La Sindrome di Banda ileotibiale

Definizione/Descrizione

la sindrome di banda ileotibiale (ITB) è un comune infortunio al ginocchio che di solito si presenta con dolore e/o dolorabilità alla palpazione della parte laterale del ginocchio, superiore a linea comune e inferiore al epicondilo femorale laterale.., È considerato un danno non traumatico da uso eccessivo, spesso visto nei corridori, ed è spesso concomitante con la debolezza sottostante dei muscoli abduttori dell’anca. . La teoria attuale è che questa condizione è probabilmente causata dalla compressione del tessuto adiposo locale innervato. Gli studi hanno descritto una “zona di impingement” che si verifica a, o leggermente al di sotto, 30° di flessione del ginocchio durante l’attacco del piede e la fase iniziale della corsa., Durante questo periodo di impingement nel ciclo di corsa, la contrazione eccentrica del muscolo tensore fascia latae e del gluteo massimo provoca la decelerazione della gamba, generando tensione (compressione) nella banda iliotibiale.

Anatomia clinicamente rilevante

Il tratto iliotibiale è una spessa fascia di fascia che corre sul lato laterale della coscia dalla cresta iliaca e si inserisce al ginocchio. È composto da tessuto connettivo fibroso denso che appare dal m. tensore fasce latae e m., gluteo massimo. Scende lungo l’aspetto laterale della coscia, tra gli strati della fascia superficiale, e si inserisce sul plateau tibiale laterale in una proiezione nota come tubercolo di Gerdy. Nella sua porzione distale il tratto iliotibiale copre l’epicondilo femorale laterale e dà un’espansione al bordo laterale della rotula. Mentre la fascia iliotibiale non ha attaccamenti ossei mentre scorre tra il tubercolo Gerdy e l’epicondilo femorale laterale, questa assenza di attacco consente di muoversi anteriormente e posteriormente con flessione ed estensione del ginocchio.,

Lo studio istologico e dissecativo della banda iliotibiale all’epicondilo femorale laterale e al gluteo massimo e alla fascia lata suggeriscono un ruolo meccanosensoriale che agisce prossimalmente sul ginocchio anterolaterale. Figura Questo ruolo meccanosensoriale può influenzare l’interpretazione del legamento rispetto alla funzione tendinea dell’ITB dall’anca all’epicondilo femorale laterale.

Epidemiologia /Eziologia

ITBS è una delle lesioni più comuni nei corridori che presentano dolore laterale al ginocchio, con un’incidenza stimata tra il 5% e il 14%., Ulteriori studi indicano che ITBS è responsabile di circa il 22% di tutte le lesioni degli arti inferiori.

L’eziologia di ITBS è spesso multifattoriale. La corsa a lunga distanza è una causa comune di ITBS, specialmente se si corre su un terreno leggermente inclinato, poiché la sottile goccia dell’esterno del piede allunga l’ITB, aumentando il rischio di lesioni, improvvisi aumenti dei livelli di attività possono anche portare a ITBS. Anche se la compressione ripetuta del tessuto che conduce all’irritazione è meglio supportata da prove recenti, ci sono una serie di altri treni di pensiero per quanto riguarda l’evoluzione di questa condizione.,

Quando il ginocchio è posizionato in estensione la fascia iliotibiale giace anteriormente all’epicondilo femorale laterale. Quando il ginocchio è posizionato a 30° di flessione la fascia si sposta posteriormente all’epicondilo femorale laterale. Si ipotizza che l’attrito possa quindi verificarsi tra il bordo posteriore della banda iliotibiale e l’epicondilo femorale laterale sottostante.

La debolezza muscolare degli abduttori dell’anca è anche associata alla sindrome della banda iliotibiale in quanto ciò causa un aumento della rotazione interna dell’anca e dell’adduzione del ginocchio., Questo è stato trovato come un problema significativo per gli atleti con sindrome di banda iliotibiale. Un’altra eziologia proposta è l’infiammazione cronica della borsa ITB.

Caratteristiche / Presentazione clinica

In molti casi la valutazione soggettiva fornirà già un’eccellente base per il sospetto di questa sindrome. Le attività che richiedono attività ripetitive che coinvolgono l’estensione della flessione del ginocchio sono di solito riportate, così come un dolore bruciante a livello di (o appena sotto) l’epicondilo femorale laterale. La diagnosi nei pazienti con questa sindrome si basa su sintomi diversi.,

Il sintomo principale di ITBS è un dolore acuto sull’aspetto esterno del ginocchio, in particolare quando il tallone colpisce il pavimento, che può irradiarsi nella coscia o nel polpaccio esterno. Il dolore tende ad essere peggiore quando si corre o si scende le scale. Ci può essere una sensazione di schiocco udibile che il ginocchio si piega a causa dei colpi di frusta della banda sul tubercolo osseo. Ci può anche essere qualche gonfiore sul lato esterno del ginocchio.

Tra le caratteristiche, troviamo una tenerezza legata all’esercizio sull’epicondilo femorale laterale., Il paziente può avvertire, su base regolare, un dolore acuto e bruciante quando viene applicata una pressione sull’epicondilo femorale laterale con il ginocchio in flessione ed estensione. Possono anche essere trovati segni di infiammazione. C’è dolore sull’aspetto laterale del ginocchio durante la corsa, aumentando di intensità mentre si corre giù per la collina o scendendo le scale e il dolore è tipicamente esacerbato quando si eseguono distanze più lunghe.

I primi casi ben documentati di ITBS sono stati eseguiti dal tenente comandante James Renne, un ufficiale del corpo medico che ha documentato su 16 casi ITBS su 1000 reclute militari., L’insorgenza si è verificato più frequentemente al ginocchio laterale dopo 2 miglia di corsa, o escursioni oltre 10 miglia. Camminare con il ginocchio esteso alleviava i sintomi. Tutti i pazienti avevano tenerezza focale sopra l “epicondilo femorale laterale a 30 di flessione, e 5 pazienti avevano una palpazione insolito descritto come” sfregamento di un dito su un palloncino bagnato.”

La prevalenza di ITBS nelle donne è stimata tra il 16% e il 50% e per gli uomini tra il 50% e l ‘ 81%.,

Differential Diagnosis

Biceps femoris tendinopathy

Degenerative joint disease

Lateral collateral ligament (LCL) injury

Meniscal dysfunction or injury

Myofascial pain

Patellofemoral stress syndrome

Popliteal tendinopathy

referred pain from lumbar spine, stress fractures, and superior tibiofibular joint sprain.

Knee osteochondritis dissecans

Overuse injury

Peroneal mononeuropathy

Trochanteric bursitis.,

Procedure per la diagnosi

Ci sono diversi provocatorio test:

• Renne test
• Nobile di test
• Ober test

Misure di Outcome

• Arto Inferiore Funzionale Scala (LEFS)
• 11-punto numerico scala di valutazione da Gunter e Schwellnus

Figura

Esame

• la Forza dell’hip abduction:

La forza dell’hip rapitori può essere diminuita., Questi muscoli dovrebbero quindi essere testati.

• Treadmill test:

Questo test è descritto in diversi studi come un metodo valido, efficace e sensibile per valutare gli effetti dei trattamenti per il dolore correlato alla corsa e viene utilizzato per misurare la quantità di dolore che i soggetti sperimentano durante la normale corsa. Se questo include dolore al lato laterale del ginocchio, il test è considerato positivo.

• Noble compression test:

Questo test inizia in posizione supina e una flessione del ginocchio di 90 gradi., Quando il paziente estende il ginocchio, il valutatore applica una pressione all’epicondilo femorale laterale. Se questo induce dolore sopra l’epicondilo femorale laterale vicino a 30-40 gradi di flessione, il test è considerato positivo. Un goniometro viene utilizzato per garantire l’angolo corretto dell’articolazione del ginocchio.

• Ober test:

Il paziente è sdraiato su un fianco con l’estremità lesa rivolta verso l’alto. Il ginocchio è flesso a 90 gradi e l’anca in abduzione ed estensione, la coscia è mantenuta in linea con il tronco. Il paziente è invitato ad addurre la coscia il più lontano possibile., Il test è positivo se il paziente non può addurre più lontano della tabella di esame. Un test Ober positivo indica una bandalio-tibiale breve / tesa o tensore fasciae latae, che è spesso correlata alla sindrome da attrito.

Sia il test di compressione Noble che il test Ober possono essere utilizzati per esaminare un paziente con sospetto di sindrome da attrito Iliotibiale. Il risultato sarà più evidente quando combiniamo i due in un unico test speciale. Per questo, viene adottata la posizione del test Ober e la compressione viene applicata sull’epicondilo laterale durante l’estensione e la flessione passiva del ginocchio., Spostare il ginocchio può produrre più sforzo sulle strutture lese e può aiutare a riprodurre i sintomi del paziente se la combinazione non lo fa. La planata rotulea mediale può anche aumentare i sintomi (tendendo l’espansione rotulea della banda iliotibiale) e può rivelare la localizzazione precisa mentre le planate laterali li riducono. Una rotazione interna della tibia quando il ginocchio viene spostato dalla flessione all’estensione può anche produrre i sintomi. Una combinazione delle prove di Ober e di Nobel con un ginocchio scaricato o in una posizione del cuscinetto del peso può anche essere fatta la riproduzione dei sintomi.,

Gestione medica

Il trattamento della risposta infiammatoria acuta

La modifica dell’attività per prevenire un ulteriore aggravamento dei sintomi del paziente deve essere la prima area da affrontare nel trattamento. Promuovere un periodo di riposo attivo o diminuire sostanzialmente l’intensità delle attività aggravanti sarebbe un forte punto di partenza. I pazienti devono essere avvisati di partecipare ad altre attività fisiche, come ad esempio il nuoto, che non aggravino i loro sintomi per mantenere il loro condizionamento., È importante lavorare con il paziente per trovare un livello di attività che consenta loro di sentirsi sicuri nella loro capacità riabilitativa e avere una comprensione equa del perché questa riduzione del carico è necessaria e lavorare al di sotto della soglia del dolore . Alcuni autori suggeriscono un riposo completo dalle attività atletiche per almeno 3 settimane; altri autori suggeriscono che è meglio riposare un periodo da 1 settimana a 2 mesi, ma questo periodo di riposo dipende fortemente dalle caratteristiche dell’esame clinico di ciascun individuo.,

Altre modalità che possono fornire sollievo dal dolore includono ghiaccio (crioterapia) o calore, taping e stretching secondo risultati oggettivi.

Se non si verifica alcun miglioramento dei sintomi e l’infiammazione persiste, potrebbero essere prese in considerazione le seguenti altre tecniche di trattamento:

• Terapia ad ultrasuoni, che fornisce un trattamento termico o non termico del tessuto ferito ad una gamma di frequenza di 0.,75 a 3 MHz (a seconda della profondità del tessuto molle da trattare)
• Stimolazione muscolare
• Ionoforesi o fonoforesi, tecniche in cui il farmaco viene somministrato nel tessuto danneggiato attraverso la distribuzione ionica guidata da un campo elettrico o passata attraverso la pelle utilizzando onde ultrasoniche, rispettivamente. La ionoforesi con desametasone può essere utile come modalità antinfiammatoria.,

La fonoforesi è stata utilizzata nel tentativo di migliorare l’assorbimento di analgesici e agenti antinfiammatori applicati localmente attraverso l’applicazione terapeutica degli ultrasuoni. Uno studio ha valutato l’efficacia di due trattamenti ITBS: fonoforesi con ultrasuoni per trasportare il 10% di idrocortisone nei tessuti sottocutanei e immobilizzazione del ginocchio; il risultato suggerisce che ricevere la fonoforesi è un trattamento migliore della semplice immobilizzazione del ginocchio.

Una strategia di trattamento alternativa è la terapia ad onde d’urto radiali., RSWT è considerato sicuro in quanto si traduce in effetti avversi minori tra cui peggioramento dei sintomi per un breve periodo di tempo, gonfiore locale reversibile, arrossamento ed ematoma. Si ritiene che RSWT stimoli la guarigione dei tessuti molli e inibisca i nocicettori. Pertanto, aumenta la diffusione delle citochine attraverso le pareti dei vasi nella zona dolorosa e stimola la risposta di guarigione del tendine. Le onde d’urto riducono anche le fibre nervose sensoriali non mielinizzate e riducono significativamente il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e il rilascio di sostanza-P., Infine il trattamento con onde d’urto può stimolare la neo-vascolarizzazione nella giunzione tendine-osso e osso, promuovendo così la guarigione.

Il trattamento shockwave utilizza l’energia generata quando un proiettile in un manipolo viene accelerato py aria pressurizzata e colpisce un applicatore metallico di 15 mm di diametro. L’energia viene quindi trasmessa dall’applicatore tramite gel ad ultrasuoni alla pelle, dove l’onda d’urto si disperde radialmente nel tessuto da trattare.
La terapia ad onde d’urto radiale si dimostra davvero efficace come programma di riabilitazione per i corridori con sindrome di banda iliotibiale.,

Gestione della terapia fisica

Il trattamento di ITBS è solitamente non operativo e la fisioterapia dovrebbe essere considerata la prima e migliore linea di trattamento.

• Gli esercizi per allungare la banda iliotibiale non sono più considerati come un approccio terapeutico fortemente basato sull’evidenza.I migliori esercizi per iniziare dipenderanno dai fattori causali ottenuti dalla valutazione soggettiva e oggettiva., Se i muscoli glutei laterali si trovano ad essere deboli o funzionanti in modo improprio, ciò si tradurrà in un adattamento muscolare compensativo che può portare a un’eccessiva contrazione della banda iliotibiale. Se i gruppi glutei sono troppo corti, può verificarsi una rotazione esterna della gamba e creare uno stress anormale sulla banda iliotibiale.
• Il trattamento miofacciale può essere efficace nel ridurre l’esperienza del dolore in fase acuta, quando si avverte dolore e infiammazione nell’inserzione., I triggerpoints nei muscoli bicipiti femorale, vasto lateralis, gluteus maximus e tensore fascia latae saranno affrontati da un trattamento miofasciale.
• L’uso di un rullo di schiuma sui muscoli stretti potrebbe anche essere utile. Il paziente può anche eseguire esercizi utilizzando un rullo di schiuma a casa per creare un profondo attrito trasversale, auto rilascio miofasciale (massaggio) e stretching dei muscoli. Un possibile esercizio è quello di sdraiarsi sul lato con il rullo di schiuma posizionato perpendicolarmente alla gamba inferiore, appena sotto l’anca. La parte superiore della gamba deve essere posizionata davanti per l’equilibrio., Usando le mani per il supporto, rotolare dalla parte superiore della coscia esterna fino a appena sopra il ginocchio, raddrizzando la gamba anteriore durante il movimento.

• Gli esercizi per rafforzare i muscoli abduttori e stabilizzare l’anca possono essere utili se clinicamente indicati. Dal momento che ITBS può spesso essere associato con hip abductor debolezza, rafforzamento e stabilizzazione dell’anca sarà utile nel trattamento di ITBS. Alcuni esempi di esercizi utili: le escursioni dell’anca per rafforzare il gluteo medio aiutano a stabilizzare l’anca., Stare sul bordo di un gradino con la maggior parte del peso corporeo sul lato inalterato. Abbassare l’anca dell’anca coinvolta e riportarla al neutro. Un altro esempio è l’esercizio di abduzione laterale dell’anca (Figura) con la schiena contro un muro e la gamba tenuta a circa 30° di abduzione dell’anca con leggera rotazione esterna dell’anca e estensione dell’anca neutra. Questo esercizio può essere reso più stenuo posizionando una fascia lunga 1 metro tra le caviglie.,

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• Hip/knee coordination and running/cycling style modification through the increase of neuromuscular control of gait.,
• I ciclisti sono anche a rischio per ITBS se tendono a pedalare con le dita dei piedi girate, quindi l’implementazione della tecnica di pedalata ottimale può ridurre al minimo il rischio di sviluppare sintomi.

Gestione chirurgica

In rari casi può essere raccomandato un intervento chirurgico. Durante l’intervento chirurgico, verrà asportato un piccolo pezzo della parte posteriore della fascia iliotibiale che copre l’epicondilo femorale laterale.Ci sono anche alcune prove di basso livello per supportare la risoluzione di ITBS dall’escissione chirurgica di una borsa, cisti o porzione di un incavo sinoviale laterale., L’intervento chirurgico non è indicato per ITBS tranne in rari casi in cui il trattamento conservativo prolungato non è riuscito ad alleviare i sintomi del paziente o a risolvere l’ITBS.