Case Report

Una donna di 67 anni con una storia di rinite allergica si è presentata in primavera con un’eruzione pruriginosa della durata di 2 giorni che ha avuto inizio sull’addome e si è diffusa al torace, alla schiena e alle braccia bilaterali. Sei giorni prima della comparsa dei sintomi è stata sottoposta a tomografia computerizzata (CT) dell’addome e del bacino per valutare il dolore addominale e l’eosinofilia periferica., Sono stati utilizzati due agenti di contrasto iodati (IC): iohexol per via endovenosa e diatrizoato orale meglumina–diatrizoato sodico. L’eruzione non è stata preceduta da febbre, malessere, mal di gola, rinorrea, tosse, artralgia, mal di testa, diarrea o nuovo uso di farmaci o integratori. Il paziente ha negato qualsiasi storia di allergia ai farmaci o eruzioni cutanee. I suoi farmaci attuali, che aveva assunto a lungo termine, erano aspirina, lisinopril, diltiazem, levotiroxina, esomeprazolo, paroxetina, gabapentin e difenidramina.,

L’esame fisico è stato notevole per le macule eritematose, blanchable, non tendenti alla fusione in patch sul tronco e sulle braccia bilaterali (Figura). C’era un leggero eritema sulle pieghe naso-labiali e sulle orecchie. Le superfici mucose e le gambe distali erano chiare. Il paziente era afebrile. La conta dei globuli bianchi era di 12,5×109 / L con il 32,3% di eosinofili (basale: conta dei globuli bianchi, 14,8×109/L; 22% di eosinofili)(intervallo di riferimento, 4,8–10,8×109/L; 1% -4% di eosinofili). Il suo pannello metabolico completo era nel range di riferimento., Il test immunologico anticorpale 1/2 del virus dell’immunodeficienza umana non è risultato reattivo.

Macule eritematose, sbiancabili, non tendenti a formare macchie sull’addome (A) e sul braccio sinistro (B).

Al paziente è stata diagnosticata un’eruzione esantematica causata da IC ed è stata trattata con idrossizina orale e triamcinolone acetonide crema 0,1%. L’eruzione si è risolta entro 2 settimane senza recidiva al follow-up di 3 mesi.,

Commento

Le eruzioni cutanee ritardate causate da IC sono sottoriconosciute in medicina e sono raramente descritte nella letteratura dermatologica.1 A differenza dell’orticaria e di altre reazioni immediate ben note all’IC, le reazioni ritardate si sviluppano quando i pazienti hanno meno probabilità di essere sotto controllo medico.2 Inoltre, solo il 12% al 33% dei pazienti con reazioni ritardate a IC consultare un medico.3-6 Di conseguenza, queste reazioni ritardate sono spesso attribuite ad altre cause.,1 I pazienti possono quindi essere inconsapevolmente riesposti all’agente di contrasto incriminato e sperimentare eruzioni ricorrenti, come in un caso fatale di necrolisi epidermica tossica (TEN).7-11 Dato il ruolo dei dermatologi nella diagnosi e nella prevenzione delle reazioni cutanee ai farmaci, è importante essere consapevoli delle eruzioni cutanee ritardate causate da IC.

Presentazione clinica delle reazioni ritardate
La maggior parte delle reazioni cutanee ritardate all’IC si presentano come eruzioni esantematiche nella settimana successiva a una scansione TC o angiogramma coronarico con aumento del contrasto.,2,12 Le reazioni tendono a risolversi entro 2 settimane dall ‘ insorgenza e il trattamento è ampiamente di supporto con antistaminici e / o corticosteroidi per il prurito associato.2,5,6 In uno studio su 98 pazienti con anamnesi di reazioni ritardate all ‘ IC, sono stati riportati anche orticaria a insorgenza ritardata e angioedema con tassi di incidenza rispettivamente del 19% e del 24%.2 Altre reazioni sono meno comuni., Nello stesso studio, il 7% dei pazienti ha sviluppato porpora palpabile; pustolosi esantematica generalizzata acuta; esantema bolloso, flessionale o psoriasico; eruzioni esfoliative; o porpora e un’eruzione maculopapulare combinata con eosinofilia.2 Ci sono state anche segnalazioni di eritema multiforme indotto da IC, 3 eruzioni di farmaci fissi,10,11 esantema intertriginoso e flessionale simmetrico correlato al farmaco,13 vasculite cutanea,14 reazioni al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici,15 sindrome di Stevens-Johnson/TEN,7,8, 16, 17 e iododerma.,18

Agenti IC
Praticamente tutte le reazioni cutanee ritardate all’IC sono dovute a agenti intravascolari piuttosto che orali,1,2,19 ad eccezione di iododerma18 e 1 caso riportato di TEN.17 iohexol per via endovenosa era molto probabilmente il farmaco incriminato nel nostro caso. In uno studio prospettico di coorte su 539 pazienti sottoposti a TAC, il rischio assoluto di sviluppare una reazione cutanea ritardata (definita come eruzione cutanea, prurito o arrossamento o gonfiore della pelle) allo iohexol intravascolare è stato del 9,4%.,20 Studi randomizzati in doppio cieco hanno scoperto che il rischio di eruzioni cutanee ritardate è simile tra vari tipi di IC, ad eccezione dello iodixanolo, che conferisce un rischio più elevato.5,6,21

Fattori di rischio
È interessante notare che le analisi hanno dimostrato che le reazioni ritardate all’IC sono più comuni nei pazienti atopici e durante l’alta stagione dei pollini.22 La nostra paziente ha mostrato questi fattori di rischio, poiché aveva una rinite allergica e si è presentata per la valutazione in tarda primavera quando la conta locale dei pollini era alta., Inoltre, i pazienti che sviluppano reazioni ritardate all’IC hanno una probabilità notevolmente maggiore rispetto ai controlli di avere una storia di altre reazioni cutanee al farmaco, livelli di creatinina sierica superiori a 2,0 mg/dL (intervallo di riferimento, 0,6–1,2 mg/dL),3 o una storia di trattamento con interleuchina ricombinante 2,19

I pazienti con una storia di reazioni ritardate all’IC non sono a rischio aumentato di reazioni immediate e viceversa.2,3 Questo risultato è coerente con l’evidenza che le reazioni ritardate e immediate all’IC non sono meccanicamente correlate.,23 Inoltre, l’allergia ai frutti di mare non è un fattore di rischio per reazioni immediate o ritardate all’IC, nonostante un malinteso comune tra medici e pazienti perché i frutti di mare sono iodati.24,25

Riesposizione a IC
I pazienti che hanno avuto reazioni cutanee ritardate a IC sono a rischio di eruzioni simili al momento della riesposizione. Anche se si ritiene che le reazioni siano mediate dalle cellule, i test cutanei con IC non sono abbastanza sensibili da identificare in modo affidabile alternative tollerabili.,Di conseguenza, sono stati raccomandati agenti a base di gadolinio in pazienti con anamnesi di reazioni all ‘ IC se sono necessari ulteriori studi con aumento del contrasto.13,26 I mezzi di contrasto iodati e a base di gadolinio non reagiscono in modo incrociato e il gadolinio è compatibile con studi diversi dalla risonanza magnetica.,1,27

Premedicazione
Nonostante l’assenza di cross-reattività, l’American College of Radiology ritiene che i pazienti con reazioni di ipersensibilità all’IC siano ad aumentato rischio di reazioni al gadolinio, ma non formula raccomandazioni specifiche per quanto riguarda la premedicazione data la scarsità di dati.1 Di conseguenza, la premedicazione può essere presa in considerazione prima della somministrazione di gadolinio a seconda della gravità della reazione ritardata all’IC. Inoltre, la premedicazione può essere utile nei casi in cui gadolinio è controindicato e IC deve essere riutilizzato., In uno studio retrospettivo, tutti i pazienti con sospette reazioni ritardate a IC tollerati IC o gadolinio contrastano quando pretrattati con corticosteroidi con o senza antistaminici.28 Regimi con corticosteroidi e ciclosporina o immunoglobulina endovenosa hanno anche impedito il ripetersi di eruzioni esantematiche indotte da IC e sindrome di Stevens-Johnson.29,30 Nonostante queste segnalazioni, reazioni cutanee ritardate all’IC si sono ripresentate in altri pazienti che ricevevano corticosteroidi, antistaminici e / o ciclosporina per la premedicazione o il trattamento concomitante di una condizione di base.,16,29-31

Conclusione

È importante che i dermatologi riconoscano l’IC come causa di reazioni ritardate al farmaco. La consapevolezza attuale è limitata e, di conseguenza, i pazienti vengono spesso riesposti agli agenti di contrasto offensivi in modo ignaro. Oltre a diagnosticare queste eruzioni, i dermatologi possono aiutare a prevenire il loro ripetersi se sono necessari futuri studi di contrasto raccomandando agenti a base di gadolinio e / o premedicazione.