Nevralgia del trigemino: diagnosi attuale e opzioni di trattamento

Come valutare questa condizione cronica debilitante, che spesso imita altri disturbi.

La nevralgia del trigemino (TN) è una condizione di dolore orofacciale estremamente dolorosa ma rara, e una chiara comprensione del suo meccanismo e della sua gestione rimane un enigma.1 Originariamente conosciuto come tic douloureux a causa dei suoi tic facciali caratteristici, questo disturbo può essere descritto come un dolore facciale parossistico unilaterale lungo la distribuzione di uno o più rami del nervo trigemino., I rami mascellari e mandibolari del nervo trigemino sono più comunemente colpiti, seguiti dal ramo oftalmico.2 L’incidenza di TN è 4 per 100.000 individui, ma aumenta a 20 per 100.000 in quelli sopra l’età 60. È più comune nelle femmine, con una femmina 3:2: rapporto maschio e presenta tipicamente in individui di età compresa tra 50 o più anziani.1

La nevralgia del trigemino ha una varietà di eziologie: effetto di massa da metastasi, infezione virale, traumi, processi autoimmuni ed effetti collaterali dei farmaci., Questi processi sono considerati portare a compromissione della funzione del nervo trigemino, spesso attribuita alla demielinizzazione.

Il dolore associato a TN è descritto come grave, acuto, elettrico e lancinante, è unilaterale (meno del 4% dei casi è bilaterale) e di solito rimane all’interno della distribuzione anatomica del ramo nervoso interessato, indipendentemente dalle remissioni e dalle esacerbazioni.3 TN dolore è spesso innescato da masticare e deglutire, e può anche essere innescato da un leggero tocco al viso. Il dolore è spesso alleviato dal sonno e può avere periodi di remissione della durata di settimane o anni.,4 Mentre i sintomi della TN sono limitati al dolore, la qualità della vita dei pazienti è profondamente peggiorata, il che li pone ad alto rischio di depressione e altri disturbi psicosociali.5,6 Come precedentemente notato, i pazienti con TN tendono ad essere asintomatici quando dormono, suggerendo una bidirezionalità tra dolore neuropatico e sonno.7 Man mano che la qualità del sonno migliora, è stato dimostrato che la sensibilità al dolore diminuisce.,

Differenziare una diagnosi di TN

L’International Headache Society (IHS) separa TN in due categorie, classica e secondaria, descritte come:

• La nevralgia del trigemino classica include la nevralgia idiopatica o causata dalla compressione del nervo trigemino da un vaso sanguigno vicino. La ricerca ha dimostrato che la TN classica rappresenta circa l ‘ 80% dei casi di TN.8
• La nevralgia del trigemino secondario rappresenta casi innescati da altre anomalie strutturali, come tumori e demielinizzazione da sclerosi multipla (SM).,5

La diagnosi di TN inizia tipicamente con una storia medica accurata e una descrizione dettagliata del modello di dolore e distribuzione. I pazienti spesso forniscono una storia di dolore facciale acuto e intenso che dura diversi secondi, con attacchi ripetuti durante il giorno. Questi attacchi possono ripresentarsi fino a poche centinaia di volte al giorno e continuare per settimane o mesi.2 Mentre i tempi e i trigger associati a questi attacchi sembrano essere imprevedibili, i pazienti raramente riportano dolore che interrompe il sonno.,

Data la variazione nella presentazione associata a TN, la diagnosi richiede un alto indice di sospetto clinico. La notazione dovrebbe essere fatta di qualsiasi modello coerente con il quinto nervo cranico e di esacerbare e/o alleviare i fattori. Inoltre, la qualità del dolore dovrebbe essere chiaramente valutata per sensazioni come scosse elettriche, bruciore o scintillazione. Gli esami fisici dovrebbero concentrarsi sulle caratteristiche comuni del dolore riscontrate con TN: allodinia, iperalgesia o trigger., Un esame neurologico approfondito è spesso essenziale per valutare i deficit del nervo cranico come la perdita dell’udito, i cambiamenti sensoriali o la paresi del nervo facciale.1

L’angiografia a risonanza magnetica (MRA) è la modalità di imaging scelta per evidenziare i vasi sanguigni cranici; le tacche nei vasi sanguigni che circondano la radice del trigemino sono state segnalate come indicazione che i vasi sanguigni stanno interferendo sul nervo.1

Imitazioni facciali e dentali

Poiché i movimenti del viso e / o della lingua associati alla masticazione e alla deglutizione possono innescare la TN, questo disturbo è distinto dal dolore masticatorio., Il dolore masticatorio non è alleviato tipicamente da un’iniezione anestetica convenzionale del blocco mandibolare, poiché i nervi che mediano il dolore dall’articolazione o dai muscoli masticatori non sono anestetizzati.

Neuropatie come il TN possono anche causare dolori ai denti di origine non dentale che possono essere difficili da identificare. Non è stato insolito esaminare un paziente con TN classico che ha perso alcuni o tutti i loro denti fino alla linea mediana sul lato del loro dolore., In realtà, non è raro che i pazienti si sottopongano a diverse procedure dentali non necessarie a causa di una comprensione impropria della fonte del dolore. Il clinico di valutazione deve essere consapevole che le caratteristiche del TN possono imitare e contribuire alla diagnosi errata di mal di denti non odontogeni. D’altra parte, i medici dovrebbero essere consapevoli che la nevralgia del trigemino condivide sintomi simili con varie condizioni di dolore come la nevralgia occipitale e la tendinite temporale, quindi bisogna fare attenzione a diagnosticare e trattare correttamente in modo efficace.,

Opzioni di trattamento standard

La gestione medica con farmaci anticonvulsivanti è considerata di prima linea per la nevralgia del trigemino a causa dei meccanismi di blocco del canale del sodio di questi farmaci.9 Anticonvulsivanti, si sostiene, funzionano a causa del fatto che, nelle aree di danno nocicettore, i neuroni generano una maggiore concentrazione di canali del sodio. Un tale aumento dei canali del sodio causa una maggiore depolarizzazione delle fibre colpite e provoca un aumento del dolore spontaneo.,4

Mentre la fenitoina anticonvulsivante è stata storicamente usata per trattare il TN, esistono nuovi agenti per la gestione medica con meno effetti collaterali. Nel 2008, l’American Academy of Neurology (AAN) e la European Federation of Neurological Societies (EFNS) Task Force hanno suggerito che carbamazepina o oxcarbazepina (farmaci usati tradizionalmente per il disturbo bipolare, la nevralgia e le convulsioni) siano usati come opzioni di prima linea. Gli agenti di seconda linea raccomandati includono baclofen (un rilassante muscolare ad azione centrale) o lamotrigina (un farmaco per convulsioni e disturbo bipolare).,8 Ulteriori modalità di trattamento possono includere gabapentin, pregabalin, topiramato, valproato e lamictal (farmaci anti-crisi e/o bipolari).10 Infine, l’uso della tossina botulinica ha mostrato qualche promessa in piccoli studi.11

Circa il 60-70% dei pazienti con TN sperimenta un certo livello di controllo con i farmaci.1 Anche così, alcuni pazienti possono avvertire il dolore di innovazione mentre sui farmaci multipli al dosaggio massimo.,9 Gli oppiacei sono spesso usati per gestire il dolore da TN rivoluzionario; il loro uso è limitato, tuttavia, a causa della necessità di dosi elevate, a quel punto il paziente può sperimentare una sedazione significativa e altri effetti avversi, incluso il potenziale di dipendenza.1

Farmacologicamente, i casi refrattari possono progredire all’intervento chirurgico al nervo trigemino.9 Una rizotomia può essere eseguita in tali casi per distruggere le fibre del dolore (A delta e C) nella radice nervosa, o una gangliolisi può essere eseguita per distruggere tali fibre del dolore nel ganglio trigemino., Queste procedure sono principalmente una soluzione temporanea in quanto le fibre spesso si rigenerano dopo 1 o 2 anni.

Una soluzione più a lungo termine è l’utilizzo della radiochirurgia stereotassica (Gamma Knife) per cicatrizzare la radice trigeminale e rimuovere i vasi sanguigni che possono comprimere il nervo.4 Con una mancanza di prove per le procedure chirurgiche, diverse fonti raccomandano tecniche percutanee gangliari gasseriane, Gamma Knife (Elekta) o decompressione microvascolare (la decompressione microvascolare è considerata la più lunga durata del sollievo).,12

Un’altra opzione di trattamento nel campo maxillo-facciale comporta iniezioni intraorali di bloccanti dei canali del sodio adiacenti alle sospette porzioni coinvolte del nervo trigemino. In linea con questo modello, sia il dolore che l’attivazione della sensibilità TN che si verifica nell’area del recettore del nervo interessato possono essere accuratamente testati. Questo effetto può essere considerato diagnostico, specialmente nei casi clinici in cui differenziarsi dal dolore masticatorio può essere difficile.,13

Infine, le opzioni di trattamento sono generalmente disponibili nelle discipline osteopatica, chiropratica, agopuntura e medicina funzionale.

Discussione

La gravità del dolore associato al TN e i suoi devastanti effetti psicologici rendono essenziale una diagnosi e un trattamento tempestivi. Senza una corretta comprensione delle sue caratteristiche cliniche e corso medico, TN può andare non diagnosticata per anni. Con una corretta diagnosi e un trattamento precoce, tuttavia, i pazienti con questo disturbo neuropatico possono ottenere sollievo dal dolore e riprendere una vita sana.,

Il disturbo neuropatico è stato associato alla demielinizzazione degli assoni nel ganglio gasseriano e nella radice dorsale che si pensa derivi dalle pulsazioni di un vaso o arteria che si appoggia alla radice del trigemino.8 Una teoria attribuisce la natura sensibile di questa condizione all’efapsi; pertanto, quando gli impulsi afferenti generati distalmente si propagano attraverso aree demielinate, il potenziale d’azione potrebbe teoricamente diffondersi ad altri nervi., Ad esempio, un tocco leggero potrebbe causare dolore acuto quando un potenziale d’azione che viaggia lungo una fibra beta (misura il tocco leggero) potrebbe saltare (ephapse) su una fibra delta demielinata adiacente (segnala dolore acuto).4

Conclusione

Mentre l’eziologia della nevralgia del trigemino varia ed è spesso considerata secondaria alla compressione vascolare del nervo trigemino che porta alla demielinizzazione assonale, può anche verificarsi a seguito di anomalie strutturali., Una volta correttamente diagnosticata con altre patologie escluse, il trattamento può comportare farmaci anticonvulsivanti come carbamazepina e oxcarbazepina. La maggior parte dei pazienti con TN sono ben controllati da questi farmaci di prima linea, ma casi refrattari o dolore intenso possono essere trattati con una procedura chirurgica per distruggere le fibre del dolore o rimuovere la compressione sul nervo trigemino. Le procedure attuali includono una rizotomia, un coltello gamma, una decompressione microvascolare e una tecnica percutanea del ganglio gasseriano.