Di Mark D. Coggins, PharmD, CGP, FASCP
La medicina geriatrica di oggi
Vol. 6 No. 3 P. 10
La perdita di peso involontaria, definita come una perdita del 5% del peso corporeo in un mese o del 10% in sei mesi, è di notevole preoccupazione negli adulti più anziani.1,2 È un predittore della mortalità, con 9% a 38% degli adulti più anziani che muoiono entro uno a 2 1/2 anni di onset3 e il rischio aumenta quattro volte con una perdita di peso del 5% in un mese.,
Negli anziani fragili, anche piccole quantità di perdita di peso possono avere conseguenze negative e tutti i pazienti anziani sono incoraggiati a mantenere la loro nutrizione e peso nel corso degli anni poiché anche la perdita di peso volontaria è stata associata ad un aumentato rischio di morte e frattura dell’anca.3
Le complicanze della perdita di peso involontaria includono anemia, diminuzione della cognizione e della qualità della vita, edema, cadute, ricoveri, fratture dell’anca, infezioni, collocamento a casa di cura, osteoporosi e ulcere da pressione.,1-3
le Cause Comuni di Perdita di Peso non intenzionale
Cause di perdita di peso involontaria possono essere suddivisi in tre categorie principali:
• fisiologici (ad esempio, malattie, cancro, problemi dentali, dolore);
• psicologico (ad esempio, depressione, demenza); e
• socioeconomico (ad esempio, l’isolamento, la finanziaria).
Gli operatori sanitari possono utilizzare il mnemonico “Pasti su ruote” (vedi sotto) per identificare le cause trattabili comuni di perdita di peso involontaria.,
I pazienti anziani che soffrono di perdita di peso devono essere sottoposti a screening per la depressione (ad esempio, Scala della depressione geriatrica), poiché l’incidenza della depressione è elevata tra questi pazienti sia in comunità che in casa di cura. 3,4
Esiste un possibile legame tra la rapida perdita di peso e l’insorgenza della malattia di Alzheimer, con uno studio che ha rilevato che il doppio dei pazienti con malattia di Alzheimer ha avuto una perdita di peso del 5% o superiore rispetto ai pazienti di controllo dello studio., Lo screening per la malattia di Alzheimer o la demenza in pazienti anziani con perdita di peso involontaria utilizzando uno strumento come l’esame di stato mini-mentale o il test di disegno dell’orologio può aiutare con l’identificazione precedente della condizione e consentire la considerazione dei trattamenti disponibili, come gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (ad esempio, Aricept, Exelon) e/o memantina (Namenda),,
Gli effetti collaterali dei farmaci (vedi Tabella 1 sotto) spesso contribuiscono alla perdita di peso a causa di effetti collaterali come anoressia, secchezza delle fauci, disturbi del gusto o dell’olfatto, difficoltà di deglutizione e nausea o vomito.3 Una revisione retrospettiva del grafico in una struttura di assistenza a lungo termine di 718 letti ha rilevato che oltre il 75% dei 41 pazienti con recente perdita di peso aveva ricevuto almeno un farmaco noto per contribuire potenzialmente alla perdita di peso.,5 Inoltre, quando gli operatori sanitari avevano esaminato le possibili cause della perdita di peso, non erano stati tentati cambiamenti nella terapia farmacologica per valutare i farmaci come causa sottostante. Invece, molti di questi pazienti sono stati posti su farmaci aggiuntivi nel tentativo di stimolare l’appetito, contribuendo al problema della polifarmacia.5
Gestione della perdita di peso non intenzionale
Attualmente non ci sono farmaci approvati dalla FDA per la stimolazione dell’appetito negli anziani.,1 La maggior parte degli studi non è riuscita a dimostrare che i farmaci comunemente usati off label per stimolare l’appetito diminuiscono anche la morbilità e la mortalità o migliorano la funzione o la qualità della vita. Di conseguenza, gli stimolanti dell’appetito non devono essere considerati come un trattamento di prima linea per la perdita di peso involontaria negli anziani a causa della mancanza di prove chiare del loro beneficio e del potenziale di effetti collaterali significativi correlati ai farmaci.
Invece, l’intervento nutrizionale e il trattamento delle condizioni sottostanti che contribuiscono alla perdita di peso sono le chiavi per gestire questa condizione., Non riuscendo a trattare in modo appropriato la causa sottostante della perdita di peso non può essere corretto con stimolanti dell’appetito. Ad esempio, i farmaci stimolanti dell’appetito faranno poco per aumentare l’assunzione di cibo se il problema di fondo di un paziente è protesi mal adattate o depressione o dolore trattati in modo inadeguato.
Agenti farmacologici
Solo dopo che gli interventi non farmacologici sono stati tentati e trovati inefficaci dovrebbero essere considerati stimolanti dell’appetito, e anche allora, l’uso di questi agenti dovrebbe avvenire solo dopo che il loro rapporto beneficio-rischio è stato attentamente considerato.,
L’acetato di megesterolo è comunemente usato come stimolante dell’appetito ed è approvato dalla FDA solo per la perdita di peso associata all’AIDS. Il prodotto di marca Megace ES è stato fortemente promosso nell’assistenza a lungo termine per la perdita di peso nonostante la mancanza di indicazioni per questo uso negli anziani. A marzo, Par Pharmaceutical, il produttore di Megace ES, ha risolto una causa federale e multistatale multimilionaria in cui la società è stata accusata di commercializzare in modo inappropriato Megace ES per l’uso in pazienti anziani di case di cura., La causa ha sostenuto che Par ha commercializzato il prodotto nonostante la conoscenza degli effetti collaterali avversi di megesterol acetate, tra cui trombosi venosa profonda, reazioni tossiche in pazienti anziani con funzionalità renale compromessa e mortalità.6
Gli studi di megesterolo acetato in pazienti anziani che soffrono di perdita di peso sono limitati e di scarsa qualità. La maggior parte mostra un aumento di peso minimo o nullo, senza risultati benefici nutrizionali o clinicamente significativi osservati. L’uso dell’acetato di Megesterolo inoltre è stato associato con mortalità significativamente aumentata senza aumento di peso significativo.,
In alcuni casi, una prova dell’acetato del megesterolo può essere iniziata ma soltanto dopo che tutti gli altri interventi nonpharmacological sono stati tentati e trovato per essere inefficaci. La valutazione dell’aumento di peso deve avvenire almeno ogni quattro settimane e la terapia deve essere interrotta se non viene raggiunto alcun beneficio o se si osservano eventi avversi. Megesterol acetato non deve essere usato per più di 12 settimane a causa dell’aumentato rischio di trombosi venosa profonda.,
L’uso di megesterolo acetato in pazienti anziani con perdita di peso è spesso visto in coloro che sono stati ricoverati in ospedale e poi scaricati in una struttura di cura. Questi pazienti devono essere attentamente valutati per assicurarsi che l ‘ uso sia appropriato. Questa pratica negli ospedali può indicare la necessità di una maggiore istruzione per dietisti e altri operatori sanitari sul rischio associato.
L’antidepressivo mirtazapina (Remeron) è stato usato per aiutare ad aumentare l’appetito e l’aumento di peso nei pazienti anziani depressi., La mirtazapina deve essere somministrata prima di coricarsi a causa delle sue proprietà sedative e per ridurre al minimo il rischio di altri effetti collaterali, incluso il rischio di cadute dovute a sedazione, vertigini e ipotensione ortostatica. Mancano gli studi che coinvolgono l’uso di mirtazapina per l’aumento di peso in pazienti anziani non depressi. Con un adeguato monitoraggio degli effetti collaterali e dell’aumento di peso, la mirtazapina può essere un farmaco di scelta per i pazienti anziani che soffrono di perdita di peso che hanno anche depressione coesistente.,7
Ulteriori considerazioni
Si ritiene che la perdita di peso con l’aumentare dell’età sia dovuta in parte alla diminuzione della produzione di ormone della crescita. L’uso dell’ormone umano della crescita ricombinante ha dimostrato di aiutare ad aumentare il peso corporeo magro, migliorare il tempo di deambulazione e aumentare l’albumina sierica quando ai pazienti anziani vengono somministrate basse dosi (0,09 UI/kg) tre volte alla settimana per quattro settimane., Tuttavia, il suo uso dovrebbe essere limitato a causa di prove provenienti da piccole dimensioni dello studio, la sua spesa significativa e il potenziale rischio di intolleranza al glucosio, ipertensione, iperlipidemia, ginecomastia, edema, sindrome del tunnel carpale e artralgia.8
L’antistaminico cyproheptadine (Periactin) è stato usato per aumentare il peso in vari stati di malattia. Tuttavia, non è stato studiato specificamente per la perdita di peso non intenzionale negli anziani. In definitiva, non è raccomandato per l’uso negli adulti più anziani a causa di effetti collaterali anticolinergici, tra cui vertigini, sedazione e secchezza delle fauci.,7
Dronabinol (Marinol) ha dimostrato di aumentare il peso in un piccolo studio di controllo placebo su pazienti con Alzheimer,7 ma il suo uso è limitato a causa del rischio di convulsioni, confusione, sonnolenza ed euforia.
Approccio multidisciplinare alla perdita di peso
Una migliore gestione della perdita di peso non intenzionale negli anziani può essere raggiunta al meglio attraverso un approccio interdisciplinare. I medici dovrebbero lavorare a stretto contatto con altri membri del team di assistenza per identificare e trattare le cause sottostanti che contribuiscono alla perdita di peso.,
I dietisti sono risorse preziose per valutare i bisogni alimentari, riconoscere i cambiamenti nell’ambiente alimentare e raccomandare l’integrazione nutrizionale, mentre gli assistenti sociali possono identificare fattori socioeconomici (ad esempio, modalità di vita, preoccupazioni finanziarie) che contribuiscono alla perdita di peso non intenzionale. Discorso e terapisti occupazionali possono aiutare a valutare la deglutizione e problemi orali, mentre fisioterapisti possono implementare programmi di esercizio per stimolare l’appetito e l’aumento di peso., Consultare i farmacisti per aiutare a identificare i farmaci che possono contribuire alla perdita di peso e fornire istruzione sull’uso appropriato di farmaci stimolanti dell’appetito per limitare la polifarmacia non necessaria e gli effetti avversi correlati ai farmaci.
— Mark D. Coggins, PharmD, CGP, FASCP, è un direttore dei servizi di farmacia per più di 300 centri di cura qualificati gestiti da Golden Living e un direttore del consiglio di amministrazione della American Society of Consultant Pharmacists., È stato riconosciuto dalla Commissione per la Certificazione in Farmacia Geriatrica con il premio Excellence in Geriatric Pharmacy Practice 2010.
1. Huffman GB. Valutare e trattare la perdita di peso involontaria negli anziani. Am Fam Medico. 2002;65(4):640-651.
2. Stajkovic S, Aitken EM, Holroyd-Leduc J. Perdita di peso involontaria negli adulti più anziani. CMAJ. 2011;183(4):443-449.
4. Associazione Alzheimer, National Chronic Care Consortium. Strumenti per l’identificazione precoce, la valutazione e il trattamento per le persone con malattia di Alzheimer e demenza. http://www.alz.org/national/documents/brochure_toolsforidassesstreat.pdf., Rivista giugno 2003. Accesso al 6 aprile 2013.
5. Goldeberg RJ, Kaplan LA, Boucher LJ. L’attenzione dei medici all’uso di farmaci come eziologia della perdita di peso. Interfaccia di assistenza a lungo termine. 2005;6:20-23.
7. Rudolph DM. Stimolanti dell’appetito nell’assistenza a lungo termine: una revisione della letteratura. Internet J Adv Nur Pratica. 2010;11(1).
8. Trattamento della perdita di peso involontaria negli anziani. Lettera del farmacista / Lettera del prescrittore. 2009;25(6):250610.,
Bones and joints (including pain medications)
bisphosphonates, NSAIDs (including COX-2 inhibitors), opiates, allopurinol, colchicine, gold, hydroxychloroquine
Endocrine
levothyroxine, metformin
Other
anticholinergics, antibiotics, decongestants, antihistamines, iron, potassium, alcohol, nicotine
Lascia un commento