L’artrodesi dell’articolazione dell’alluce è stata descritta per la riparazione di quasi tutti i problemi che interessano l’articolazione dell’alluce, tra cui alluce valgo, alluce varo, alluce limitus/rigidus, artrosi, artrite reumatoide e salvataggio di interventi chirurgici falliti del primo raggio. Molti chirurghi del piede vedono la fusione congiunta di grande punta come una procedura di salvataggio e non la considereranno per la riparazione primaria dell’alluce valgo o dell’alluce rigido., Uno dei motivi per fare qualsiasi tipo di chirurgia di fusione è quello di stabilizzare un’articolazione instabile o ipermobile. Detto questo, la fusione dell’articolazione dell’alluce può essere utile per il paziente che ha una deformità dell’alluce valgo e un angolo intermetatarsale molto grande. Dopo un appropriato rilascio dei tessuti molli, riallineare l’articolazione dell’alluce ridurrà le forze di instabilità che in precedenza incoraggiavano la deformità. Dopo un’adeguata riduzione, la ricorrenza della deformità è rara a seguito di una fusione. Certamente, nessuno sosterrebbe una fusione congiunta grande punta per tutte le deformità borsite., Tuttavia, in alcuni casi di grave deformità e instabilità, funziona e ha senso. Quando si tratta di trattamento chirurgico dell’alluce rigido, di solito ci sono due gruppi di chirurghi: il gruppo “Keller/implant” e il gruppo “fusion”. Personalmente non consiglio di fare artroplastie dell’articolazione dell’alluce in individui attivi indipendentemente dalla loro età. La ragione è semplice. La destabilizzazione del primo raggio è inerente alla procedura di artroplastica., Se si considera che molte delle patologie dell’avampiede sono il risultato diretto di un primo raggio disfunzionale, sembra controintuitivo creare un tale ambiente che potrebbe alla fine causare nuovi problemi. Le complicazioni comuni che seguono le artroplastie articolari dell’alluce grande includono ma non sono limitate a un sovraccarico metatarsale minore, che può portare a fratture da stress e dolore submetatarsale (borsite/capsulite) e un alluce non acquirente, che può portare a martellare l’alluce., Inoltre, se un’artroplastica implantare fallisce e si deve perseguire la ricostruzione, diventa difficile ripristinare la lunghezza del primo raggio. Questo di solito comporta l’utilizzo di un innesto osseo con una fusione o una distrazione del callo con una fusione. Pertanto, tendo a riservare l’artroplastica a pazienti geriatrici con andature apropulsive e basse esigenze funzionali. Nella mia pratica, i pazienti attivi che hanno alluce rigido hanno maggiori probabilità di ottenere una fusione di qualsiasi altra cosa. Perché si dovrebbe intenzionalmente cercare di creare 60 gradi di movimento in un paziente che ha funzionato con 10 gradi di movimento?, Semplicemente non ha senso per me. Il movimento minimo convertito in nessun movimento sembra più logico. Come enfatizzare i principi chiave può ridurre al minimo le complicanze della fusione Quindi perché molti chirurghi del piede evitano la prima fusione dell’articolazione metatarso-falangea (MPJ)? Molto probabilmente ha a che fare con una lunga lista di potenziali complicazioni come unione ritardata, non unione, mal-unione e fallimento della fissazione, nonché immobilizzazione prolungata con il potenziale di malattia del cast che richiede un’ampia riabilitazione e rischio di trombosi venosa profonda., Tuttavia, se si seguono principi chirurgici sani, può ridurre al minimo le complicazioni della fusione dell’articolazione dell’alluce. La fusione dell’articolazione dell’alluce non è diversa da qualsiasi altra fusione del piede o della caviglia. Le tre cose più importanti da ricordare sono posizione, posizione, posizione. Una fusione posizionata in modo improprio sarà un problema per il DPM e il paziente. Se la punta è troppo dorsiflessa, le scarpe lo irriteranno e si svilupperà probabilmente un alluce malleo., Se la punta è troppo plantareflesso, quindi causerà dolore all’articolazione interfalangea plantare e interferirà con la normale biomeccanica del piede. Nel piano trasversale, una punta posizionata in modo improprio può causare irritazione al secondo dito (rapito) o essere in costante contatto con la scarpa (adduzione). I chirurghi possono ridurre al minimo altre complicazioni tramite una meticolosa dissezione chirurgica, una corretta applicazione della fissazione interna e un’adeguata gestione postoperatoria. Un’adeguata preparazione congiunta è fondamentale in qualsiasi fusione., Se si lascia cartilagine o detriti dei tessuti molli nel sito di fusione, allora sarà certamente causare ritardo o il fallimento di unire. Esistono due metodi di base per la preparazione congiunta. Si può optare per la resezione sega del giunto per ottenere osso spongioso grezzo o utilizzare una tecnica di curettage per rimuovere la cartilagine ed esporre l’osso subcondrale. Sono sempre stato uno a mantenere il rapporto palla e presa del giunto per aiutare nel posizionamento della punta. Se uno ha due superfici piane, può essere difficile posizionare la fusione senza dover incunearsi e resettare più ossa., Più spesso, cerco di preservare la maggior lunghezza possibile al primo raggio. La tecnica di resezione articolare si fonderà più velocemente quando l’osso spongioso grezzo viene apposto. Per la tecnica del curettage, la fenestrazione dell’osso subcondrale con un piccolo trapano o filo K incoraggerà il sanguinamento e può facilitare l’unione. Ci sono strumenti chirurgici disponibili che possono ottenere il meglio di entrambe le tecniche. In effetti, si possono usare alesatori specializzati per preservare la lunghezza ossea, mantenere la relazione palla e presa e rimuovere la cartilagine e l’osso subcondrale al livello dell’osso spongioso sanguinante., Garantire il corretto posizionamento dell’alluce Il posizionamento dell’alluce è fondamentale. I libri di testo sulla chirurgia del piede hanno raccomandazioni sulla quantità appropriata di dorsiflessione e abduzione dell’alluce. Non ho mai trovato gli angoli raccomandati di essere di grande aiuto per una serie di motivi. Innanzitutto, non sono abbastanza bravo da usare un goniometro e non riesco a ottenere misurazioni accurate. In secondo luogo, ogni piede è diverso e si devono apportare modifiche a seconda del tipo di scarpa e delle attività in cui è coinvolto il paziente. Di conseguenza, seguo semplici regole quando si posiziona la punta., La prima regola è di non avere l’alluce strofinando il secondo dito del piede e non posizionando la punta in adduzione (alluce varo) come il paziente avrà difficoltà a indossare le scarpe. Essenzialmente, l’alluce e il secondo dito dovrebbero essere paralleli senza toccarsi l’un l’altro. La seconda regola è che si dovrebbe posizionare il chiodo verso nord, il che non comporta la rotazione del valgo o del varo. Infine, la terza regola prevede il corretto posizionamento nel piano sagittale., I utilizzare una superficie piana, in genere il coperchio del vassoio di sterilizzazione che si trova sul tavolo posteriore, e posizionare il piede sul vassoio per caricare il piede per imitare le forze reattive del terreno. Posiziono la punta in modo da poter posizionare il dito sotto la punta. Questa sembra essere una buona regola empirica. Si può modificare questo se si sa che il paziente sta per indossare un leggero tacco o, nella mia parte della contea, indossa stivali in stile occidentale. È importante caricare il piede per visualizzare la posizione della punta come si può facilmente ottenere ingannati nel pensare che c’è più dorsiflessione di quello che c’è., Un’altra trappola sta guardando la relazione tra il primo metatarso e l’alluce. Ricordate che il primo metatarso è declinato in modo che possa essere fuorviante per bulbo oculare l’angolo. Un altro consiglio è quello di utilizzare una penna a inchiostro per disegnare una linea mediale bisezionando il metatarso e alluce al fine di ottenere una relazione posizionale. Nell’alluce rigido, l’alluce è solitamente plantarflexed in relazione al metatarso (alluce flexus). Ciò è probabilmente dovuto allo spasmo dei tendini flessori corti e all’adattamento nel tempo., Pertanto, si può apprezzare la linea sull’alluce per essere inferiore alla linea metatarsale. Dopo aver posizionato la punta nel corretto allineamento, si noterà che le linee diventeranno parallele o vicine al parallelo allo stesso livello. Questo non è sempre il caso, ma può essere utile in molti casi come guida. Una volta che la punta è nella posizione desiderata, utilizzare un filo da 0,062 K come fissazione temporanea per visualizzare il sito di fusione proposto sotto fluoroscopia. Si possono quindi effettuare valutazioni sulla congruità articolare, preparazione/ apposizione articolare e lunghezza metatarsale (parabola)., Inside Insights On Fixation Hardware Ci sono molti costrutti di fissazione interna disponibili e, per la maggior parte, tutti funzionano. Cosa facevano i chirurghi 40 anni fa? Non c’erano viti, ma hanno ottenuto il giunto a punta grande per fondersi con perni di grande diametro. A volte, penso che siamo troppo attaccati alla tecnologia. Ricorda sempre che una buona dissezione, una fissazione stabile e un’adeguata cura postoperatoria produrranno una fusione., Alcuni esempi di tecniche di fissaggio per la prima fusione MTPJ includono perni Steinman, incrocio K-fili, graffette ossee, viti di attraversamento, vari sistemi di piastre e qualsiasi combinazione di essi. Tradizionalmente, i chirurghi hanno impiegato 1/3 piastre tubolari ma questi sono ingombranti, spesso diventano irritanti e devono essere rimossi. Alcuni hanno sostenuto le piastre maxillo-facciali a causa del loro basso profilo, ma ho trovato che sono generalmente troppo sottili e si rompono o falliscono facilmente. Negli ultimi anni, le piastre speciali sono state progettate per la prima fusione MTPJ., Queste piastre sono pre-piegate e angolate per facilitare l’applicazione senza dover armeggiare con i ferri piegati sul tavolo posteriore. Generalmente non mi baserò su una piastra da solo, ma userò almeno una vite di ritardo attraverso il sito di fusione per la compressione. Quindi applico la piastra in un’applicazione di neutralizzazione. L’obiettivo finale per qualsiasi fissazione di fusione è quello di mantenere l’apposizione osso-osso, la stabilità e la compressione, se possibile. Personalmente raccomando il fissaggio a vite e avere almeno due punti di fissaggio. Questo può essere incrociando viti o una vite e un filo K., Ciò impedisce la rotazione assiale attorno a un punto di fissazione. Quando si implementano viti incrociate, il concetto di viti “impilabili” è importante in modo che il chirurgo abbia una vite più dorsale e l’altra più plantare per ottenere una compressione su una superficie più ampia. Il lato mediale dell’articolazione è più accessibile. Di conseguenza, il solito approccio prevede l’inserimento di una vite dalla falange mediale alla testa metatarsale laterale e una vite dalla testa metatarsale mediale al lato laterale della falange. Se fattibile, è meglio avere le viti incrociate nel sito di fusione per un costrutto più forte., Generalmente userò viti spugnose da 4,0 mm. Tuttavia, è perfettamente accettabile utilizzare viti corticali da 2,7 mm o 3,5 mm. Le piastre non forniscono alcuna compressione, ma si possono utilizzare come applicazione di neutralizzazione. Le piastre sono generalmente raccomandate se i medici eseguono un intervento chirurgico revisionale o utilizzano un innesto osseo tricorticale interposizionale. Per le fusioni primarie, le piastre non sono necessarie, ma certamente possono aiutare a fornire un costrutto di fissazione molto stabile., Lo svantaggio, tuttavia, è che c’è un sacco di hardware in una zona dove non c’è un sacco di tessuto sottocutaneo in modo che possa essere una fonte di irritazione e potrebbe essere necessario rimuovere. L’errore hardware può verificarsi durante il periodo postoperatorio iniziale. Questo di solito è dovuto a tecnica impropria o errore del chirurgo. Questo è vero per ogni caso usando la fissazione interna., Gli esempi includono ma non sono limitati a usando la fissazione corticale della vite e non comprando la corteccia lontana; ritardo di una vite senza perforazione eccessiva adeguata o guasto avere filettature oltre il sito di fusione; incapacità di ottenere buon acquisto/compressione dell’osso; o stabilizzazione inadeguata. A volte, tuttavia, un buon intervento chirurgico può essere compromesso dalla non conformità del paziente. Ricorda sempre, se c’è hardware rotto o lucenza radiografica intorno alle viti, probabilmente c’è movimento nel sito di fusione. Questa è una ricetta per una non unione., Quando si nota il movimento durante le fasi iniziali del periodo postoperatorio, considerare di posizionare il paziente in un cast e renderlo non portante. Altrimenti, si finirà probabilmente per rivedere la fusione. Come facilitare il successo post-operatorio Il periodo post-operatorio è fondamentale per ridurre al minimo le complicazioni. Un buon intervento chirurgico può essere rovinato da non conformità, fumo e circostanze impreviste. Non importa quanto sia buona la fissazione, sarà necessario proteggere l’alluce dalle forze di flessione. Uno può disporre i pazienti compiacenti in uno stivale di frattura ed usare le stampelle per tocco leggero weightbearing., Ricorda che con una fusione congiunta di grande punta posizionata correttamente, l’alluce non dovrebbe acquistare il terreno durante la metà della fase. Pertanto, la deambulazione a tocco leggero in uno stivale a frattura è accettabile. Inoltre, si può costruire lo stivale di frattura con feltro o sughero con un ritaglio di primo raggio per impedire il carico dell’articolazione dell’alluce. Istruire i pazienti a evitare di esercitare alcuna pressione sull’alluce. In determinate circostanze si consiglia di non sopportare il peso., Ciò include casi che coinvolgono pazienti non conformi, osso osteopenico, fusioni revisionali con o senza innesto osseo e quando non si è sicuri del costrutto di fissazione interna. Per fusioni che utilizzano innesti ossei, rigoroso non-weightbearing per almeno otto a 12 settimane è generalmente preferito. Prendere regolarmente le radiografie per valutare la guarigione. Di solito a un mese, si dovrebbe vedere il ponte iniziale dell’osso attraverso il sito di fusione. Si può iniziare progressiva weightbearing in quel momento. Stimolatori della crescita ossea sono generalmente raccomandati nelle revisioni, innesto osseo e per i fumatori., In conclusione, nella mia mente, l’obiettivo finale è ottenere una rapida unione nella posizione desiderata. Tutte le altre complicazioni sono relativamente minori e generalmente non influenzeranno l’esito chirurgico finale. Le complicazioni minori includono l’irritazione dell’hardware, l’unione ritardata (supponendo che continui a union), l’immobilizzazione prolungata del getto e/o una qualsiasi delle complicazioni intrinseche incontrate in tutti i tipi di chirurgia del piede. Queste complicanze possono includere edema prolungato, deiscenza della ferita, intorpidimento e lievi infezioni postoperatorie suscettibili di antibiotici orali. Il Dott., Fishco è board-certified in chirurgia del piede e chirurgia ricostruttiva del piede posteriore e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È un membro della facoltà di insegnamento del Phoenix Baptist Residency Program ed è in uno studio privato a Phoenix. È anche membro della facoltà dell’Istituto di Podologia.