Sei sicuro che la paziente incinta o post-parto abbia ipotiroidismo?

I sintomi dell’ipotiroidismo possono includere affaticamento, difficoltà di concentrazione, intolleranza al freddo, raucedine, pelle secca, stitichezza e aumento di peso. È importante notare che non tutte le donne ipotiroidee sono sintomatiche. Inoltre, vi è una certa sovrapposizione tra i sintomi ipotiroidei e i sintomi di una gravidanza normale.,

I segni di ipotiroidismo includono pelle secca, rilassamento ritardato dei riflessi tendinei profondi, bradicardia, raucedine ed edema non pitting. Il gozzo può essere presente.

I principali risultati di laboratorio includono un aumento del valore sierico dell’ormone stimolante la tiroide (TSH). Nei pazienti apertamente ipotiroidei il livello sierico di tiroxina libera (T4) sarà diminuito, mentre nelle donne subclinicamente ipotiroidee il T4 libero rientra nell’intervallo di riferimento specifico del trimestre.

Cos’altro potrebbe avere il paziente?,

La tiroidite di Hashimoto è la causa più comune di ipotiroidismo in aree di iodio sufficienti del mondo come gli Stati Uniti. La tiroidite di Hashimoto è una condizione autoimmune cronica caratterizzata dalla presenza di alte concentrazioni sieriche di anticorpi tiroidei e gozzo (ingrossamento della tiroide). Tipicamente, i pazienti con tiroidite di Hashimoto sperimentano una graduale perdita della funzione tiroidea, progredendo da ipotiroidismo subclinico a palese. Una volta che si verifica l’ipotiroidismo palese, di solito è permanente.,

La tiroidite postpartum è una malattia autoimmune che causa infiammazione della tiroide entro i primi mesi dopo il parto. Si verifica fino al 10% delle donne statunitensi. È molto più comune nelle donne con elevati anticorpi tireoperossidasi (TPO) nel primo trimestre di gravidanza o immediatamente dopo il parto. È anche più comune nelle donne con altre malattie autoimmuni, come il diabete di tipo I e nelle donne con una storia familiare di malattia autoimmune della tiroide.,

La tiroidite può causare tireotossicosi transitoria a causa della fuoriuscita di ormone tiroideo preformato dalla ghiandola tiroidea danneggiata nel sangue. Quando la ghiandola tiroidea si esaurisce di ormone tiroideo preformato, c’è progressione verso l’ipotiroidismo prima che la ghiandola tiroidea guarisca e l’eutiroidismo venga ripristinato. Nel complesso, solo un terzo dei pazienti con tiroidite postpartum sperimenterà il classico modello di ormone tiroideo trifasico. La tireotossicosi inizia tipicamente 1-6 mesi dopo il parto e dura per 1-2 mesi., Può seguire una fase ipotiroidea, che inizia 4-8 mesi dopo il parto e dura 4-6 mesi. Mentre l ‘ 80% delle donne recupererà la normale funzione tiroidea entro un anno, in uno studio di follow-up a lungo termine il 50% è diventato definitivamente ipotiroideo entro 7 anni. C’è una probabilità del 70% di recidiva con gravidanze successive nelle donne con un precedente episodio di tiroidite postpartum.,

Altre cause meno comuni di ipotiroidismo in gravidanza e nel periodo postpartum includono l’ipotiroidismo indotto da farmaci come l’amiodarone o il litio; ipotiroidismo derivante dalla resezione chirurgica parziale o totale della tiroide; ipotiroidismo derivante dal trattamento dell’ipertiroidismo con iodio radioattivo; e, raramente, ipotiroidismo derivante dall’ipofunzione ipofisaria.

Test di laboratorio e imaging chiave

TSH

Un livello di TSH sierico è il test iniziale migliore e più economico per diagnosticare l’ipotiroidismo., Il TSH sierico sarà elevato nelle donne in gravidanza ipotiroidee. È importante notare che il normale intervallo di TSH sierico nel primo trimestre è inferiore rispetto alle popolazioni non gravide. Qualora non siano disponibili intervalli di riferimento di laboratorio specifici per trimestre, le attuali linee guida raccomandano di considerare il limite superiore per il TSH 2,5 mUI/L nel primo trimestre e 3,0 mUI / L nel secondo e terzo trimestre. Tuttavia, recenti studi su vasta popolazione suggeriscono che un limite superiore di TSH fino a 4,0 mUI/L può essere più appropriato.,

Tiroxina libera (T4)

I valori di T4 liberi saranno diminuiti nelle donne apertamente ipotiroidi e normali nelle donne con ipotiroidismo subclinico. Come nel caso del TSH sierico, vi sono alterazioni fisiologiche nei livelli sierici di ormone tiroideo durante tutta la gravidanza, in modo che gli intervalli di riferimento specifici per trimestre debbano essere impiegati in modo ottimale. Inoltre, i medici dovrebbero essere consapevoli che la maggior parte dei test T4 gratuiti commerciali funzionano male in gravidanza.,

Altri test che possono rivelarsi utili dal punto di vista diagnostico

triiodotironina libera (T3): I test T3 liberi sono inaffidabili in gravidanza e non devono essere utilizzati in donne in gravidanza.

Anticorpi tireoperossidasi (TPO): gli anticorpi TPO possono essere misurati come marker per l’autoimmunità tiroidea. Gli anticorpi TPO sono rilevabili nella maggior parte dei pazienti con tiroidite di Hashimoto. Circa il 50% delle donne con anticorpi TPO rilevabili nel primo trimestre di gravidanza continuerà a sviluppare tiroidite postpartum.,

Anticorpi tireoglobulina: gli anticorpi anti-tireoglobulina sono rilevabili in circa il 60% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto.

IgG stimolante la tiroide (STI): I livelli sierici di STI sono frequentemente elevati nella malattia di Graves e di solito normali nella tiroidite postpartum.

L’assorbimento di iodio radioattivo di 24 ore può essere utilizzato per distinguere definitivamente la fase tireotossica della tiroidite postpartum dalla malattia di Graves postpartum, poiché l’assorbimento sarà basso (< 5%) nella tiroidite piuttosto che elevato come nella malattia di Graves., L’assorbimento di iodio radioattivo non è utile per determinare l’eziologia dell’ipotiroidismo. Le scansioni di iodio radioattivo sono controindicate durante la gravidanza. L’uso di 131I è controindicato durante la gravidanza e l’allattamento. Se necessario, 123I può essere impiegato nelle donne che allattano se il latte materno viene pompato e scartato per diversi giorni prima di riprendere l’allattamento.,

Gestione e trattamento della malattia

Il trattamento con levotiroxina deve essere iniziato per tutte le donne in gravidanza con TSH sierico ≥10 mUI / L, poiché l’ipotiroidismo manifesto in gravidanza è stato associato ad esiti avversi materni e fetali tra cui prematurità, aborto spontaneo e morte fetale.

L’ipotiroidismo subclinico è stato associato a esiti ostetrici avversi come aborto spontaneo, ipertensione, preeclampsia, diabete gestazionale, basso peso alla nascita, parto pretermine e morte perinatale / neonatale in alcuni studi, ma non in tutti., L’ipofunzione materna lieve (un elevato TSH sierico o un basso T4 libero) è stata associata anche a una ridotta funzione intellettuale nei bambini, sebbene fino ad oggi due studi clinici randomizzati non abbiano dimostrato che il trattamento di donne in gravidanza con ipofunzione tiroidea lieve migliora i risultati dello sviluppo neurologico.

Esiste un singolo studio prospettico che dimostra risultati ostetrici migliorati con il trattamento con levotiroxina di donne ipotiroidi subclinicamente positive agli anticorpi TPO., Studi osservazionali hanno dimostrato che il rischio ostetrico è evidente a abbassare i livelli di TSH (>2.5 mIU/L) nelle donne noto per essere TPO anticorpi positivi, considerando che gli effetti negativi sono in genere osservati nelle donne che sono TPO anticorpi negativi solo quando il TSH è superiore a 4-5 mIU/L. Pertanto, si raccomanda di levotiroxina deve essere usato per il trattamento di TPO anticorpi positivi donne con TSH sierico valori >2.5 mIU/L. Levothyroxine può essere usato per trattare il TPO anticorpi negativi in gravidanza le donne con TSH sierico >2.,5 mUI / L ma<10,0 mUI/L, sebbene al momento vi siano prove limitate di beneficio. L’ipotiroxinemia materna isolata nell’ambito di un normale TSH sierico non deve essere trattata in gravidanza.

L’obiettivo della terapia con levotiroxina in gravidanza è la normalizzazione dei valori sierici di TSH specifici per trimestre: a<2,5 mUI / L. I livelli sierici di TSH devono essere monitorati nelle donne ipotiroidee almeno ogni 4 settimane fino a 16 settimane di gestazione, e quindi almeno una volta tra le settimane 26 e 32 di gestazione.,

La maggior parte delle donne trattate per ipotiroidismo prima della gravidanza richiederà un aumento della dose di levotiroxina del 25-50% a partire dall’inizio della gravidanza per rimanere eutiroidea. Una strategia per raggiungere questo obiettivo è quello di raccomandare che le donne prendono due compresse di levotiroxina supplementare a settimana a partire non appena la gravidanza è confermata. Nella maggior parte dei casi, la dose di levotiroxina pre-gravidanza può essere ripresa immediatamente dopo il parto, sebbene sia importante assicurarsi che il TSH sierico si sia normalizzato sulla dose post-gravidanza a 6-8 settimane dopo il parto.,

Le donne nella fase ipotiroidea della tiroidite postpartum potrebbero non richiedere un trattamento con levotiroxina poiché l’ipotiroidismo è più frequentemente lieve e auto-limitato. Se l’ipotiroidismo è prolungato, il paziente è sintomatico, o il paziente sta tentando di diventare incinta L-T4 deve essere impiegato. Quando viene avviato L-T4, dovrebbe essere svezzato dopo 6-12 mesi per determinare se la funzione tiroidea si è normalizzata.

Molte donne incinte assumono multivitaminici prenatali contenenti ferro o calcio o assumono compresse di ferro per l’anemia., Le donne devono essere avvisate di separare la loro dose di levotiroxina di almeno quattro ore da qualsiasi preparato contenente calcio o ferro per evitare un ridotto assorbimento di levotiroxina.

Quali sono le prove?/ Riferimenti

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