Introduzione

L’aneurisma aortico addominale (AAA) è una dilatazione segmentale a tutto spessore dell’aorta addominale che supera il normale diametro del vaso del 50%, sebbene un diametro di 3,0 centimetri (cm) sia comunemente considerato come la soglia. La storia naturale di AAA è una continua espansione e, man mano che si ingrandisce, aumenta anche il rischio di rottura (Figura 1) .

Figura 1. Rischio di rottura AAA in base al diametro AAA.,

I fattori di rischio stabiliti sono l’età avanzata, il sesso maschile, il fumo e una storia familiare di AAA. È anche importante considerare che il rischio di avere un AAA sale al 10% nei pazienti con malattie vascolari periferiche, al 25% nei casi in cui un aneurisma si trova in un’altra parte del corpo e al 53% se c’è la presenza di un aneurisma popliteo associato. Il diabete, d’altra parte, è associato a un rischio inferiore .,

Poiché l’AAA è generalmente asintomatica, la prima manifestazione è di solito una rottura che si intensifica in una situazione di mortalità elevata in cui tra il 60% e l ‘ 80% dei pazienti muore prima di raggiungere l’ospedale . Pertanto, un massiccio programma di screening ha la possibilità di evitare i decessi causati da questa patologia, a condizione che venga effettuato il trattamento appropriato.,

Screening

Uno screening sistematico è considerato appropriato per una malattia quando è una causa prevalente di morbilità e mortalità, può essere rilevato nella fase pre-sintomatica mediante test diagnostici efficaci e innocui e quando il trattamento precoce ha risultati migliori rispetto alla fase sintomatica .

AAA soddisfa molti di questi criteri, specialmente quando la popolazione target è costituita da uomini di età pari o superiore a 65 anni. Questo fatto, insieme al lungo periodo asintomatico che caratterizza la malattia, consente di rilevarla con metodi innocui come gli ultrasuoni.,

A volte AAA può essere scoperto all’esame addominale; tuttavia, a causa della posizione retroperitoneale dell’aorta, la precisione è bassa. L’ecografia aortica addominale è il metodo principale utilizzato per lo screening data la sua elevata sensibilità (95%) e specificità (100%) per la rilevazione di AAA .

Per quanto riguarda la prevalenza di AAA nella popolazione, le informazioni iniziali provengono da quattro studi randomizzati volti a valutare l’utilità dello screening sistematico per AAA nel Regno Unito, in Danimarca e in Australia . L ‘esito primario di tutti gli studi è stato la mortalità correlata all’ AAA.,

Questi studi hanno basato il loro screening su popolazioni con i principali fattori di rischio associati all’AAA, quindi, per la maggior parte, gli uomini sopra i 65 anni sono stati invitati a partecipare. In questi studi, la prevalenza di AAA è stata del 4% nello studio Viborg , del 4,9% nello studio multicentrico di screening dell’aneurisma (MASS) , del 7,2% nello studio Western Australia e del 7,6% nello studio Chichester .

Tuttavia, ci sono limitazioni nel tradurre questi risultati nella pratica quotidiana corrente. Oggi, la prevalenza di AAA ha visto una riduzione da due a tre volte in diversi paesi europei., Pertanto, è opportuno considerare le prove contemporanee provenienti da due paesi europei con programmi nazionali di screening dell’aneurisma (Regno Unito e Svezia) e dallo studio danese Viborg Vascular (VIVA). L’attuale prevalenza negli uomini di 65 anni era dell ‘1,7% nel programma svedese di screening , dell’ 1,3% nel programma nazionale di screening del Regno Unito e del 3,3% nel programma danese di screening . Questa tendenza è probabilmente il risultato della modifica del fattore di rischio, in particolare il calo dei tassi di abitudini al fumo .

Qual è l’impatto dello screening AAA sulla mortalità?,

Ampi studi randomizzati hanno valutato l’impatto dello screening AAA nel totale e nella mortalità correlata all’AAA. Una meta-analisi di tutti i grandi studi di screening AAA ha stimato che è necessario chiamare 240 uomini di età compresa tra 65 e 74 (con 80% di presenze, cioè 192 ultrasuoni) per evitare una morte per rottura. In 10 anni, per ogni 10.000 uomini valutati, si stima che sarebbero state salvate 52 vite, con il rischio di 6 decessi legati alla procedura terapeutica elettiva ., Pertanto, un’ecografia addominale eseguita in uomini di età superiore ai 65 anni può ridurre il rischio di morte a causa della rottura dell’aneurisma di oltre il 50% nei successivi 13-15 anni, e il numero di vite salvate con questa strategia supera quello dei decessi relativi a procedure di riparazione elettive .

Nell’interpretare questi risultati si deve tenere conto del fatto che questi studi sono stati effettuati nel secolo scorso, quando la prevalenza di AAA era del 4-7% negli uomini sottoposti a screening e la maggior parte delle riparazioni è stata eseguita utilizzando la chirurgia aperta., La riparazione endovascolare dell’aneurisma (EVAR) è diventata la modalità di trattamento nella riparazione elettiva e, sempre più, anche nelle riparazioni di emergenza. Inoltre, con un uso più diffuso dell’imaging diagnostico, è probabile che il tasso di rilevamento accidentale di AAA sia aumentato. Anche l’aspettativa di vita della popolazione è aumentata.

In questo modo, lo studio nazionale svedese ha confermato il risultato dello studio controllato randomizzato in una popolazione contemporanea . L’introduzione dello screening è stata associata a una significativa riduzione della mortalità specifica AAA (media, 4.,0% all’anno di screening, p = 0,020). Il numero necessario per lo screening e il numero necessario per operare per prevenire una morte prematura era 667 e 1.5, rispettivamente. Tuttavia, questo programma di screening è stato altamente conveniente in un ambiente contemporaneo . Per migliorare l’efficacia in termini di costi, si stanno sviluppando punteggi di rischio per migliorare l’individuazione dei pazienti che trarrebbero beneficio dallo screening, anche se fino ad oggi nessuno è stato convalidato.,

Ulteriore supporto per lo screening AAA proviene dallo studio danese VIVA in cui sono stati valutati gli effetti di uno screening multimodale per AAA, arteriopatia periferica e ipertensione e il successivo trattamento profilattico appropriato. Dopo un follow-up mediano di 4,4 anni (IQR 3,9 – 4,8), lo studio ha mostrato una riduzione piccola ma statisticamente significativa della mortalità totale nel gruppo di screening rispetto al gruppo non di screening (hazard ratio 0,93, IC al 95%: 0,88-0,98; p=0,01) .,

Infine, nel 2017 è stata effettuata una meta-analisi dei risultati di follow-up più lunghi (≥13 anni) da studi randomizzati controllati di screening AAA, che hanno concluso che lo screening riduce i decessi correlati all’AAA (O 0,66, IC al 95%: 0,47‑0,93, p<0,02). È stata anche mostrata una riduzione della mortalità complessiva (HR 0,98, IC al 95%: 0,96-0,99, p=0,003) . Inoltre, gli uomini che rifiutano l’offerta di essere sottoposti a screening hanno un tasso di mortalità più elevato per malattie correlate e non correlate all’AAA, evidenziando il valore dell’impegno sanitario., La riduzione della mortalità per tutte le cause nei partecipanti sottoposti a programmi di screening, oltre alla riduzione della mortalità correlata all’AAA, può essere l’effetto di una riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare correlati allo stile di vita che sono stati affrontati quando i frequentatori hanno avuto accesso alle cure mediche per lo screening .

Considerando tutti questi dati, le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS) raccomandano attualmente lo screening della popolazione per AAA con una singola ecografia in tutti gli uomini >65 anni di età (Classe I, Livello A) .,

Allo stesso modo, le linee guida ESC raccomandano lo screening ecografico “opportunistico” per AAA alla fine di qualsiasi ecocardiografia transtoracica in quelli>di 65 anni .

Screening e fattori di rischio per AAA

Il fumo è il fattore di rischio più forte per AAA, con un odds ratio di>3 per l’associazione, e più alto nelle donne ., La fisiopatologia AAA è caratterizzata da quattro eventi: infiltrazione della parete del vaso da parte di linfociti e macrofagi; distruzione di elastina e collagene nei media e avventizia da parte di proteasi, incluse le metalloproteinasi della matrice; perdita di cellule muscolari lisce con assottigliamento dei media; e neovascolarizzazione . Questi eventi sono correlati a un processo infiammatorio cronico e alla disfunzione delle cellule parenchimali centrali per la deposizione e la riparazione della matrice., Il fumo può attivare l’attivatore del plasminogeno del tessuto che induce la produzione delle metalloproteinasi della matrice dai macrofagi ed inoltre interrompe la sintesi del collagene.

Sebbene il fattore di rischio dominante per AAA sia il fumo, con una strategia di screening raccomandata rivolta a tutti gli uomini di età compresa tra 65 anni, attualmente non è necessario mirare allo screening basato sullo stato di fumo . Tuttavia, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda uno screening ultrasonografico una tantum per gli uomini di età compresa tra 65-75 anni che hanno mai fumato .,

La storia familiare di AAA è considerata associata a una crescita più rapida dell’aneurisma e a un tasso di rottura più elevato, e la rottura può verificarsi a un diametro più piccolo e in età più giovane. Anche se il beneficio dello screening AAA in quelli con una storia familiare di AAA non è stato valutato formalmente, è raccomandato in tutti gli uomini e le donne di età pari o superiore a 50 anni con un parente di primo grado con un AAA .

Quando un aneurisma aortico viene identificato in qualsiasi posizione, si raccomanda la valutazione dell’intera aorta e della valvola aortica al basale e durante il follow-up (Classe I, Livello C) ., Allo stesso modo, a causa dell’elevata coesistenza di AAA con altri aneurismi periferici (iliaco, femorale, popliteo), questi pazienti vengono regolarmente sottoposti a screening per AAA e per altri aneurismi periferici .

Nel caso di screening AAA nelle donne ci sono prove limitate. L’unico studio che ha incluso le donne nel protocollo di screening è stato quello condotto a Chichester. È stato dimostrato che la prevalenza di AAA nelle donne è sei volte inferiore rispetto agli uomini (1,3% vs 7.,6%), la dimensione è più piccola al momento della diagnosi e la mortalità correlata all’aneurisma si verifica in età avanzata (70% dopo aver compiuto 80 anni). Una recente revisione sistematica delle pubblicazioni tra il 2000 e il 2015 ha indicato che la prevalenza aggregata di AAA nelle donne di età superiore ai 60 anni era dello 0,7% . Sulla base di questi dati, in questo momento non dovrebbe essere preso in considerazione un programma di screening AAA nelle donne. Sono necessarie ulteriori informazioni sulla distribuzione delle dimensioni aortiche, sulla definizione di un AAA e sui danni dello screening nelle donne.,

I pazienti con arteriopatia degli arti inferiori presentano spesso altre lesioni arteriose concomitanti, incluso AAA. Per questo motivo, deve essere considerato lo screening ecografico duplex per AAA .

La tabella 1 riassume le raccomandazioni su quali persone dovrebbero essere sottoposte a screening per AAA .

Tabella 1. Pazienti che devono essere sottoposti a screening per AAA.,

Uomini >65 anni,

Uomini e donne di età compresa tra 50 anni e più anziani con un parente di primo grado con un AAA

la Presenza di un aneurisma aortico in qualsiasi posizione o di altre periferiche aneurismi (iliaca, femorale, poplitea)

i Pazienti con arto inferiore arteria malattia

Nelle donne, la necessità per lo screening dovrebbe essere analizzati caso per caso.,

lo screening Opportunistico durante TTE in quelle >65 anni,

AAA: aneurisma dell’aorta addominale; TTE: ecocardiografia transtoracica

Danni di screening per la AAA

I principali danni di screening sono associati con un aumentato tasso di elettiva AAA riparazione (con relativo rischio di morbilità e mortalità) e i suoi effetti sulla qualità della vita., Il numero di riparazioni elettive è aumentato di circa due volte nelle persone invitate allo screening, sebbene ciò sia stato parzialmente compensato dalla riduzione delle riparazioni AAA di emergenza e dall’elevata mortalità associata alle rotture .

Conclusioni

I programmi di screening AAA hanno dimostrato di essere efficaci nel ridurre la mortalità correlata all’aneurisma e sono diventati sempre più convenienti con l’aumentare del follow-up a lungo termine. Con le prove attuali, lo screening ecografico di AAA è raccomandato negli uomini di età superiore ai 65 anni., Le analisi dei sottogruppi suggeriscono che il maggior beneficio sarebbe ottenuto negli uomini di età compresa tra 65 e 74 anni.

Inoltre, i programmi di screening per AAA potrebbero fornire l’opportunità di migliorare la salute cardiovascolare attraverso la valutazione del rischio cardiovascolare, i cambiamenti dello stile di vita (dieta, abitudini di fumo ed esercizio fisico) o il trattamento dell’ipertensione arteriosa tra i partecipanti sottoposti a screening.