., Fr J Surg. 1991; 78: 864-867.

3. Nelzen O, Bergquist D, Lindhagen A. Ulcere venose e non venose delle gambe: storia clinica e aspetto in uno studio di popolazione. Fr J Surg. 1994;81: 182-187.

5. Aronow H. Arteriopatia periferica negli anziani: riconoscimento e gestione. Am J Cardiovasc Farmaci. 2008;8:353-364.

6. Gulati A, Botnaru I, Garcia LA. Ischemia critica dell’arto e suoi trattamenti: una revisione. J Cardiovasc Surg (Torino). 2015;56:775-785.

7. Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al., Una revisione sistematica dell’efficacia della rivascolarizzazione del piede ulcerato in pazienti con diabete e malattia periferica. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):179-217.

8. Elsayed S, Clavijo LC. Ischemia critica degli arti. Cardiol Clin. 2015;33:37-47.

10. Shai A, Maibach H. Corso naturale di riparazione della ferita contro la guarigione compromessa nelle ulcere cutanee croniche. In: Guarigione delle ferite e ulcere della pelle: diagnosi e terapia—L’approccio pratico. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005: 7-17.

11. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Asi N, et al., Chirurgia di bypass contro interventi endovascolari in ischemia grave o critica degli arti. J Vasc Surg. 2016;63:244-253.

12. Noronen K, Saarinen E, Albäck A, Venermo M. Analisi del processo di trattamento elettivo per l’ischemia critica degli arti con perdita di tessuto: i pazienti diabetici richiedono una rapida rivascolarizzazione. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53:206-213.

13. Alexandrescu V. Il concetto di angiosoma: background anatomico e punti di riferimento fisiopatologici nella CLI. In: Applicazioni degli angiosomi nell’ischemia critica dell’arto: Alla ricerca di rilevanza., Torino, Italia: Edizioni Minerva Medica; 2012: 1-30, 71-88.

14. Shai A, Maibach H. Eziologia e meccanismi di formazione dell’ulcera cutanea. In: Guarigione delle ferite e ulcere della pelle: diagnosi e terapia—L’approccio pratico. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005: 30-52.

15. Alexandrescu VA, Triffaux F. Guarigione dell’ulcera ischemica: la ricostruzione del flusso appropriata rappresenta tutto ciò di cui abbiamo bisogno? In: Alexandrescu V, editore. Guarigione delle ferite: nuove intuizioni su antiche sfide. Rijeka, Croazia: IN TECH; 2016:251-282.

17. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al., linee guida per la gestione dei pazienti con malattia arteriosa periferica (estremità inferiori, renale, mesenterica, e aorta addominale): un rapporto di collaborazione dalle Associazioni Americane per la Chirurgia Vascolare/Associazioni Americane per la Chirurgia Vascolare/Società per la Chirurgia Vascolare, la Società per Angiografia Cardiovascolari e Interventi, Società Vascolare Medicina e della Biologia, della Società di Radiologia Interventistica, e l’ACC/AHA Task Force sulle Linee guida di Pratica (comitato di redazione di sviluppare linee guida per la gestione dei pazienti con malattia arteriosa periferica)—sintesi e raccomandazioni., Circolazione. 2006;17:1383-1397.

20. Alexandrescu V, Letawe A. Strategie di ischemia degli arti critici nei diabetici: azioni presenti e sfide future. Curre Res Diabetes& Obes J. 2015; 1: 553-555.

21. O’Neal LW. Patologia chirurgica del piede e correlazioni clinico-patologiche. In: Bowker JH, Pfeifer MA. Levin e O’Neal sono il piede diabetico. 7a ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2008: 367-401.

23. Brown A. Gestire le ulcere venose croniche delle gambe: tempo per un nuovo approccio? J Cura delle ferite. 2010;19:70-74.

24. Etufugh CN, Phillips TJ. Ulcere venose., Clin Dermatol. 2007;25:121-130.

25. Boulton AJM, Armstrong DG. Il piede diabetico. In: Diabete clinico: Tradurre la ricerca in pratica. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006: 179-195.

26. Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelöf B. Ulcere venose delle gambe e carcinoma a cellule squamose: uno studio epidemiologico su larga scala. Br J Dermatol. 1995;133:571-574.

27. Gonsalves CF. Ulcere venose delle gambe. Tech Vasc Interv Radiol. 2003;6:132-136.

28. Spillerova K, Sörderström M, Albäck A, Venermo M., La fattibilità di un trattamento endovascolare mirato agli angiosomi in pazienti con ischemia critica degli arti e ulcera del piede. Ann Vasc Surg. 2016;30:270-276.

29. Alexandrescu VA. Commento: miti e prove di applicazioni angiosome in CLI:dove siamo? J Endovasc Ther. 2014;21:616-624.

30. Söderström M, AlbäckA, Biancari F, et al. Rivascolarizzazione endovascolare infrapoplitea mirata all’angiosoma per il trattamento delle ulcere del piede diabetico. J Vasc Surg. 2013;57: 427-435.

31. Jens S, Koelemay MJ, Reekers J, Bipat S., Prestazioni diagnostiche di angiografia tomografica computerizzata e angiografia a risonanza magnetica a contrasto in pazienti con ischemia critica degli arti e claudicazione intermittente: revisione sistematica e meta-analisi. Radiol Eur. 2013;23:3104-3114.

Vlad A. Alexandrescu, MD
Dipartimento di Chirurgia Toracica e Vascolare
Princess Paola Hospital, IFAC-Vivalia
Marche-en-Famenne, Belgio

Informazioni integrative: Nessuna.

Pascal Deleeuw, MD
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale rincess Paola, IFAC-Vivalia
Marche-en-Famenne, Belgio
Informazioni integrative: Nessuna.,

Jean-Sébastien Kovanda, MD
Dipartimento di Medicina Interna
Princess Paola Hospital, IFAC-Vivalia
Marche-en-Famenne, Belgio
Informazioni integrative: Nessuna.