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L’innesto di bypass coronarico (CABG) rimane il trattamento gold-standard per la malattia coronarica. Ma quali innesti sono i migliori per la chirurgia di bypass?,
La scelta di innesto di bypass, dipende da una serie di fattori:
- Posizione di blocco
- Misura di blocco
- Dimensioni delle arterie coronarie
- Disponibilità delle arterie e delle vene
- medico Paziente fattori
Il successo di CABG dipende dalla pervietà a lungo termine del arterioso o venoso innesti utilizzati, note di Michael Zhen-Yu Tong, MD, MBA, un chirurgo cardiaco in Cleveland Clinic Dipartimento di Chirurgia Toracica e Cardiovascolare., “In generale, gli innesti arteriosi sono migliori e più durevoli delle vene”, dice, sottolineando che gli innesti arteriosi sono considerati condotti superiori rispetto agli innesti di vena safena in base all’esperienza che utilizza l’arteria mammaria interna sinistra per bypassare l’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD). L’efficacia dell’innesto dell’arteria radiale è meno chiara, aggiunge.
Consultare QD recentemente raggiunto con il Dr. Tong per il seguente riepilogo dei pro e dei contro di varie opzioni di innesto arterioso e venoso nelle procedure CABG.,
Arteria toracica interna
Come gli innesti di bypass più comunemente usati, gli innesti interni dell’arteria toracica (mammaria) (ITA) mostrano i migliori risultati a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, l’arteria viene lasciata intatta alla sua origine, con l’estremità opposta cucita all’arteria coronaria sotto il sito del blocco. L’uso di innesti ITA è considerato un indicatore di qualità dalla Society of Thoracic Surgeons (STS) ed è preso in considerazione nei calcoli STS star-rating per i programmi di cardiochirurgia. “Miriamo a utilizzare almeno un innesto ITA nel 100 per cento dei pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico isolato”, ha detto il Dott., Tong note.
Gli innesti ITA sono resistenti ai guasti tardivi. Gli studi di angiogrammi eseguiti dopo l’intervento di bypass mostrano che non solo gli innesti di ITA-LAD di sinistra hanno una probabilità superiore al 90% di funzionare bene presto, ma questi innesti continuano a funzionare bene a lungo termine. Lo sviluppo di ostruzioni in questi innesti si è dimostrato estremamente raro.
Studi di follow-up a lungo termine condotti presso la Cleveland Clinic dagli 1980 hanno dimostrato che questi innesti hanno un importante effetto a lungo termine sui risultati clinici., Nel corso del tempo, i pazienti con innesti di ITA-LAD sinistro avevano meno probabilità di morire o necessitavano di reintervento rispetto ai pazienti che ricevevano solo innesti venosi. Questo è ora uno standard per l’innesto di bypass coronarico.
Oltre all’ITA sinistra, l’ITA destra viene spesso utilizzata anche in pazienti di età pari o inferiore a 65 anni — e anche in pazienti più anziani ma per il resto relativamente sani quando è necessario più di un innesto, afferma il Dr. Tong. Studi a lungo termine della Cleveland Clinic hanno rilevato che gli innesti bilaterali ITA riducono ulteriormente i rischi a lungo termine di morte e reintervento rispetto ai singoli innesti ITA., L’uso di entrambi gli ITAS come innesti di bypass è più complesso e non è appropriato per alcuni pazienti.
“Quando è necessario più di un innesto nei pazienti più giovani, cercheremo di utilizzare l’arteria mammaria destra e sinistra”, afferma il dott. “Le eccezioni sono i pazienti con coesistenza di obesità e diabete, in quanto ciò può rendere più difficile la guarigione delle ferite a causa della riduzione del flusso sanguigno allo sterno.”Aggiunge che l’innesto bilaterale può essere considerato nei diabetici che non sono obesi e hanno un buon controllo della glicemia.,
Arteria radiale
L’uso dell’arteria radiale (RA) nella chirurgia di bypass è stato ripreso negli ultimi dieci anni dopo essere stato abbandonato a seguito di alti tassi di occlusione dell’innesto. Il rinnovato interesse deriva da nuovi metodi di preparazione e trattamento farmacologico con agenti antispastici per migliorare i risultati a lungo termine.
I vantaggi degli innesti RA includono una facile preparazione e disponibilità per l’uso nella maggior parte dei pazienti. Inoltre, poiché gli innesti di RA coinvolgono le arterie piuttosto che le vene, sono più resistenti allo sviluppo dell’aterosclerosi, un problema che affligge gli innesti venosi., Mentre i risultati a medio termine con innesti RA sono buoni, la pervietà e i risultati a lungo termine di questi innesti non sono ancora completamente noti. Gli innesti RA tendono a funzionare meglio se posizionati su un’arteria con un blocco di almeno il 70 percento — e preferibilmente più alto.
Gli innesti RA sono raccomandati per i pazienti giovani quando è necessario un terzo innesto arterioso o quando un paziente richiede due innesti arteriosi, ma il ITA giusto non è adatto, osserva il Dr. Tong. Sono utilizzati anche nei pazienti più anziani con maggiore cautela quando non sono disponibili innesti alternativi.,
Poiché l’AR ha una parete relativamente muscolare, ha la tendenza ad andare in spasmo. Se questa arteria viene utilizzata come innesto, i pazienti vengono posti su un calcio-antagonista per diversi mesi dopo l’intervento chirurgico per mantenere l’arteria aperta.
Prima dell’uso del trapianto di RA, viene eseguito un test Allen per determinare se il flusso di sangue alla mano è sufficiente. L’arteria può essere raccolta in modo minimamente invasivo attraverso una piccola incisione. Intorpidimento del polso o della mano può verificarsi come effetto collaterale.,
Illustrazione che mostra alcuni tipi di innesti di bypass coronarico: l’arteria toracica interna libera (in basso a sinistra), l’arteria toracica interna in situ (in alto a destra) e l’arteria radiale (in centro a destra e al centro).
Arteria gastroepiploica
L’arteria gastroepiploica (GEA) è stata utilizzata come innesto di bypass di solito all’arteria coronaria destra. Tuttavia, Dr. Tong osserva che questo tipo di innesto raramente utilizzato entra in gioco solo se nessun altro condotto è possibile o quando è necessario un quarto innesto arterioso.,
Il bypass con innesto GEA è un intervento tecnicamente difficile da eseguire e non è una scelta popolare tra i chirurghi. Poiché richiede di entrare nell’addome del paziente, è più invasivo di altre opzioni, ma ha un’alta probabilità di buon funzionamento a lungo termine se usato nella giusta situazione. In alcuni pazienti un innesto GEA rappresenta un vantaggio rispetto agli innesti venosi.
Vena safena
La vena safena (SPV) è un condotto comunemente usato per il bypass a causa della facilità di raccolta, che può generalmente essere fatto attraverso procedure minimamente invasive, con meno cicatrici e recupero più veloce., Ma il fallimento degli innesti venosi a lungo termine rimane un problema significativo. Le ragioni per i tassi elevati di guasto includono la qualità e la dimensione variabili delle vene, la presenza delle valvole all’interno delle vene ed il potenziale per le aree di dilatazione (varicosities) all’interno delle vene. Questi e altri fattori possono portare a disturbi del pattern di flusso all’interno delle vene che possono portare a un fallimento precoce. La pervietà di 10 anni degli innesti venosi è di circa il 60%, osserva il Dr. Tong.
Alcune raccomandazioni di fondo
“Molti fattori vanno nella scelta del condotto utilizzato per il bypass,” Dr., Tong conclude. “Per i pazienti più anziani, un innesto ITA e un innesto di vena saranno probabilmente adatti. Per pazienti malati instabili o pazienti anziani, l’uso di due o più innesti arteriosi potrebbe non essere l’opzione migliore perché richiede un intervento chirurgico più lungo e noioso. Ma se il paziente è giovane e sano e può tollerare un intervento chirurgico più lungo, l’utilizzo di più innesti arteriosi darà il miglior risultato a lungo termine.,”
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