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Review

Diverse modalità di RRT e ruolo di CRRT

Quasi il 70% dei pazienti con AKI richiede RRT. Un RRT ideale è quello che migliora l’uremia attraverso la clearance della tossina, mantiene un adeguato volume di liquido, corregge le anomalie acido-base e aiuta a promuovere il recupero della funzione renale. La terapia sostitutiva renale continua (CRRT) e l’emodialisi intermittente (IHD) sono i principali tipi di RRT utilizzati nella gestione di AKI e pazienti gravemente malati., La dialisi a bassa efficienza sostenuta (SLEDD) è una modalità ibrida di RRT. La figura 1 mostra i tipi di RRT e la Tabella 1 confronta le sue varie modalità. Si osserva che CRRT e SLEDD tendono ad essere utilizzati in modo significativo in pazienti con instabilità emodinamica. Probabilmente, c’è una notevole variabilità su come ciascuno di questi tipi di RRT viene utilizzato e prescritto. La CRRT comprende le seguenti tecniche: emofiltrazione artero-venosa continua (CAVH), emofiltrazione venovenosa continua (CVVH), emodialisi artero-venosa continua (CAVD), emodialisi venovenosa continua (CVVHD) ed emodiafiltrazione., Bassa Efficienza Quotidiana Dialisi, CRF – Insufficienza Renale Cronica

pazienti Criticamente malati di solito si sviluppano danno renale acuto e insufficienza renale acuta, con sistema multi-organ failure, e finisce che richiedono la somministrazione giornaliera di grandi volumi di liquidi in forma di nutrizione, farmaci e prodotti a base di sangue., Questo spesso porta a sovraccarico di liquidi e interrompe lo stato acido / base del paziente. Inizialmente, tali pazienti sono stati gestiti con la tecnica tradizionale di RRT, che è IHD . Più tardi, nel 1980, Kramer et al. introdotto CRRT, che consente la purificazione del sangue 24 ore al giorno, in alternativa al tradizionale IHD . CRRT inizialmente utilizzato una semplice tecnica di emofiltrazione CAVH senza pompe. Tuttavia, questo concetto spesso mancava di efficienza, quindi nuovi miglioramenti alla tecnica incorporavano pompe di sangue, che è noto come CVVH., CRRT comporta una tecnica continua in cui il soluto (ultra-filtrato) viene rimosso attraverso pori dilatati e viene sostituito da fluido sostitutivo. Successivamente, il metodo di diffusione è stato implicato anche nel CRRT introducendo pompe aggiuntive alle macchine. Il CRRT ha portato un maggiore controllo dell’urea, un migliore equilibrio elettrolitico, ha contribuito a mantenere lo stato acido/base e una maggiore stabilità emodinamica rispetto alla modalità tradizionale IHD .

Aspetti da tenere a mente prima di scegliere il tipo di RRT (CRRT vs., IHD)

Stabilità emodinamica

Nonostante l’incertezza, i pazienti con sovraccarico di liquidi avevano maggiori probabilità di beneficiare della CRRT rispetto alla IHD tradizionale. CRRT è stato suggerito per offrire una migliore efficienza nella somministrazione di liquidi nutrizionali . Il vantaggio emodinamico nella CRRT sembrava essere dovuto all’ipotermia, che ha migliorato il ritorno venoso e la pressione sanguigna. Agostino et al. ha mostrato una differenza significativa tra IHD e CRRT . La tabella 1 riassume le diverse modalità di RRT e il loro uso in termini di emodinamica dei pazienti., Questi vantaggi emodinamici di CRRT sopra IHD, tuttavia, non sono confermati in uno studio prospettico .

Rimozione e durata del soluto

L’IHD comporta una velocità più rapida di rimozione del fluido e del soluto (>/= 500 ml / min); questa velocità rapida spesso aggrava l’instabilità emodinamica. Con l’intensità più alta di rimozione del soluto, c’è una rimozione significativa associata della droga pure, che può, a sua volta, renderli subterapeutic, piombo alla loro inadeguatezza e causare gli squilibri dell’elettrolito ., La CRRT include la rimozione lenta e continua di acqua e soluti dal plasma (17-34 ml/min) ed è attualmente preferita per la gestione di pazienti emodinamicamente instabili . La tabella 1 mostra la differenza nella portata del sangue e nella portata del dializzato tra IHD e CRRT. La diminuzione della portata del sangue e del dializzato e la durata prolungata hanno dimostrato di essere migliori nella rimozione del soluto dai compartimenti extra-plasmatici a causa della migliore mobilizzazione dei soluti., Uno degli svantaggi del processo CRRT, al contrario di IHD, è che i filtri vengono coagulati frequentemente e quindi c’è una necessità regolare di cambiare i filtri per una filtrazione adeguata. La rimozione di citochine e altri marcatori infiammatori, come IL4, TNF alpha, IL10 o IL8, è stata significativamente migliore con CRRT rispetto a IHD. Sebbene, in condizioni acute pericolose per la vita come AKI con iperkaliemia, rabdomiolisi e avvelenamento, è necessaria la rapida rimozione dei soluti, per i quali l’IHD è la scelta di RRT ed è facilmente utilizzato per la gestione di tali pazienti., La durata media del trattamento con CRRT è stata riportata di 19,5 ore al giorno e un valore individuale osservato di appena 13,4 ore al giorno .

Recupero renale

Una delle preoccupazioni principali nei pazienti AKI è il recupero renale. Con ogni episodio ipotensivo, il GFR diminuisce, causando lesioni ischemiche al rene e ritarda il recupero della funzione renale . IHD causa un numero maggiore di episodi ipotensivi e quindi, teoricamente, potrebbe rallentare il processo di recupero, con conseguente pazienti che richiedono dialisi cronica e aumentando il tasso di mortalità., Il CRRT, grazie al suo principio (24 ore/giorno) di scambio continuo di liquidi, è stato migliore nel mantenere l’omeostasi nei pazienti instabili, migliorando così il recupero delle funzioni renali e abbassando i tassi di mortalità. La differenza tra il recupero renale dovuto a IHD e CRRT da diversi studi è mostrata nella Tabella 2. Uno studio di Schneider et al. aggiunge alla crescente evidenza per suggerire che c’è una probabilità migliorata per il recupero della funzione renale nei sopravvissuti criticamente malati di AKI con modalità continue di RRT ., Tuttavia, non tutti gli studi hanno dimostrato la superiorità del CRRT in questo senso .,odialysis, CRRT – Continua la Terapia di Sostituzione Renale

Condizioni del Paziente che Beneficiano di Diversi RRT

anche se controverso, CRRT utilizzare gravemente volume sovraccarico di pazienti può essere difeso., Altre condizioni in cui CRRT può essere utilizzato sono combinati insufficienza renale ed epatica acuta, pazienti con trauma intracranico, edema cerebrale e tossicità al litio a causa della sua migliore stabilità emodinamica in tali pazienti . La tabella 3 mostra lo scenario clinico e la scelta della RRT. Rispetto a IHD, CRRT può essere più efficiente nei pazienti con AKI indotta da sepsi nella rimozione di acqua in eccesso e rifiuti metabolici e abbassa i livelli di citochine pro-infiammatorie, mantiene l’omeostasi, abbassa gli effetti avversi sul sistema cardiovascolare e migliora significativamente la prognosi del paziente., Riduce anche il tempo per le esigenze di supporto degli organi e la durata del soggiorno dell’unità di terapia intensiva (ICU). La malattia coronarica è favorita nei pazienti con rischio di sanguinamento, iperkaliemia acuta e rabdomiolisi.,wspan=”1″ colspan=”1″>CI

PD CI CRRT Quarta Opzione – – – PD

il Beneficio di Sopravvivenza

Molti studi e controllati e randomizzati (Rct) hanno suggerito alcun vantaggio in sopravvivenza con CRRT rispetto a CI., Pochi studi hanno dimostrato una stabilità emodinamica più favorevole con CRRT, ma non è chiaramente migliore di IHD nel risultato di sopravvivenza . I risultati degli studi di Mehta et al. ecc. sono riportati nella Tabella 4. Ha mostrato una più alta mortalità ICU nei pazienti trattati con CRRT rispetto a IHD (59,5 vs. 41,5%) . Tuttavia, questi risultati sono stati limitati da evidenti squilibri basali tra i gruppi; i pazienti randomizzati al gruppo CRRT avevano una maggiore gravità della malattia. Non c’era differenza tra i gruppi in termini di recupero renale ., Altri studi hanno dimostrato che la CRRT era migliore o non diversa dall’IHD in termini di mortalità.,lacement Terapia

Efficienza dei costi

Il costo deve essere tenuto a mente prima di scegliere il tipo di RRT. IHD è più conveniente di CRRT . Il costo di sostituzione del fluido, la necessità di sostituzione del filtro, il costo del fluido dializzato e le spese del circuito extracorporeo sono più elevati in CRRT a livello globale. La differenza mediana di prezzo era di US US 289.6 al giorno, il che non favoriva il CRRT rispetto all’IHD . Nel complesso, tutti gli studi hanno mostrato un vantaggio in termini di costi con IHD rispetto al CRRT., A causa della procedura continua coinvolta nella CRRT, richiede un’immobilizzazione del paziente più estesa. I ricoveri ospedalieri elevati e la necessità di macchine specializzate, infermieri, tecnici e personale addestrati aumentano ulteriormente l’onere economico del CRRT.

Necessità di anticoagulazione

A causa del processo di filtrazione continuo (24 ore / giorno) e periodi più estesi di immobilizzazione in CRRT, i pazienti richiederanno anticoagulazione, che aumenterà il loro rischio di sanguinamento, specialmente nei pazienti che hanno recentemente avuto un intervento chirurgico, traumi o condizioni mediche soggette a sanguinamento., Per superare questo inconveniente, l’anticoagulazione del citrato viene utilizzata nel CRRT. I suoi effetti potrebbero essere utili, in quanto è un processo facilmente applicabile e ha eccellenti proprietà di clearance diffusiva . Un altro inconveniente del CRRT era la coagulazione dei filtri perché è un processo continuo. Uno studio, tuttavia, ha dimostrato che i pazienti sarebbero trattati meglio con IHD vs. CRRT, poiché la terapia con IHD non richiede anticoagulanti .

Alternativa a CRRT e IHD

Dialisi giornaliera sostenuta/lenta a bassa efficienza (SLEDD)

SLEDD è una modalità alternativa di RRT., In questa tecnica, la dialisi intermittente viene applicata ad una velocità più lenta e per un periodo di tempo prolungato (>6 ore/giorno). Il suo principale vantaggio è la sua flessibilità in termini di intensità e durata. La velocità di filtrazione può essere regolata secondo le esigenze del paziente. I dati osservazionali da un singolo centro suggeriscono che SLEDD è un modo ragionevole di RRT, che è adeguato, emodinamicamente ben tollerato, potenzialmente privo di anti-coagulazione e possibilmente economico . Per quanto riguarda il CRRT, solo due piccoli RCT hanno confrontato SLEDD e CRRT ., Utilizzando il monitoraggio invasivo, questi autori non hanno trovato differenze significative in tutti i parametri emodinamici misurati (pressione arteriosa media, resistenza vascolare sistemica e gittata cardiaca) tra SLEDD e CRRT. Hanno anche identificato che hanno un tasso di clearance dell’urea e della creatinina simile. La tabella 5 mostra un breve confronto tra SLEDD e CRRT. Uno studio più piccolo ha randomizzato 16 pazienti a ricevere tre sessioni con CRRT o SLEDD (con un componente di emofiltrazione aggiunto), che ha dimostrato che sia la rimozione del fluido che i parametri emodinamici erano simili in entrambi i gruppi ., Sebbene questi dati preliminari suggeriscano che SLEDD possa essere utilizzato come alternativa alla CRRT, ulteriori studi che utilizzano risultati rilevanti per il paziente sono necessari per supportare e rendere preciso il ruolo di SLEDD. Recentemente è stata delineata una nuova strategia SLEDD in cui il concetto di trattamento CRRT è stato applicato su un periodo di tempo ridotto di nove ore, aumentando le velocità di flusso del sangue e del dializzato. Questa modalità di emofiltrazione venovenosa accelerata (AVVH) conserva molti dei possibili vantaggi di SLEDD, ma erano ancora necessarie soluzioni commerciali dedicate., Una serie di casi retrospettivi ha dimostrato l’adeguata rimozione del soluto, una migliore tollerabilità emodinamica e la capacità di evitare l’uso di anticoagulanti con SLEDD .,/p>

La terapia sostitutiva renale intermittente prolungata (PIRRT)

La PIRRT è un’altra alternativa che presenta i benefici sia della CRRT, in termini di stabilità emodinamica, sia della IHD, in termini di rapporto costo-efficacia . Il Ratanarat et al. studio volto a valutare la PIRRT negli aspetti di efficienza e risultati emodinamici . In un caso clinico che ha confrontato i tre tipi di RRT utilizzati per la tossicità acuta grave del litio, PIRRT è stato il primo ad essere utilizzato. Un livello di litio di 13.,2 mmol / L è stato registrato dopo che un uomo di 51 anni ha tentato il suicidio. È stato trattato con IHD, PIRRT e CVVH dopo più di 55 ore, la clearance del litio era paragonabile tra IHD e PIRRT . Entrambi questi tipi erano superiori a CVVH. L’efficacia della terapia con una sessione giornaliera con PIRRT era superiore a IHD o CVVH. PIRRT è stato dimostrato di essere stata una strategia utile e una forma accettabile di dialisi tra i pazienti con intossicazione acuta da litio.

La dialisi peritoneale (PD)

La PD è un raro tipo di RRT., Può essere particolarmente utile nei pazienti emodinamicamente instabili e fragili; è una modalità ignorata utilizzata in AKI. Può essere utilizzato in pazienti con rischio di sanguinamento più elevato e nei bambini, in particolare nei neonati e nei bambini piccoli con AKI post-cardiochirurgia e sindrome emolitica uremica (HUS) . In uno studio vietnamita su pazienti infetti, l’emofiltrazione continua era superiore alla PD . Gli altri studi non hanno mostrato differenze . È improbabile che la modalità PD sia sufficiente per ottenere una clearance del soluto soddisfacente rispetto alle altre modalità di RRT.