3. Discussione

Tipicamente l’installazione di BAHA include l’impianto chirurgico del BAHA nell’osso temporale o il fissaggio del BAHA alla testa con una fascia morbida. La base in titanio e il processore audio vengono installati sei settimane dopo l’intervento di impianto BAHA quando l’impianto in titanio è stabile nell’osso temporale attraverso la fusione ossea. È stato riportato che l’impianto chirurgico BAHA migliora l’udito di 5-20 dB su 1-4 kHz., Softband BAHA viene solitamente utilizzato nei bambini che hanno un osso temporale relativamente sottile che può causare instabilità dell’impianto (vanderPouw et al., 1999). In generale, l’impianto chirurgico BAHA presenta un miglioramento dell’udito migliore rispetto al BAHA a banda morbida.

La maggior parte dei pazienti che indossano softband BAHA ha atresia congenita e microtia. È stato riportato che l ‘ 87,9% di softband HAHA è usato da pazienti con atresia congenita e microtia (Asma e Ubaidah, 2013). L’otite media di solito causa la perdita dell’udito conduttivo., La timpanoplastica e la ricostruzione della catena ossicolare sono tipicamente condotte per migliorare l’udito nei pazienti con otite media. Tuttavia, la ricostruzione dell’udito o i trattamenti conservativi non sono efficaci per alcuni pazienti con otite media a causa della malformazione delle orecchie medie ed esterne e della disfunzione della tromba di Eustachio. Pertanto, l’impianto di BAHA è un approccio alternativo per questi pazienti con otite media per migliorare l’udito, poiché l’impianto di BAHA non è influenzato dal drenaggio dell’orecchio. Il paziente nel presente studio aveva labbro leporino congenito e palato ed era stato sottoposto a un intervento chirurgico di uvulopalatoplastica., È stato riportato che il miglioramento dell’udito dopo l’uvulopalatoplastica è visto solo in alcuni pazienti con labbro leporino congenito e palato a causa di anomalie strutturali e funzionali del palato tensore veli e dei muscoli levatori, che influenzano la funzione della tuba di eustachio (Alper et al., 2012). La disfunzione della tromba di Eustachio, che può portare a reflusso nasofaringeo nella cavità dell’orecchio medio e ripetute infezioni dell’orecchio medio, è stata identificata in questo paziente prima dell’intervento chirurgico. La recidiva delle infezioni dell’orecchio medio dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione dell’udito è spesso riportata in pazienti con disfunzione della tromba di eustachio., Pertanto, l’impianto di BAHA piuttosto che la chirurgia della timpanoplastica è stato considerato per questo paziente.

Sono state documentate due reazioni cutanee principali dell’intervento di impianto di BAHA. La necrosi del lembo, anche se ancora a basse incidenze, è la reazione cutanea a breve termine più comune (Fontaine et al., 2014). Le reazioni cutanee a lungo termine, che sono state riportate nel 15-21% dei pazienti trattati con BAHA, comprendono principalmente infiammazione e infezioni dei tessuti molli., La pelle intorno all’abutment mostra spesso arrossamento, tenerezza, granulazione e secrezioni, che di solito sono causate da infiltrazioni di cellule B, cellule multinucleate e plasmacellule (Holgers, 2000). Le reazioni cutanee causate dall’impianto di BAHA sono tipicamente valutate utilizzando il sistema di punteggio descritto da Holgers et al. (1988), senza irritazione cutanea di grado 0, lieve arrossamento di grado I, arrossamento e umidità di grado II, formazione di granulomi di grado III e chiare infezioni cutanee locali definite di grado IV.,

Le reazioni cutanee di grado I o II sono gestite da abutment e pulizia locale della pelle con spazzole morbide e applicazione locale di antibiotici. Il granuloma nelle reazioni cutanee di grado III deve essere rimosso. Nelle reazioni cutanee di grado IV, le infezioni cutanee devono essere controllate e l’impianto BAHA deve essere rimosso il prima possibile (Holgers et al., 1988).

Nel caso in esame, sono state osservate reazioni cutanee di grado III, inclusi gonfiore locale e tessuto di granulazione, tre mesi dopo l’intervento di impianto di BAHA., Poiché la pulizia e la resezione della pelle non sono riuscite a inibire l’iperplasia cutanea, le infezioni cutanee hanno iniziato a svilupparsi, stimolando ulteriormente l’iperplasia cutanea, formando una reazione cutanea di grado IV. Poiché non sono state osservate reazioni cutanee immediatamente dopo l’intervento di impianto di BAHA, le reazioni cutanee sono state di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) causata dall’esposizione continua della pelle all’impianto. L’impianto è stato rimosso a causa di infezioni incontrollabili e iperplasia., I medici devono comprendere sia le cause che i principi di terapia per le reazioni cutanee dopo l’impianto di BAHA per gestire efficacemente le reazioni cutanee. Studi precedenti hanno riportato una serie di cause di iperplasia cutanea intorno all’impianto, tra cui suscettibilità alle cicatrici, usura inappropriata dei processori vocali, attrito tra base metallica e pelle, base sciolta, alcune malattie della pelle come eczema, psoriasi, malattia del muschio rosso e iperidrosi e scarsa igiene della pelle intorno alla base (vanderPouw et al., 1999, Fontaine et al., 2014, de Wolf et al., 2009).,

Per prevenire l’iperplasia cutanea e aumentare il tasso di successo dell’impianto di BAHA, i medici devono conoscere la storia del paziente di suscettibilità alle cicatrici. L’impianto di BAHA non è raccomandato per i pazienti con elevata suscettibilità alle cicatrici e sensibilità al titanio. Inoltre, i pazienti con malattie della pelle devono essere trattati con successo prima dell’intervento chirurgico di impianto BAHA. Il miglioramento delle capacità di impianto di BAHA può ridurre l’incidenza delle reazioni cutanee., Ad esempio, il lembo sottile, la rimozione pulita dei follicoli piliferi e di altri tessuti sottocutanei e la sutura diretta del lembo e del periostio per ridurre l’attrito tra la base metallica e il lembo possono ridurre l’incidenza dell’iperplasia cutanea. Chandrasekhar et al. suggerito che una base metallica 8,5 mm più alta della pelle può aiutare a ridurre l’attrito tra la base e la pelle e quindi l’incidenza di iperplasia cutanea (Pelosi e Chandrasekhar, 2011). Inoltre, i pazienti devono essere istruiti sulla buona igiene della pelle intorno alla base., L’applicazione locale di nitrato d’argento e cortisolo può anche inibire l’iperplasia cutanea (Van Rijswijk e Mylanus, 2008). Inoltre, la rimozione o la riparazione del tessuto sottocutaneo utilizzando lembi cutanei può essere presa in considerazione per il trattamento dell’iperplasia cutanea causata dall’impianto di BAHA (Stalfors e Tjellström, 2008).

Nel caso in esame, il paziente era stato sottoposto a riparazione del labbro leporino e del palato utilizzando una piastra di titanio, che doveva essere rimossa a causa di reazioni locali. Ipotizziamo che il paziente sia allergico al titanio., La rimozione di BAHA a causa di allergia sospetta al titanio è stata riportata in precedenza (House e Kutz, 2007, Egusa et al., 2008, Mine et al., 2010), ma i meccanismi alla base dell’allergia al titanio non sono compresi. Inoltre, il paziente in questo caso aveva scarsa igiene della pelle intorno all’impianto BAHA, che ha causato infezioni cutanee ripetute e può essere contricuted a iperplasia cutanea. Inoltre, questo è stato il primo intervento chirurgico di impianto di BAHA gli autori e il lembo di pelle relativamente spessa possono avere anche contricuted al fallimento di impianto di BAHA.,

BAHA è stato utilizzato per migliorare l’udito per oltre 30 anni e sono state accumulate ampie esperienze sulla chirurgia dell’impianto di BAHA. Le reazioni cutanee dopo l’intervento chirurgico di impianto BAHA sono principalmente associate a scarsa igiene della pelle, allergia al titanio e abilità chirurgiche inadeguate. L’igiene della pelle e le abilità chirurgiche possono essere migliorate dall’educazione del paziente e dalla formazione del chirurgo. Tuttavia, i meccanismi alla base dell’allergia al titanio non sono chiari. Le vie immunologiche e i problemi di istocompatibilità nei pazienti allergici al titanio BAHA devono essere ulteriormente studiati.