US Pharm. 2015;40(12):34-38.

ABSTRACT: La cinetosi è una malattia comune nella popolazione generale; tuttavia, il meccanismo esatto attraverso il quale si verifica non è completamente noto. Alcune persone sono più suscettibili alla cinetosi rispetto ad altri. Sono disponibili diversi trattamenti farmacologici efficaci, compresi i farmaci da prescrizione e OTC. Sebbene ci siano diverse opzioni OTC per la cinetosi, è importante che i farmacisti considerino le caratteristiche individuali del paziente prima di formulare una raccomandazione., Tutti gli agenti possono causare effetti collaterali indesiderati e avere precauzioni per specifiche popolazioni di pazienti.

Cinetosi è un evento comune per molte persone durante il viaggio. Il cervello riceve normalmente segnali dalle orecchie interne, dagli occhi, dai muscoli e dalle articolazioni. La cinetosi si verifica quando il movimento percepito visivamente non corrisponde a quello percepito dal cervello.1 La cinetosi può manifestarsi durante i viaggi aerei e in auto o in treno, ma si verifica più frequentemente durante i viaggi in barca (mal di mare). Può iniziare improvvisamente, con segni e sintomi tra cui vertigini, nausea e vomito.,2

La suscettibilità alla cinetosi varia tra gli individui. I bambini di età compresa tra 2 e 12 anni sono più suscettibili alla condizione rispetto a quelli di età compresa tra < 2 anni. Le donne hanno più probabilità degli uomini di sperimentare la cinetosi, specialmente durante la gravidanza o le mestruazioni o in quelli che assumono la terapia ormonale. I pazienti con una storia di emicrania possono avere maggiori probabilità di sperimentare la cinetosi., Inoltre, la cinetosi può essere causata da alcuni farmaci, inclusi ma non limitati a macrolidi, metronidazolo, morfina, digossina e alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.3,4 Esistono numerose opzioni di trattamento e prevenzione per la cinetosi, come descritto nella TABELLA 1. Sono disponibili sia agenti farmacologici che non farmacologici.

Scopolamina

La scopolamina è uno dei farmaci più comunemente prescritti per il trattamento o la prevenzione della cinetosi., Questo agente previene la cinetosi attraverso i suoi effetti anticolinergici. Inoltre, diminuisce le secrezioni gastrointestinali e la motilità e inibisce la secrezione di saliva e sudore.5,6 Sebbene la scopolamina sia disponibile in diverse forme di dosaggio, la forma più comune utilizzata per la cinetosi è il cerotto transdermico.

I primi studi sono stati condotti su volontari sani che hanno partecipato alle missioni Spacelab negli anni ’70 e’ 80.Sono stati condotti 7-9 studi multipli per confrontare la scopolamina cerotto transdermico con placebo e antistaminici (dimenidrinato, prometazina)., Inoltre, sono stati confrontati vari dosaggi di scopolamina. In questi studi, la scopolamina ha dimostrato di essere superiore al placebo per prevenire la cinetosi.

I confronti di scopolamina e antistaminici hanno dato risultati variabili. Nel complesso, l’efficacia della scopolamina è risultata simile a quella del dimenidrinato e superiore a quella della prometazina.7-9 Negli studi vas che hanno incluso pazienti con e senza anamnesi di cinetosi, la scopolamina transdermica è risultata più efficace del placebo nel prevenire la cinetosi.,10-13 Per quanto riguarda il tempo di applicazione, c’è stato un beneficio maggiore quando il cerotto è stato applicato 8-16 ore prima dell’esposizione al movimento rispetto a quando è stato applicato <4 ore prima.14,15

In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, Pyykkö e colleghi hanno valutato l’uso di scopolamina transdermica e dimenidrinato orale per il trattamento della cinetosi.16 Pazienti hanno ricevuto un cerotto alla scopolamina transdermica, due cerotti alla scopolamina transdermica, dimenidrinato orale 100 mg o placebo., I cerotti alla scopolamina sono stati applicati 6-8 ore prima dell’esposizione al movimento. Sia il gruppo scopolamina che il gruppo dimenidrinato hanno mostrato una maggiore riduzione della nausea rispetto al gruppo placebo. Dimenidrinato è risultato più efficace del singolo cerotto alla scopolamina per ridurre la nausea. Gli effetti avversi (AEs) in tutti i gruppi sono stati minimi, con disturbi dell’andatura che si sono verificati occasionalmente dopo l’applicazione di due cerotti di scopolamina.16

Prezzo e colleghi hanno confrontato scopolamina transdermica e dimenidrinato per la prevenzione del mal di mare.,A 14 pazienti è stato somministrato un cerotto transdermico con scopolamina, dimenidrinato orale o placebo. Il cerotto transdermico alla scopolamina è stato applicato da 4 a 16 ore prima che i pazienti salpassero su una nave per 7-8 ore; dimenidrinato e placebo sono stati somministrati 1,5 ore prima dell’esposizione al movimento e 2,5 ore dopo l’inizio del movimento. Scopolamina e dimenidrinato hanno fornito una protezione maggiore rispetto al placebo, ma un confronto diretto tra scopolamina e dimenidrinato non è stato completato., Gli AES associati al trattamento includevano secchezza delle fauci, sonnolenza e visione offuscata, e solo la secchezza delle fauci si è verificata più frequentemente con scopolamina che con dimenidrinato.14

Dahl e colleghi hanno condotto uno studio che ha confrontato i cerotti di scopolamina con meclizina 25 mg e placebo per la prevenzione della cinetosi.9 Cerotti di scopolamina sono stati applicati 12 ore prima dell’esposizione al movimento e le compresse orali sono state assunte 2 ore prima dell’esposizione. I soggetti con scopolamina hanno manifestato meno nausea rispetto ai soggetti trattati con meclizina o placebo.,

Infine, una revisione Cochrane di 14 studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto 1.025 pazienti ha valutato l’uso di scopolamina per la cinetosi marina o indotta da laboratorio.17 Molti comparatori, incluso il placebo, sono stati valutati. La scopolamina ha fornito una maggiore riduzione della nausea rispetto al placebo; tuttavia, non vi è stata alcuna differenza nell’insorgenza di vomito. Nei confronti di scopolamina con antistaminici, due studi randomizzati e controllati hanno determinato che la scopolamina è superiore alla meclizina e uno studio randomizzato e controllato ha trovato che la scopolamina è equivalente al dimenidrinato.,

Antistaminici

Gli antistaminici sono comunemente usati per trattare o prevenire la cinetosi. Poiché la maggior parte degli agenti in questa classe sono OTC, sono facilmente accessibili al pubblico in generale. Diversi antistaminici possono essere usati per trattare o prevenire la cinetosi. In particolare, gli antistaminici con proprietà di blocco colinergico centrale hanno dimostrato efficacia nel trattamento o nella prevenzione della cinetosi.18 Pertanto, gli effetti anti-cinetosi degli antistaminici non sono dovuti al blocco dei recettori dell’istamina1, ma piuttosto ai loro effetti come anticolinergici ad azione centrale.,2,19 Antistaminici di prima generazione sono sia periferici che ad azione centrale.20 Di conseguenza, gli antistaminici usati per trattare la cinetosi sono generalmente agenti di prima generazione.

I farmaci più utilizzati in questa classe includono difenidramina, dimenidrinato (due dei farmaci di cinetosi più studiati disponibili negli Stati Uniti), clorfeniramina, meclizina e prometazina.Sono stati presi in considerazione 2,18,19 antistaminici di seconda generazione, come cetirizina e fexofenadina, ma non si sono dimostrati efficaci. Questo è probabile perché le loro proprietà ad azione centrale sono insufficienti.,21

In una valutazione di 16 farmaci anti–cinetosi, Wood e Graybiel hanno scoperto che il dimenidrinato 50 mg era più efficace della meclizina 50 mg.22 A basse dosi, la clorfeniramina ha dimostrato l’efficacia nel prevenire la cinetosi, ma il suo uso è limitato perché i suoi forti effetti centrali provocano eccessiva sonnolenza.19 Meclizine, l’agente ad azione più lunga in questa classe, è ampiamente utilizzato grazie alla sua accessibilità e commercializzazione, sebbene abbia un’efficacia inferiore rispetto ad altri antistaminici e scopolamina, come descritto sopra nello studio di Dahl e colleghi.,9,18,19 Prometazina, che ha le più forti proprietà antistaminiche e anticolinergiche, è l’antistaminico più efficace della classe. Rispetto alla scopolamina, la prometazina è solo leggermente meno efficace nel prevenire la cinetosi.23

Radice di zenzero

Sebbene lo zenzero sia più comunemente usato come spezia culinaria, si ritiene che abbia molte proprietà medicinali, incluso il trattamento della cinetosi. Studi sugli animali hanno concluso che lo zenzero può migliorare il trasporto gastrointestinale e fornire effetti antiemetici.,Si pensa anche che lo zenzero 24 influenzi la motilità gastrica, le contrazioni antrali e la risposta motoria del corpus.25-29

Un case report descrive una riduzione dello squilibrio e della nausea con radice di zenzero.30 Inoltre, Grøntved e colleghi hanno condotto un confronto tra radice di zenzero e placebo per la prevenzione del mal di mare.31 La popolazione comprendeva cadetti navali che non erano abituati a navigare in alto mare. Ai partecipanti è stato somministrato zenzero 1 g o placebo. La radice di zenzero ha comportato una riduzione del vomito e della sudorazione fredda rispetto al placebo., Sono state osservate tendenze verso riduzioni di nausea e vertigini, ma la significatività statistica non è stata raggiunta.31

Lien e colleghi hanno confrontato due dosi di zenzero e placebo per la prevenzione della nausea associata a cinetosi in 13 pazienti con una storia di cinetosi.32 Pazienti hanno ricevuto zenzero 1 g o 2 g o placebo prima di sottoporsi a movimento indotto. I pazienti trattati con zenzero hanno avuto meno nausea, un tempo prolungato all’insorgenza della nausea e un tempo di recupero più breve.

Lo zenzero può causare diarrea, reflusso gastrico, flatulenza e irritazione della bocca.,24,33 A causa delle proprietà anticolinergiche dello zenzero, si deve usare cautela nei pazienti anziani, nei pazienti con insufficienza renale o epatica e nei pazienti con ostruzione pilorica, urinaria/vescicale o intestinale.24,33 Lo zenzero può provocare interazioni farmacologiche. Può aumentare gli effetti degli anticoagulanti e degli agenti antipiastrinici, che possono potenzialmente provocare tossicità, principalmente sanguinamento. Può anche inibire l’attività di alcuni agenti antipertensivi.,34-37

Altri agenti

Altri agenti farmacologici sono stati studiati per il trattamento della cinetosi, inclusi simpaticomimetici (ad esempio, d-anfetamina ed efedrina), altri antiemetici, benzodiazepine, anticonvulsivanti e antidepressivi triciclici.4,18,19,21 Il meccanismo con cui i simpaticomimetici come l’anfetamina prevengono la cinetosi non è chiaro.19 Inizialmente, si pensava che questi agenti aumentassero la quantità di noradrenalina nel sistema nervoso centrale (SNC), che a sua volta contrastava l’aumentata attività dell’acetilcolina responsabile della cinetosi.,38 Questa nozione è stata messa in discussione dopo che Takeda e colleghi hanno dimostrato che questi farmaci non aumentano le catecolamine del SNC.39 L’ultima teoria mira all’aumento della dopamina.40

Se usato da solo o in combinazione con scopolamina o prometazina, la d-anfetamina è una valida opzione profilattica.38 Grazie alle sue proprietà stimolanti, la d-anfetamina aiuta anche a ridurre gli effetti sedativi degli antistaminici o della scopolamina.18 Efedrina può essere sostituito per d-anfetamina come opzione non controllata, ma ha dimostrato meno efficace.,41

Il 5-HT3 (serotonina) bloccante ondansetron è stato studiato per il trattamento e la prevenzione della cinetosi sulla base dei suoi effetti antiemetici in pazienti sottoposti a chemioterapia. Due studi randomizzati e controllati che coinvolgono pazienti con cinetosi marina o indotta da laboratorio non hanno trovato alcuna differenza tra ondansetron e placebo, tuttavia.42,43 Levine e colleghi hanno suggerito che l’ondansetron potrebbe essere inefficace a causa del suo sito d’azione, poiché funziona sul recettore afferente vagale o sulla zona di innesco del chemocettore.,44

Un piccolo numero di studi ha studiato l’uso della fenitoina per prevenire la cinetosi. Anche se l’evidenza sembra promettente, più studi devono essere eseguiti prima fenitoina può essere determinata una valida opzione.45,46 Infine, l’antidepressivo triciclico doxepin, che ha forti effetti antistaminici, adrenergici e anticolinergici, è stato usato per trattare la cinetosi. In un confronto di doxepin con una combinazione di scopolamina e anfetamina, Kohl e Lewis trovato doxepin da solo per essere efficace come la combinazione per prevenire la cinetosi.,40

Conclusione

Le opzioni di trattamento discusse in questo articolo sono state studiate in vari gradi, con risultati variabili. Diversi studi supportano l’opinione che la scopolamina sia l’opzione di trattamento più efficace. Mentre altre opzioni possono essere meno efficaci, sono facilmente accessibili e si sono dimostrate utili. Inoltre, è importante tenere a mente le caratteristiche individuali del paziente quando viene selezionata un’opzione di trattamento.

Tutte le opzioni di trattamento hanno effetti collaterali comuni e indesiderati che si verificano in vari gradi., Poiché la maggior parte di questi farmaci funziona attraverso effetti anticolinergici, gli AEs più comuni sono sonnolenza, secchezza delle fauci, vertigini e visione offuscata.18,19,47 In particolare, la scopolamina può anche causare sonnolenza, visione offuscata, pupille dilatate, euforia, amnesia e affaticamento.5,6 L’AE più comune con la via transdermica è la bocca secca. Sebbene la cinetosi si verifichi a vari livelli in persone diverse e la sua eziologia non sia nota con precisione, sono disponibili diverse opzioni di trattamento farmacologico efficace., Gli agenti non farmacologici sono attraenti, ma le prove a sostegno del loro uso sono incoerenti.

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