Punti trigger: Diagnosi e gestione

Gestione

I fattori predisponenti e perpetuanti nell’uso eccessivo cronico o nelle lesioni da stress sui muscoli devono essere eliminati, se possibile. Il trattamento farmacologico dei pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico include analgesici e farmaci per indurre il sonno e rilassare i muscoli. Antidepressivi, neurolettici o farmaci antinfiammatori non steroidei sono spesso prescritti per questi pazienti.,1

Le modalità di trattamento non farmacologiche includono l’agopuntura, le tecniche di medicina manuale osteopatica, il massaggio, la digitopressione, l’ecografia, l’applicazione di calore o ghiaccio, la diatermia, la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi, lo spray di cloruro di etile e la tecnica di stiramento, l’agugliatura a secco e le iniezioni con anestetico locale, soluzione salina o steroide. L’efficacia clinica a lungo termine di varie terapie non è chiara, perché non sono disponibili dati che incorporano valutazioni pre e post – trattamento con gruppi di controllo.,

La tecnica Spray e Stretch prevede l’allungamento passivo del muscolo bersaglio mentre contemporaneamente si applica diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano (Fluori-Metano) o spray di cloruro di etile per via topica.5 Si pensa che l’improvviso calo della temperatura cutanea produca un’anestesia temporanea bloccando il riflesso dello stiramento spinale e la sensazione di dolore in un centro più alto.5,10 La diminuzione della sensazione di dolore consente al muscolo di essere allungato passivamente verso la lunghezza normale, che quindi aiuta a inattivare i punti trigger, alleviare lo spasmo muscolare e ridurre il dolore riferito.,5

Il diclorodifluorometano-tricloromono-fluorometano è uno spray refrigerante a vapore non tossico e non infiammabile che non irrita la pelle ma non è più disponibile in commercio per altri scopi a causa del suo effetto nella riduzione dello strato di ozono. Tuttavia, il suo uso è più sicuro sia per il paziente che per il medico rispetto al refrigerante di vapore volatile originale, il cloruro di etile. Il cloruro di etile è un anestetico generale ad azione rapida che diventa infiammabile ed esplosivo quando il 4-15% del vapore viene miscelato con l’aria.,10 Tuttavia, il cloruro di etile rimane un agente popolare a causa della sua azione anestetica locale e del suo maggiore effetto di raffreddamento rispetto a quello del diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano.5

La decisione di trattare i punti trigger con metodi manuali o per iniezione dipende fortemente dalla formazione e dalle abilità del medico, nonché dalla natura del punto trigger stesso.10 Per i punti trigger nella fase acuta della formazione (prima che si sviluppino ulteriori cambiamenti patologici), un trattamento efficace può essere fornito attraverso la terapia fisica., Inoltre, i metodi manuali sono indicati per i pazienti che hanno un’estrema paura degli aghi o quando il punto di innesco si trova nel mezzo di una pancia muscolare non facilmente accessibile per iniezione (cioè, muscoli psoas e musclesaco).10 L’obiettivo della terapia manuale è quello di addestrare il paziente a gestire efficacemente il dolore e la disfunzione. Tuttavia, i metodi manuali hanno maggiori probabilità di richiedere diversi trattamenti e i benefici potrebbero non essere pienamente evidenti per un giorno o due rispetto all’iniezione.,10

Mentre sono stati condotti relativamente pochi studi controllati sull’iniezione del punto di innesco, l’iniezione del punto di innesco e l’agugliatura a secco dei punti di innesco sono diventati ampiamente accettati. Questo approccio terapeutico è una delle opzioni di trattamento più efficaci disponibili ed è citato ripetutamente come un modo per ottenere i migliori risultati.5

L ‘ iniezione del punto di innesco è indicata per i pazienti che hanno punti di innesco attivi sintomatici che producono una risposta di contrazione alla pressione e creano un modello di dolore riferito., In studi comparativi, 17 needling secco è stato trovato per essere efficace come iniettare una soluzione anestetica come procaina (Novocaina) o lidocaina (xilocaina).10 Tuttavia, il dolore post-iniezione derivante dall’agugliatura secca è risultato più intenso e di durata maggiore rispetto al dolore riscontrato dai pazienti iniettati con lidocaina.,10

Uno studio non controllato17 confrontando l’uso di needling secco rispetto all’iniezione di lidocaina per trattare i punti trigger ha mostrato che il 58% dei pazienti ha riportato un sollievo completo del dolore immediatamente dopo l’iniezione del punto trigger e il restante 42% dei pazienti ha affermato che il loro dolore era minimo (1-2 / 10) sulla scala del dolore. Sia l’agugliatura secca che l’iniezione con lidocaina allo 0,5 percento hanno avuto altrettanto successo nel ridurre il dolore miofasciale. Dolore postiniezione, un’entità diversa dal dolore miofasciale, spesso sviluppato, soprattutto dopo l’uso della tecnica di agugliatura a secco.,17 Questi risultati supportano l’opinione della maggior parte dei ricercatori secondo cui il fattore terapeutico critico sia nell’agugliatura a secco che nell’iniezione è la rottura meccanica dell’ago.1,10

TECNICA DI TRIGGER-POINT INJECTION

Trigger-point injection può efficacemente inattivare i punti trigger e fornire sollievo immediato e sintomatico. La tabella 210,18 delinea le attrezzature necessarie per l’iniezione del punto di innesco. Le controindicazioni all’iniezione del punto trigger sono elencate nella tabella 310,18 e le possibili complicanze sono descritte nella Tabella 4.,

Preiniezione

Prima dell ‘ iniezione deve essere studiata una maggiore tendenza al sanguinamento., L’emorragia capillare aumenta il dolore postiniezione e porta a ecchimosi sgradevoli.10 Pazienti devono astenersi dal dosaggio giornaliero di aspirina per almeno tre giorni prima dell’iniezione per evitare un aumento del sanguinamento.

Il paziente deve essere posto in una posizione comoda o sdraiata per produrre rilassamento muscolare. Ciò è meglio ottenuto posizionando il paziente in posizione prona o supina. Questo posizionamento può anche aiutare il paziente a evitare lesioni se ha una reazione vasovagale.,18

Selezione dell’ago

La scelta della dimensione dell’ago dipende dalla posizione del muscolo da iniettare. L’ago deve essere abbastanza lungo da raggiungere i nodi di contrazione nel punto di innesco per interromperli. Un ago da 22 gauge da 1,5 pollici è solitamente adeguato per raggiungere la maggior parte dei muscoli superficiali. Per i muscoli sottocutanei spessi quali il gluteus maximus o i muscoli paraspinal in persone che non sono obesi, un ago 21-gauge, 2.0-inch è solitamente necessario.10 Un calibro 21, 2.,l’ago da 5 pollici è necessario per raggiungere i muscoli più profondi, come il gluteus minimus e il quadratus lumborum, ed è disponibile come ago ipodermico. Utilizzando un ago con un diametro più piccolo può causare meno disagio; tuttavia, può fornire né la necessaria interruzione meccanica del punto di innesco né adeguata sensibilità al medico quando penetra la pelle sovrastante e il tessuto sottocutaneo. Un ago con un calibro più piccolo può anche essere deviato lontano da una fascia muscolare molto tesa, impedendo così la penetrazione del punto di innesco., L’ago deve essere abbastanza lungo da non dover mai essere inserito fino al mozzo, poiché il mozzo è la parte più debole dell’ago e potrebbe verificarsi una rottura sotto la pelle.6

Soluzioni di iniezione

Viene solitamente utilizzata una soluzione iniettabile di lidocaina all ‘1% o procaina all’ 1%. Diverse altre sostanze, tra cui diclofenac (Voltaren), tossina botulinica di tipo A (Botox), e corticosteroidi, sono stati utilizzati in iniezioni trigger-point. Tuttavia, queste sostanze sono state associate a miotossicità significativa.,10,19 Procaina ha la particolarità di essere il meno miotossico di tutti gli anestetici iniettabili locali.10

Tecnica di iniezione

Una volta individuato un punto di innesco e la pelle sovrastante è stata pulita con alcool, il clinico isola quel punto con un pizzico tra il pollice e l’indice o tra l’indice e il medio, a seconda di quale sia il più comodo (Figure 3a e 3b). Utilizzando la tecnica sterile, l’ago viene quindi inserito da 1 a 2 cm di distanza dal punto di innesco in modo che l’ago possa essere avanzato nel punto di innesco con un angolo acuto di 30 gradi rispetto alla pelle., Le dita stabilizzanti esercitano una pressione su entrambi i lati del sito di iniezione, garantendo un’adeguata tensione delle fibre muscolari per consentire la penetrazione del punto di innesco ma impedendogli di rotolare via dall’ago che avanza.10 L’applicazione della pressione aiuta anche a prevenire il sanguinamento all’interno dei tessuti sottocutanei e la successiva irritazione al muscolo che il sanguinamento può produrre. La grave complicanza del pneumotorace può essere evitata astenendosi dal mirare l’ago in uno spazio intercostale.,

Prima di far avanzare l’ago nel punto di innesco, il medico deve avvertire il paziente della possibilità di dolore acuto, spasmi muscolari o una sensazione spiacevole quando l’ago entra in contatto con la fascia muscolare tesa.17 Per assicurarsi che l’ago non si trovi all’interno di un vaso sanguigno, lo stantuffo deve essere prelevato prima dell’iniezione. Una piccola quantità (0,2 mL) di anestetico deve essere iniettata una volta che l’ago si trova all’interno del punto di innesco., L’ago viene quindi prelevato a livello del tessuto sottocutaneo, quindi reindirizzato superiormente, inferiormente, lateralmente e medialmente, ripetendo il processo di agugliatura e iniezione in ogni direzione fino a quando la risposta di contrazione locale non viene più suscitata o la resistenza alla tensione muscolare non viene più percepita (Figura 3c).10

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FIGURA 3.

Disegno schematico trasversale della palpazione piatta per localizzare e tenere premuto il punto di innesco (macchia rossa scura) per l’iniezione., (A, B) Uso di pressione alternata tra due dita per confermare la posizione del nodulo palpabile del punto di innesco. C) Posizionamento del punto di innesco a metà strada tra le dita per evitare che scivoli su un lato durante l’iniezione. L’iniezione avviene lontano dalle dita, che hanno bloccato il punto di innesco in modo che non possa scivolare via dall’ago. Il contorno tratteggiato indica ulteriori rilevamenti da esplorare per ulteriori punti trigger adiacenti. Le dita stanno premendo verso il basso e a parte per mantenere la pressione per l’emostasi.,

FIGURA 3.

Disegno schematico trasversale della palpazione piatta per localizzare e tenere premuto il punto di innesco (macchia rossa scura) per l’iniezione. (A, B) Uso di pressione alternata tra due dita per confermare la posizione del nodulo palpabile del punto di innesco. C) Posizionamento del punto di innesco a metà strada tra le dita per evitare che scivoli su un lato durante l’iniezione. L’iniezione avviene lontano dalle dita, che hanno bloccato il punto di innesco in modo che non possa scivolare via dall’ago., Il contorno tratteggiato indica ulteriori rilevamenti da esplorare per ulteriori punti trigger adiacenti. Le dita stanno premendo verso il basso e a parte per mantenere la pressione per l’emostasi.

Gestione post-iniezione

Dopo l’iniezione, l’area deve essere palpata per garantire che non esistano altri punti di gara. Se ulteriori punti di gara sono palpabili, devono essere isolati, agugliati e iniettati. La pressione viene quindi applicata all’area iniettata per due minuti per promuovere l’emostasi.10 Una semplice benda adesiva è solitamente adeguata per la copertura della pelle.,

Uno studio20 sottolinea che lo stretching del gruppo muscolare interessato immediatamente dopo l’iniezione aumenta ulteriormente l’efficacia della terapia del punto di innesco. Travell raccomanda che questo è meglio eseguita immediatamente avendo il paziente attivamente spostare ogni muscolo iniettato attraverso la sua gamma completa di movimento tre volte, raggiungendo la sua completamente accorciato e la sua posizione completamente allungato durante ogni ciclo.10

Il dolore postiniezione è da aspettarsi nella maggior parte dei casi, e il sollievo dichiarato del paziente del modello di dolore di cui nota il successo dell’iniezione., Può essere necessaria una nuova valutazione delle aree iniettate, ma la reiniezione dei punti trigger non è raccomandata fino a quando il dolore postiniezione non si risolve, di solito dopo tre o quattro giorni. Le iniezioni ripetute in un particolare muscolo non sono raccomandate se due o tre tentativi precedenti non hanno avuto successo. I pazienti sono incoraggiati a rimanere attivi, mettendo i muscoli attraverso la loro gamma completa di movimento nella settimana successiva iniezioni trigger-point, ma si consiglia di evitare attività faticosa, soprattutto nei primi tre o quattro giorni dopo l’iniezione.10