Abstract e Background

Gli scarichi contro consiglio medico (AMA) rappresentano circa l ‘ 1% degli scarichi per i pazienti di medicina generale. I pazienti dimessi AMA hanno soggiorni ospedalieri più lunghi e risultati di salute peggiori. Questi pazienti hanno anche meno probabilità di avere una relazione consolidata con un medico, tendono ad avere supporti sociali più poveri e hanno maggiori probabilità di abusare di alcol e altre sostanze., Questi scarichi sono anche angoscianti per i medici e altri operatori sanitari. Come dovrebbero i medici gestire i loro obblighi conflittuali per rispettare le scelte dei pazienti e per evitare che i danni colpiscano i loro pazienti? Quali sono gli obblighi dei medici nei confronti dei loro pazienti che lasciano accettando solo piani di trattamento parziali o inadeguati o nessun trattamento? Quando i medici dovrebbero mettere in discussione la capacità decisionale dei pazienti che emettono giudizi pericolosi per lasciare l’ospedale? Questo articolo esamina le implicazioni etiche e professionali di scarico AMA.,

Le scariche contro consiglio medico (AMA) rappresentano circa l ‘ 1% delle scariche per i pazienti di medicina generale e fino al 10% e al 30% per i pazienti affetti da malattia da HIV e disturbi psichiatrici, rispettivamente. I pazienti dimessi AMA hanno tassi più elevati di riammissione, soggiorni ospedalieri successivi più lunghi e risultati di salute peggiori. Non inaspettatamente, gli scarichi AMA sono associati a costi sanitari complessivi fino al 50% superiori rispetto agli scarichi usuali.,

I pazienti che lasciano AMA hanno maggiori probabilità di avere supporti sociali più poveri, di abusare di alcol, eroina e altre sostanze e spesso hanno pesanti preoccupazioni psicosociali o finanziarie. Essi sono anche meno probabilità di avere un rapporto stabilito con un medico di base. Sebbene gli studi abbiano scoperto che i tassi di dimissione AMA sono più alti tra alcune minoranze etniche, uno studio recente suggerisce che altre variabili del paziente, come il livello di reddito e il tipo di assicurazione, potrebbero essere più strettamente correlate., Purtroppo, molti pazienti che lasciano AMA hanno due fonti di disagio: preoccupazioni personali convincenti che alimentano il desiderio di lasciare e la malattia che inizialmente ha causato il paziente a cercare assistenza.

I medici sono spesso angosciati dalle sfide cliniche ed etiche degli scarichi AMA. Come dovrebbero i medici gestire i loro obblighi conflittuali per rispettare le scelte dei pazienti e per evitare che i danni colpiscano i loro pazienti? Quali sono gli obblighi dei medici nei confronti dei loro pazienti che lasciano accettando solo piani di trattamento parziali o inadeguati o nessun trattamento?, Quando i medici dovrebbero mettere in discussione la capacità decisionale dei pazienti che emettono giudizi apparentemente poco saggi o chiaramente pericolosi per lasciare l’ospedale? Oltre a questi tipi di preoccupazioni, i medici che dimettono i pazienti AMA non godono di alcuna protezione legale definitiva dalle conseguenze delle scelte dei loro pazienti. Infatti, un buon giudizio clinico e un’attenta documentazione forniscono la migliore protezione della responsabilità.

Chiaramente, gli scarichi AMA sono problematici per i pazienti, stressanti per i medici e ad alta intensità di risorse per le strutture sanitarie., Pertanto, gli sforzi per capire, gestire meglio, e, infine, diminuire scarichi AMA andrà a beneficio di tutte le parti. Mentre la letteratura sul discarico AMA tende a concentrarsi sui pazienti psichiatrici e abuso di sostanze, questa recensione esamina le implicazioni professionali ed etiche del discarico AMA più in generale.

La non aderenza dei pazienti al trattamento raccomandato è spesso influenzata dagli effetti collaterali del trattamento,dai costi, dall’inconveniente, dal carico psicosociale e dalla qualità del rapporto paziente-medico. Non sorprende che questi stessi fattori siano spesso associati alla scarica AMA., In effetti, la mancata osservanza dell’AMA in materia di discarico e la mancata osservanza altrove sono fondamentalmente simili. Le differenze, dove esistono, sono spesso nel grado o nell’imminenza del rischio per la salute e nella capacità dei medici di monitorare il paziente.

Gli scarichi AMA tendono a comportare rischi per la salute che sono più acuti e più gravi rispetto alla nonaderenza generale. Per illustrare, al paziente A viene diagnosticata la sindrome metabolica durante una visita in ufficio. Il suo medico raccomanda la terapia medica e il paziente declina, incorrendo così in un alto rischio di un evento cardiovascolare entro i prossimi 10 anni., Il paziente B presenta all’ospedale una sindrome coronarica acuta. Si rifiuta di rimanere in ospedale per una valutazione del carico ischemico nonostante un alto rischio di infarto miocardico nei prossimi giorni. Il paziente A è motivato dal costo del farmaco e sceglie di acquistare i farmaci di sua moglie, rinunciando al proprio. Il paziente B è motivato da angoscia per aver lasciato la moglie fragile da sola a casa e preoccupazioni per le spese mediche che non può permettersi di pagare. Il paziente in ciascuno di questi casi è motivato da preoccupazioni sociali e finanziarie., La conseguenza della scelta di ciascun paziente è un rischio più elevato di un evento cardiovascolare. Una differenza importante è la relazione temporale tra la decisione di non accettare il trattamento e l’evento avverso che ne deriva.

Naturalmente, le situazioni ad alto rischio non sono esclusive dell’impostazione ospedaliera. Ad esempio, un brevetto si presenta all’ufficio di un medico dopo aver sperimentato dolore toracico substernale durante la sera precedente. Il medico raccomanda il ricovero in ospedale, ma il paziente declina., Al contrario, un paziente ricoverato in ospedale può perseguire scarico AMA perché il paziente non è d’accordo con le disposizioni del medico per il piano di scarico sicuro compresa l’assistenza a casa. Tuttavia, queste preoccupazioni circa le esigenze di custodia, se identificate dal medico in un ambiente di ufficio, potrebbero non obbligare necessariamente il medico a ricoverare il paziente.

Un’altra differenza tra AMA scarico e nonaderenza generale è che l’aderenza è più facilmente e strettamente misurata in ambito ospedaliero. Gli eventi ospedalieri di non appartenenza sono immediatamente identificati e affrontati., Al contrario, in ambito ambulatoriale, l’aderenza è molto più scarsa con un tasso di non aderenza del 20% considerato “buona conformità”. Indipendentemente dall’impostazione per nonaderenza, la varianza tra i trattamenti raccomandati e accettati spesso deriva dal fatto che i pazienti tendono a prendere decisioni basate su valori e interessi più ampi, mentre i medici tendono a sottolineare obiettivi medici più circoscritti.

L’intenzione di un paziente di lasciare AMA può indurre medici e altro personale ospedaliero a mettere in discussione la capacità decisionale del paziente., La capacità di prendere decisioni è specifica per la decisione a portata di mano. Ad esempio, un paziente con demenza precoce e un’ulcera da insufficienza arteriosa infetta potrebbe non essere in grado di apprezzare appieno tutte le conseguenze della scarica prematura sulla sua salute, ma potrebbe essere in grado di indicare in modo affidabile il suo agente sanitario preferito.

I medici fanno comunemente determinazioni implicite della capacità e lo fanno ogni volta che viene accettato il consenso generale di un paziente per il trattamento. Queste valutazioni tendono ad essere fatte più esplicitamente quando la decisione del paziente sembra essere gravemente contraria al suo benessere., Capacità di prendere decisioni include la capacità di comprendere le informazioni germane alla decisione,di deliberare, e di apprezzare le conseguenze delle scelte. Come con il consenso al trattamento, un medico che accetta il rifiuto di un paziente per il trattamento ha stabilito che il paziente ha un’adeguata capacità decisionale. Tuttavia, i medici non documentano regolarmente le valutazioni della capacità di dimissione AMA.

Scrittori sull’argomento suggeriscono che i pazienti che rifiutano trattamenti a basso rischio ma ad alto beneficio dovrebbero essere tenuti a uno standard più elevato di capacità., Questa nozione potrebbe esporre i pazienti a determinazioni di incapacità basate sulla valutazione soggettiva di un medico del beneficio netto o del danno netto. Piuttosto, sostengo che lo standard stesso non dovrebbe variare. Dovrebbe sempre richiedere che il livello del paziente di funzione cognitiva, intuizione e capacità deliberative sia appropriato alla decisione in questione e sufficiente per il paziente a rendere una decisione autonoma. Il beneficio relativo di un trattamento, in sé e per sé, non è rilevante per il livello di capacità richiesto., Piuttosto, il beneficio netto è rilevante per gli obblighi dei medici di verificare più attentamente la comprensione dei pazienti delle informazioni pertinenti e la loro percezione delle conseguenze delle loro scelte quando si declinano trattamenti ad alto beneficio/basso danno.

La decisione di un paziente capace di lasciare AMA,per quanto ben informato, può tuttavia non essere del tutto volontaria. Le decisioni volontarie sono quelle che vengono prese con una scelta sostanzialmente libera., Varie influenze di controllo possono influenzare la decisione di un paziente di lasciare AMA, comprese le sfide sociali o emotive come una disperata preoccupazione di perdere l’occupazione. I professionisti della salute possono vedere l’azione di un paziente sotto alcune influenze di controllo come meritevole, ad esempio,lasciando AMA per adempiere l’obbligo di prendersi cura di un coniuge demente, mentre i professionisti possono vedere agire su altre influenze di controllo come spregevole, come una partenza per soddisfare una tossicodipendenza., I medici dovrebbero considerare le influenze di controllo, indipendentemente dalla sua valenza morale, come influenzanti la volontarietà della decisione di un paziente. Inoltre, i medici sono posizionati, attraverso il supporto o la coercizione, per influenzare il grado in cui la decisione di un paziente sul trattamento è volontaria. Per illustrare, i medici che supportano i loro pazienti con abuso di sostanze fornendo un trattamento adeguato dei loro sintomi di astinenza vedono tassi più bassi di dimissione AMA tra questi pazienti dipendenti., Per quanto riguarda la coercizione, i medici dei pazienti ospedalizzati possono dichiarare il loro rifiuto di prescrivere un trattamento ambulatoriale benefico ma inferiore al fine di costringere i loro pazienti ad accettare un trattamento ospedaliero standard.

In linea di massima, gli obblighi dei medici sono di promuovere il benessere dei loro pazienti e di rispettare la loro autonomia che è intesa come servire i migliori interessi auto-definiti del paziente, incluso il mantenimento della dignità. Quando si scarica un paziente AMA, i medici sono talvolta limitati nei modi in cui possono adempiere a questi obblighi., I medici dovrebbero tentare di promuovere un processo decisionale informato discutendo i probabili danni della dimissione prematura, i probabili danni e benefici del trattamento ospedaliero e le alternative al trattamento ospedaliero, comprese le opzioni medicalmente inferiori laddove queste esistano.

Nell’ambito di questo obbligo di promuovere il benessere del paziente, i medici dovrebbero effettuare solo valutazioni obiettive e conservative di danno e beneficio., Queste valutazioni possono riflettere direttamente prove mediche ben consolidate(ad esempio, l’uso di statine nelle sindromi coronariche acute), ma possono anche essere parzialmente o addirittura totalmente dipendenti dal giudizio clinico (ad esempio, interpretare e applicare i criteri per il trattamento ospedaliero contro il trattamento ambulatoriale della polmonite). Il processo però che questi giudizi clinici sono fatti è fondamentale perché costituisce la base della consulenza medica che definisce se la dimissione di un paziente è di routine o AMA., I medici, oltre al loro obbligo di valutare obiettivamente le opzioni per il trattamento,dovrebbero essere consapevoli delle loro responsabilità fiduciarie nella loro posizione di influenzare le scelte dei pazienti dal contenuto, dall’enfasi e dal modo con cui comunicano le opzioni di trattamento.

Oltre a sostenere l’autonomia del paziente attraverso l’informazione e l’educazione, i medici possono promuovere l’autenticità della scelta identificando le ragioni convincenti dei pazienti per lasciare AMA. Il paziente ha un coniuge demente da solo a casa?, Il paziente ha un requisito culturale o religioso che percepiscono non può essere soddisfatto durante il ricovero in ospedale? Il paziente è preoccupato per la perdita del lavoro? Il paziente ha un importante obbligo familiare (ad esempio, matrimonio, funerale)da soddisfare? I modi in cui queste preoccupazioni possono essere mitigate dovrebbero essere esplorati, spesso attraverso un approccio multidisciplinare che può includere il lavoro sociale e la cura pastorale.

Quali sono gli obblighi dei medici nei confronti dei pazienti che sono disposti ad accettare solo piani di trattamento parziali o inadeguati al momento della dimissione AMA?, I medici dovrebbero essere complici di trattamenti che sono scadenti, come la scrittura di una prescrizione per un antibiotico orale per un paziente la cui condizione clinica soddisfa i criteri per il trattamento ospedaliero della polmonite? I medici dovrebbero essere complici di trattamenti in qualche modo efficaci, ma chiaramente inadeguati e potenzialmente pericolosi? Un esempio di questo è la fornitura di una prescrizione per un farmaco antiaritmico orale per un paziente diagnosticato nel pronto soccorso (ED) con sincope da una tachiaritmia.,

Nel considerare questi scenari, i medici potrebbero dover concentrarsi principalmente sui loro obblighi etici per non causare danni, perché la dimissione AMA limita la capacità dei medici di promuovere attivamente la salute dei pazienti. Per illustrare, il paziente C, un frequente abuso di alcol, si presenta all’ED e viene diagnosticato un embolo polmonare. Vuole farmaci analgesici sonly per il suo dolore al petto e afferma che non prevede alcun follow-up ambulatoriale. Quali opzioni dovrebbe prendere in considerazione il medico ED?, Il medico non deve dimettere il paziente con una prescrizione per warfarin, il cui uso richiede un monitoraggio attento e attento soprattutto nell’ambito del consumo di alcol, perché questo trattamento, insieme alle pratiche sociali e alla disinclinazione di questo paziente per il follow-up, introduce rischi simili per gravità alla sua condizione medica. Dovrebbe il medico ED darle un’iniezione di eparina a basso peso molecolare prima che il paziente esca? Sebbene una singola iniezione di eparina non possa influenzare significativamente il suo decorso della malattia, c’è poco danno diretto nel fornirlo., Tuttavia, si deve anche considerare possibili danni indiretti. Ad esempio, l’offerta di eparina può danneggiare la paziente C se la interpreta come un’alternativa di trattamento in buona fede, influenzando così la sua decisione di lasciare AMA. In un altro scenario, il paziente D presenta all’ED un’emorragia gastrointestinale superiore e un’ipotensione ortostatica che risponde rapidamente ai liquidi endovenosi. Il paziente rifiuta incondizionatamente di sottoporsi a un’endoscopiao accettare l’ammissione in ospedale., Il medico ED deve somministrare una dose di inibitore della pompa protonica per via endovenosa (PPI) e scrivere una prescrizione per PPI orale ad alte dosi? Poiché i danni dei PPI sono bassi e possono impedire il rebleeding, fornire tale cura non viola l’obbligo di non causare danni sproporzionati e si attiene all’obbligo di promuovere la salute del paziente., Per riassumere, gli obblighi dei medici di fornire un trattamento al momento della dimissione AMA è determinato da una valutazione complessa della probabilità e l’entità di ogni i danni ei benefici associati con il trattamento ambulatoriale e la malattia associati rischi di morbilità e mortalità. Questa valutazione è illustrata nella Tabella 1 .

I medici hanno obblighi per facilitare l’assistenza dopo la dimissione di un paziente AMA? La politica di alcuni ospedali è che non ci sono tali obblighi., Probabilmente, fornire risorse per l’assistenza post-cura a questi pazienti può avvantaggiare questi pazienti senza ulteriori rischi medici, con l’avvertenza che l’offerta di assistenza post-cura non influenza la decisione del paziente di lasciare AMA. Pertanto, i medici sono eticamente obbligati a offrire questa cura. In realtà, questa è la pratica di molti medici e coerente con un certo numero di autorità in medicina ed etica. Ci sono poche prove a sostegno della preoccupazione che fornire ai pazienti risorse post-cura espone i medici o le istituzioni a una maggiore responsabilità legale. In realtà può essere vero il contrario., Per i pazienti che abitualmente lasciano AMA e che ripetutamente non hanno cercato assistenza post-assistenza raccomandata, non dovrebbe essere eticamente obbligatorio per il personale ospedaliero di spendere gli sforzi per garantire dopo-cura.

Un corollario agli obblighi dei medici sono gli obblighi dei pazienti come utenti delle risorse sanitarie. C’è un’enorme letteratura sui diritti dei pazienti, ma una relativa mancanza di discorso,per non parlare del consenso, sui doveri e le responsabilità dei pazienti. Come minimo, i pazienti sono obbligati a onorare gli impegni e a divulgare informazioni rilevanti nell’interesse della loro salute personale., I pazienti dimessi AMA hanno obblighi morali nei confronti dei loro colleghi pazienti o della società in termini di uso responsabile di risorse sanitarie spesso costose e talvolta limitate? In tal caso, cosa richiedono questi obblighi e quali pazienti dovrebbero essere così obbligati? Queste sono domande importanti da considerare, ma sono al di là dello scopo di questa discussione.