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Discussione

La sindrome serotoninergica è una reazione avversa potenzialmente pericolosa per la vita che deriva dall’uso di farmaci terapeutici, da auto-avvelenamento intenzionale o da interazioni involontarie tra farmaci . La diagnosi di SS si basa sui risultati degli esami fisici e sull’esposizione nota a farmaci pro-serotoninergici. I casi presentati soddisfano i criteri Hunter per la diagnosi di SS e rappresentano anche SS gravi., La scoperta fisica più notevole in questi casi è stata l’estrema rigidità degli arti inferiori con clono spontaneo prolungato e arti superiori flaccidi. Questa scoperta è stata riportata in SS ed è un utile esame fisico per il clinico nella diagnosi di SS, se presente. Il clono inducibile, oculare o spontaneo è un elemento critico nella diagnosi della sindrome serotoninergica . Un numero sostanziale di farmaci e combinazioni di farmaci sono stati associati con SS.,

Il metaxalone è un “rilassante muscolare” comunemente prescritto senza proprietà di rilassamento muscolare diretto e un meccanismo d’azione sconosciuto . I dati sugli effetti avversi del metaxalone sono rari. La morte è stata riportata in caso di sovradosaggio, ma questi decessi hanno coinvolto principalmente co-ingestanti . Forrester ha riportato una serie di 142 casi di effetti avversi del metaxalone. I pazienti che ingerivano>2.400 mg (dose massima giornaliera) avevano maggiori probabilità di avere sintomi pronunciati e prolungati, con tre casi che sviluppavano sintomi potenzialmente letali., L’effetto avverso più comune è stato letargia, con altri risultati riportati tra cui: tachicardia, ipertensione, rigidità muscolare, convulsioni, midriasi, diaforesi, ipertermia e coma . Le limitazioni di questo studio erano l’assenza di livelli di metaxalone riportati, la possibilità di co-ingestioni e dati limitati ai grafici dei centri antiveleni. Tuttavia, molte delle manifestazioni cliniche riportate di sovradosaggio da metaxalone da parte di Forrester sono osservate anche in SS e nei due casi presentati qui con livelli supratherapeutici confermati di metaxalone. Igneri et al., recentemente ha riportato una femmina di 52 anni su citalopram che ha sviluppato SS dopo aver assunto una seconda dose terapeutica di 800 mg di metaxalone. I livelli di metaxalone non sono stati riportati in quel caso. La mancanza di letteratura esistente che associ metaxalone con SS può essere correlata al suo meccanismo d’azione sconosciuto, al profilo limitato degli effetti indesiderati, al sottoriconoscimento della SS da parte degli operatori sanitari e al numero limitato di sovradosaggi segnalati.

Il metaxalone, che è 5 – (3,5-dimetilfenossimetil) – 2-ossazolidinone, è stato sintetizzato per la prima volta da Lunsford et al., Oxazolidinone analogs were developed as potential antidepressants and antimicrobial agents. Toloxatone, which is 3-(3-methylphenyl)-5-hydroxymethyl-2-oxaxolidinone, is a reversible monoamine oxidase inhibitor (MAOI) structurally similar to metaxalone . Azoyan et al. reported 122 cases of toloxatone poisoning with severe cases manifesting muscular rigidity and hyperthermia when combined with tricyclic antidepressants, consistent with SS . Linezolid was the first oxazolidinone approved for treatment of gram-positive pathogens and is a reversible MAOI., La co-ingestione di farmaci linezolid e pro-serotoninergici è stata associata allo sviluppo di SS . Gli inibitori della monoamino ossidasi da soli in sovradosaggio hanno prodotto SS, ma sono tipicamente associati a SS in combinazione con altri farmaci pro-serotoninergici . Ipotizziamo, sulla base della sua struttura simile agli inibitori MAO reversibili noti, che il metaxalone a concentrazioni supratherapeutiche possa agire come un IMAO reversibile come altri analoghi dell’ossazolidinone., Pertanto, metaxalone può essere associato a SS da solo in caso di sovradosaggio (caso 2) o in combinazione con altri farmaci pro-serotoninergici (caso 1). Il polimorfismo monoamino ossidasi può anche essere un fattore in quelli che sviluppano SS a dosi terapeutiche rispetto a sovradosaggio o in combinazione con altri farmaci pro-serotoninergici.

Il tramadolo è un agonista dei recettori μ-oppioidi ed è stato implicato nel precipitare SS dalla sua capacità di stimolare il rilascio pre-sinaptico e l’inibizione della ricaptazione della serotonina . I pazienti con midriasi dopo sovradosaggio di tramadolo sono più inclini a convulsioni, e come SS può causare midriasi; convulsioni derivanti da sovradosaggio di tramadolo possono essere correlati a serotonina eccessiva . Il sovradosaggio di tramadolo nel caso 1 ha sicuramente contribuito allo sviluppo di SS, oltre al metaxalone basato sul meccanismo proposto delineato sopra., Il sovradosaggio di tramadolo nel caso 1 potrebbe essere stata la causa primaria dello stato epilettico assistito, ma sono state riportate anche convulsioni con SS . Entrambi i casi hanno dimostrato risultati clinici simili con elevati livelli plasmatici di metaxalone e un meccanismo d’azione proposto che potrebbe portare ad un aumento della serotonina sinaptica e SS dopo somministrazione di metaxalone. Una limitazione nel caso 2 è l’assenza di test GC/MS per escludere la presenza di altri farmaci pro-serotoninergici. Tuttavia, il livello di metaxalone significativamente più alto suggerisce fortemente una grande ingestione., Una bottiglia vuota di metaxalone trovata sulla scena e la negazione del paziente di altre co-ingestioni forniscono ulteriore supporto al caso. Non siamo stati in grado di determinare se il metaxalone ha altre proprietà pro-serotoninergiche, come l’aumento del rilascio o l’inibizione della ricaptazione della serotonina, oltre alla possibile inibizione della monoamino ossidasi. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare la nostra ipotesi.