Referred Pain from Viscera

Referred pain from viscera è la forma più paradigmatica del fenomeno perché il processo di “referral” è praticamente la regola nella nocicezione viscerale. Infatti, il dolore viscerale inizia con una fase transitoria del dolore diretto, che è una sensazione vaga e poco definita, sempre localizzata lungo la linea mediana e accompagnata da marcati segni neurovegetativi e reazioni emotive (vero dolore viscerale)., A seguito di ciò, le malattie dei visceri riferiscono il dolore alle aree della parete corporea di solito all’interno del campo dermatomiale o miotomico dell’organo specifico (dolore riferito dai visceri). In queste aree della parete del corpo, una condizione di iperalgesia secondaria si presenta più spesso che può coinvolgere tutti e tre i tessuti somatici-pelle, subcutis e muscolo-ma è localizzata principalmente a livello muscolare. Si distinguono quindi classicamente due tipi di dolore riferito dai visceri: dolore riferito senza iperalgesia e dolore riferito con iperalgesia., Il secondo, di gran lunga il più frequente, può essere estinto o diminuito attraverso infiltrazione con anestetico locale della zona dolorosa, mentre questa stessa procedura non ha alcun effetto nel caso di dolore riferito senza iperalgesia.

Un tipico esempio dei processi descritti è fornito dall’infarto miocardico. Nelle prime fasi, il vero dolore viscerale viene percepito nelle aree sternali o epigastriche più basse e talvolta anche nella regione interscapolare., Il sintomo ha solo una localizzazione vaga, una qualità opprimente e costrittiva, ed è generalmente accompagnato da pallore, sudorazione, nausea e vomito, con reazioni di allarme forti associate (come una sensazione di morte imminente). Dopo 10 minuti a diverse ore, tuttavia, il dolore raggiunge le strutture della parete del corpo. Diventa più nitida in termini di qualità, tende ad essere localizzata nella regione toracica, anteriormente o posteriormente, e molto spesso si estende agli arti superiori, di solito a sinistra (dolore riferito)., L’iperalgesia, principalmente a livello muscolare, spesso accompagna il sintomo in modo che ulteriori stimoli esercitati sull’area di riferimento aumentino il dolore. L’iperalgesia coinvolge principalmente il pettorale maggiore e i muscoli della regione interscapolare e dell’avambraccio. In una bassa percentuale di casi, il dolore si riferisce anche alla pelle, all’interno dei dermatomi C8–T1 sul lato ulnare del braccio e dell’avambraccio, e l’iperalgesia si trova allo stesso livello.

Il fenomeno dell’iperalgesia nelle aree del dolore riferito dai visceri è stato ampiamente studiato negli ultimi anni., Questi studi hanno permesso di stabilire una relazione precisa tra la presenza del focus primario che genera dolore nel viscus e l’insorgenza e l’estensione dell’iperalgesia riferita. La conclusione è che l’iperalgesia riferita è un fenomeno precoce (cioè appare relativamente presto dopo i primi episodi viscerali dolorosi), coinvolge principalmente i tessuti muscolari e tende ad essere accentuata dalla ripetizione degli attacchi viscerali dolorosi. Più importante, l’iperalgesia è di lunga durata; infatti, persiste a lungo dopo che il dolore spontaneo è cessato., Inoltre, può essere rilevato anche dopo che l’attenzione primaria nel viscus è stata eliminata. È stato dimostrato che l’iperalgesia residua è presente a livello muscolare nella regione lombare di pazienti che hanno sofferto di coliche renali/ureterali in passato ma avevano eliminato la pietra attraverso l’urina, spontaneamente o dopo la frammentazione ottenuta attraverso la litotripsia.,

Insieme all’iperalgesia, sono stati documentati una serie di cambiamenti trofici nelle aree del dolore riferito dai visceri, che vanno dalle alterazioni della reattività cutanea all’aumento dello spessore e della consistenza del tessuto sottocutaneo e al ridotto spessore del muscolo.

Sono state avanzate diverse teorie per spiegare il fenomeno del dolore riferito dai visceri., Un modello iniziale e semplice per interpretare il dolore riferito senza iperalgesia si basava sull’idea della convergenza viscerosomatica che si verificava nelle fibre afferenti primarie, con gli stessi nervi che avevano rami che innervavano sia i visceri che le strutture somatiche. Il numero di tali fibre, tuttavia, è così limitato che è estremamente improbabile che svolgano un ruolo importante nei meccanismi del dolore riferito.

Al contrario, la convergenza degli input afferenti viscerali e somatici nel sistema nervoso centrale è ampiamente documentata., Questa teoria della convergenza-proiezione fornisce quindi una spiegazione convincente per il fenomeno del dolore riferito senza iperalgesia. Interpretare il dolore riferito con iperalgesia è più complesso e il semplice meccanismo di convergenza–proiezione è inadeguato a spiegare i cambiamenti sensoriali e trofici che si verificano nell’area di riferimento., È stata avanzata una teoria di convergenza-facilitazione, secondo la quale l’input viscerale produrrebbe un “fuoco irritabile” nel segmento del midollo spinale pertinente (sensibilizzazione dei neuroni convergenti viscerosomatici, che diventerebbero iperattivi e ipereccitabili), causando la facilitazione dei messaggi che normalmente si presentano nelle strutture somatiche. Questa ipotesi ha ricevuto supporto sperimentale., Ad esempio, i segni di sensibilizzazione centrale sono stati documentati in studi elettrofisiologici utilizzando modelli animali di iperalgesia muscolare riferita da visceri, come il modello di calcolosi ureterale artificiale nei ratti. In questo modello, il muscolo obliquo ipsilaterale all’uretere impiantato con una pietra diventa ipersensibile.,

La persistenza dell’iperalgesia nell’ambiente clinico oltre la presenza del focus viscerale originale è stata interpretata da alcuni come un indicatore di come i cambiamenti neuronali centrali (cambiamenti plastici), una volta stabiliti, possano persistere, diventando relativamente indipendenti dall’evento scatenante primario., Tuttavia, i risultati di recenti studi sulla motilità dell’uretere nei ratti con calcolosi ureterale artificiale (ipermotilità anormale che persiste a lungo dopo l’eliminazione della pietra) suggeriscono che un certo numero di cambiamenti viscerali periferici “clinicamente inapparenti” probabilmente sopravviveranno alla presenza del focus primario e quindi mantengono lo stato di ipereccitabilità centrale attraverso la persistenza dell’unità periferica.,

L’intervento di ulteriori meccanismi nella genesi del dolore riferito con iperalgesia da visceri non dovrebbe essere escluso, soprattutto perché sono presenti cambiamenti trofici oltre all’iperalgesia nella zona di riferimento. Secondo la teoria dell’arco riflesso, la raffica afferente dall’organo interno attiverebbe diversi riflessi viscerocutanei e visceromuscolari nell’area periferica di riferimento, con conseguente sensibilizzazione dei nocicettori e dei cambiamenti trofici localmente., Il ramo afferente dell’arco riflesso sarebbe quindi fibre afferenti sensoriali dai visceri, mentre il ramo efferente differirebbe per i tessuti somatici superficiali e profondi (efferenti simpatici per i primi e efferenti somatici per i secondi). Questa ipotesi viene attivamente studiata negli attuali modelli animali, come quella dell’infiammazione uterina sperimentale nei ratti in cui l’iperalgesia muscolare di cui è stata documentata in combinazione con i cambiamenti del tessuto trofico nell’area di cui.