‘Mental Health Parity’ è ancora un obiettivo sfuggente nella copertura assicurativa statunitense

Il disturbo alimentare di Amanda Bacon stava peggiorando., Aveva perso il 60% del suo peso corporeo e consumava solo circa 100 calorie al giorno.

Ma non era abbastanza malato per la sua società di assistenza gestita Medicaid per coprire un programma di trattamento ospedaliero. Le è stato detto in 2017 che a meno che non pesasse 10 chili in meno — che l’avrebbe messa a 5 piedi-7 e 90 sterline-o fosse stata ricoverata in un’unità psichiatrica, non era ammissibile per la copertura.

“Ricordo di aver pensato: ‘Sto per morire'”, ricorda il residente di Las Cruces, N. M..,

Alla fine, Bacon, ora 35, passato a un piano che ha pagato per il trattamento, anche se lei dice che era ancora un processo arduo ottenere i servizi approvati.

Molti pazienti, come Bacon, lottano per ottenere una copertura assicurativa per il loro trattamento di salute mentale, anche se due leggi federali sono state progettate per portare la parità tra la copertura sanitaria mentale e fisica. Studi recenti e un caso giuridico suggeriscono che permangono gravi disparità.,

Il 2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act richiedeva grandi piani sanitari di gruppo che fornissero benefici per i problemi di salute mentale per mettere tale copertura su un piano di parità con la malattia fisica. Due anni dopo, l’Affordable Care Act richiedeva piani sanitari per piccoli gruppi e individuali venduti sui mercati assicurativi per coprire i servizi di salute mentale, e farlo a livelli paragonabili ai servizi medici. (In 2016, le regole di parità sono state applicate anche ai piani di assistenza gestita Medicaid, che coprono la maggior parte delle persone in quel programma di salute dello stato federale per i residenti a basso reddito.,)

Le leggi hanno avuto parzialmente successo. Gli assicuratori non sono più autorizzati a scrivere politiche che addebitano copays più elevati o franchigie per l’assistenza sanitaria mentale, né possono impostare limiti superiori annuali o a vita su quanto pagheranno per tale cura. Ma i sostenitori dei pazienti dicono che le compagnie di assicurazione interpretano ancora le affermazioni sulla salute mentale in modo più rigoroso rispetto a quelle per la malattia fisica.,

“Le compagnie di assicurazione possono facilmente aggirare i mandati di parità di salute mentale imponendo standard restrittivi di necessità medica”, afferma Meiram Bendat, un avvocato che conduce una causa collettiva contro una filiale di salute mentale di UnitedHealthcare.

In una sentenza sorvegliata da vicino, un tribunale federale a marzo si è schierato con Bendat e i pazienti che hanno affermato che l’assicuratore stava deliberatamente alterando le affermazioni sulla salute mentale. Il giudice capo Joseph Spero degli Stati Uniti., La Corte distrettuale per il distretto settentrionale della California ha stabilito che United Behavioral Health ha scritto le sue linee guida per il trattamento molto più strettamente rispetto agli standard medici comuni, coprendo solo cure sufficienti per stabilizzare i pazienti ” ignorando il trattamento efficace delle condizioni sottostanti dei membri.”

UnitedHealthcare lavora per “garantire che i nostri prodotti soddisfino le esigenze dei nostri membri e siano conformi alle leggi statali e federali”, afferma la portavoce Tracey Lempner.

Diversi studi, tuttavia, hanno trovato prove di disparità nelle decisioni degli assicuratori.,

Crescente divario nella copertura negli ospedali

A febbraio, i ricercatori del Congressional Budget Office hanno riferito che le compagnie di assicurazione private pagano dal 13% al 14% in meno per l’assistenza sanitaria mentale rispetto a Medicare.

I dati del settore assicurativo mostrano un crescente divario tra la copertura delle cure mentali e fisiche negli ospedali e le strutture infermieristiche qualificate., Per i cinque anni che si concludono in 2017, la spesa di tasca propria per l’assistenza mentale ospedaliera è cresciuta quasi 13 volte più velocemente di tutte le cure ospedaliere, secondo i dati ospedalieri riportati a febbraio dall’Health Care Cost Institute, un gruppo di ricerca finanziato dalle compagnie assicurative Aetna, Humana, UnitedHealthcare e Kaiser Permanente. (Kaiser Health News non è affiliato con Kaiser Permanente.)

E un rapporto 2017 della società attuariale Milliman ha rilevato che una visita in ufficio con un terapeuta è cinque volte più probabile che sia fuori rete, e quindi più costosa, di un appuntamento di assistenza primaria.,

In questo ambiente, solo la metà dei quasi 8 milioni di bambini che sono stati diagnosticati con depressione, ansia o disturbo da deficit di attenzione e iperattività ricevono un trattamento, secondo una lettera di ricerca di febbraio sulla rivista medica JAMA Pediatrics. Meno di 1 in 5 persone con disturbo da uso di sostanze sono trattati, un sondaggio nazionale suggerisce, e, nel complesso, quasi 6 in 10 persone con malattia mentale ottenere alcun trattamento o farmaci, secondo il National Institute Of Mental Health.,

Amanda Bacon, che sta ancora ricevendo cure per il suo disturbo alimentare, ricorda di temere che non avrebbe ricevuto cure. A un certo punto si precipitò in un pronto soccorso per le cure, ma dopo diversi giorni in ospedale fu mandata a casa, non più vicina a guarire.

Oggi, a causa della sua disabilità, l’assicurazione medica primaria di Bacon è attraverso Medicare, che ha pagato per il trattamento che il suo precedente fornitore di Medicaid, Molina Healthcare, ha rifiutato., Lei è stata trattata in quattro programmi di degenza negli ultimi due anni — due volte attraverso Presbyterian Centennial Care, un piano Medicaid passò a dopo Molina, e due volte anche se il suo attuale piano Medicare. Bacon è anche iscritto a un piano Medicaid gestito dallo stato.

Molina dice che non può commentare il caso di Bacon. “Molina è conforme alle leggi sulla parità di salute mentale”, afferma la portavoce Danielle Smith, e ” applica criteri di necessità medica riconosciuti dal settore in tutte le determinazioni mediche che riguardano la salute mentale.”

I ‘criteri sbagliati’

Dr., Eric Plakun, CEO dell’Austen Riggs Center, un ospedale psichiatrico e un programma residenziale in Massachusetts, afferma che spesso gli assicuratori “usano i criteri sbagliati” per ciò che rende qualcosa di medicalmente necessario. Pagano abbastanza solo per stabilizzare le condizioni di un paziente, dice Plakun, ma non abbastanza per migliorare la loro malattia di base. Fu uno degli esperti che testimoniarono nel caso davanti al giudice Spero in California.

Gli assicuratori dicono di riconoscere l’importanza della copertura di assistenza sanitaria mentale e che sono conformi alla legge.,

Cathryn Donaldson, portavoce dei piani di assicurazione sanitaria del gruppo commerciale America, afferma che l’industria supporta la parità, ma che è anche più difficile dimostrare quando è necessario un trattamento di salute mentale.

Rispetto ai dati sulle cure mediche e chirurgiche, dice, i dati e gli standard per misurare l’assistenza sanitaria mentale ” trail molto indietro.”Ha citato uno studio del 2016 sugli ospedali del Minnesota, dove quasi un quinto del tempo trascorso dai pazienti in unità psichiatriche si è verificato dopo che sono stati stabilizzati e pronti per essere dimessi.,

“Proprio come i medici usano prove scientifiche per determinare i trattamenti più sicuri e più efficaci”, gli assicuratori fanno lo stesso per coprire il trattamento “in linea con le linee guida che mostrano quando e dove è efficace per i pazienti”, afferma Donaldson.

Piani di salute comunemente applicano diversi controlli che limitano la loro copertura di assistenza sanitaria mentale. E queste strategie da parte degli assicuratori sono legali-a meno che non siano applicate più rigorosamente per l’assistenza sanitaria mentale che per l’assistenza medica.

Ad esempio, spesso richiedono ai pazienti di provare prima opzioni più economiche, una strategia chiamata “fail first.,”I pazienti indirizzati dai loro medici a un programma residenziale per la dipendenza da oppioidi, ad esempio, potrebbero essere negati dalla copertura dai loro assicuratori fino a quando non cercheranno — e non riusciranno — di migliorare in un programma part-time out-paziente meno costoso.

Assumere medici, infermieri e farmacisti per rivedere le affermazioni è un’altra tecnica.

Il Dr. Frederick Villars, che esamina le richieste di salute mentale per Aetna, ricorda di aver discusso con gli assicuratori per approvare il trattamento quando era uno psichiatra praticante. Il suo team decide cosa coprirà Aetna in base agli standard clinici, dice., E i fornitori sconvolti per una decisione di copertura ” sono ben consapevoli di ciò che queste linee guida sono.”

” Non è un processo piacevole”, dice Villars, ” ma è l’unico strumento che esiste in questa impostazione per cercare di mantenere i costi sotto controllo.”

Kaiser Health News è un programma senza scopo di lucro, editorialmente indipendente della Kaiser Family Foundation. Non è affiliato con Kaiser Permanente. Graison Dangor è una giornalista che vive a Brooklyn.