Introduzione

Il Medicare Inpatient Prospective Payment System (IPPS) è stato introdotto dal governo federale nell’ottobre 1983, come un modo per cambiare il comportamento ospedaliero attraverso incentivi finanziari che incoraggiano una gestione più efficiente dei costi delle cure mediche. UnderIPPS, ospedali sono pagati un pre-determinedrate per ogni ammissione Medicare. Ogni paziente è classificato in una categoria diagnostica (MS-DRG) sulla base diinformazioni cliniche., Ad eccezione di alcuni pazienti con costi eccezionalmente elevati (chiamati valori anomali),l’ospedale viene pagato un forfettario per theMS-DRG, indipendentemente dai servizi effettivi forniti.,

Ogni paziente Medicare è classificato in Medicare Gravità-regolato Diagnosis Related Group(MS-DRG)secondo le informazioni fornite dal Medical Record che appare sul disegno di legge:

  • Diagnosi Principale (perché il paziente è stato ammesso)
  • Complicanze e Comorbidità (altre diagnosi secondaria)
  • Procedure Chirurgiche
  • Età
  • Genere
  • Scarico di Destinazione (la routine, il trasferimento, o scaduto)

Come Funziona

le Diagnosi e le procedure devono essere documentati dal medico curante nella cartella clinica del paziente.,Vengono quindi codificati dal personale ospedaliero utilizzando la nomenclatura ICD-9-CM. Questo è uno schema di codifica numerica di oltre 13.000 diagnosi e 5.000 procedure.

Il processo di codifica è estremamente importante in quanto determina essenzialmente whatMS-DRG sarà assegnato per un paziente. Codificare una diagnosi principale errata o non riuscire a codificare una diagnosi significantsecondary può drammaticamente effetto rimborso.

Ci sono oltre 740 DRGcategories definiti dai Centri per Medicare e Medicaid Services(CMS. Ogni categoria è designedto essere ” clinicamente coerente.,”In altre parole, tutti i pazienti assegnati a aMS-DRGSONO ritenuti avere una condizione clinica simile. Il sistema di pagamento prospettico si basa sul pagamentoil costo medio per il trattamento dei pazienti negli stessimem-DRG.

Ogni anno CMS apporta adeguamenti tecnici al sistema di classificazione EMS-DRG che incorpora nuove tecnologie (ad es. procedure laparoscopiche) e ne perfeziona l’utilizzo come metodologia di pagamento.CMS avvia anche le modifiche al codingscheme ICD-9-CM., Il processo di MS-DRGassignment è informatizzato in un programma chiamato “grouper” che viene utilizzato dagli ospedali andMedicare Administrative Contractors (MAC).

Ogni anno CMS assegna anche un peso relativo a ciascun MS-DRG.Questi pesi indicano i costi relativi per il trattamento dei pazienti durante l’anno precedente. La media nazionale per ciascun MS-DRG è confrontata con la media globale. Questo rapporto è pubblicato annualmente nel Registro federale per CIASCUNOMS-DRG. AnMS-DRG con un peso di 2.0000 significa che le cariche erano storicamente il doppio della media; anMS-DRG con un peso di 0.5000 era la metà della media.,

Top 10 MS-DRG

I dieci più alti volumi Medicare-DRGSRAPPRESENTANO circa il 30% del totale dei pazienti Medicare. Ciascuno dei 10 più alti volumeMS-DRGrepresent da circa 2.1% a 4.6% del volume totale Medicare.

Nota: “CC” indica una significativa complicazione o comorbidità. “MCC” significa un CC maggiore.
Fonte: MedPAR, FY 2008 (rilascio anticipato per gli scarichi durante i primi nove mesi), solo ospedali per cure acute a breve termine.,

Pagamenti basati su MS-DRG

Il pagamento MS-DRG per un paziente Medicare è determinato moltiplicando il peso relativo per theMS-DRGPER il tasso misto dell’ospedale:

PAGAMENTO MS-DRG = PESO RELATIVO × TASSO OSPEDALIERO

Il tasso di pagamento dell’ospedale è definito dai regolamenti federali e viene aggiornato annualmente per riflettere l’inflazione, gli adeguamenti tecnici e Ci sono calcoli di velocità separatiper grandi ospedali urbani e altri ospedali., Ci sono anche adeguamenti tecnici per i salari locali, gli ospedali didattici e gli ospedali con una quota sproporzionata di indigenti finanziariamente. Ci sono anche aggiustamenti applicati a determinati tipi di trasferimenti per someMS-DRG.

Prospettive di gestione

Il peso medio di MS-DRG per tutto il volume Medicare di un ospedale è chiamato case mix Index (CMI).Questo indice è molto utile nell’analisi poiché indica la gravità relativa di una popolazione di pazienti ed è direttamente proporzionale ai pagamenti MS-DRG., Quando si effettuano confronti tra vari ospedali o gruppi di pazienti, il caso mixindex può essere utilizzato per regolare indicatori come le tariffe medie. (Le spese medie aggiustate per il mix di casi sarebbero le spese effettive divise per il CMI. Tali aggiustamenti sono talvolta indicati come ” Oneri medi per un peso di 1.0000.”)

Il sistema di classificazione MS-DRG è uno strumento utile per la gestione delle misure di qualità ospedaliera e dei costi operativi. Raggruppa i pazienti per categoria diagnostica per l’analisi e fornisce diverse misure chiave di resourceutilization (ad es., durata media del soggiorno rispetto alle medie nazionali pubblicate).

Il Medicare Inpatient Prospective Payment System è stato introdotto per la prima volta nel 1985 e il sistema di classificazione del paziente è stato completamente rivisto per il federal fiscal 2008 a partire dal 1 ° ottobre 2007.Questa revisione è stata progettata per adattarsi meglio alla gravità della malattia. (All’incirca nello stesso periodo, cmha anche modificato il metodo di calcolo dei pesi relativi per basarli sui costi allocati anziché sui costi.,) Nel 2000 è stato introdotto un sistema di rimborso ambulatoriale basato su oltre 660 classificazioni di pagamento ambulatoriale (APC).