La sincope è un problema molto comune, che rappresenta circa l ‘ 1-3% di tutte le visite al pronto soccorso e fino al 6% dei ricoveri ospedalieri. Spesso, i work-up neurologici estesi e costosi sono fatti prima di qualsiasi work-up cardiaco. Sorprendentemente, cause neurologiche come attacco ischemico transitorio o disturbi convulsivi sono una causa rara di sincope. La realtà è che la maggior parte degli episodi sincopali ha un’eziologia cardiovascolare., La causa più importante è dovuta a cardiopatia strutturale o ischemica che porta a bradiaritmie e tachiaritmie. La seconda causa più comune è la sincope neuralmente mediata o neurocardiogenica. L’ipersensibilità del seno carotideo è un’altra rara causa di sincope che rappresenta meno dell ‘ 1% degli attacchi sincopali.Sebbene la sincope da aritmia possa essere fatale, la sincope neurocardiogenica di per sé non lo è. In poche parole, la sincope neurocardiogenica è un errore di comunicazione tra il cuore, i vasi sanguigni negli arti inferiori e il cervello. Ci sono più nomi per la sincope neurocardiogenica., Questi includono, ma non sono limitati a: sincope neuralmente mediata, sincope vasovagale, sincope vasodepressiva e sincope riflessa. Può anche essere indicato dal meccanismo che causa la sincope, cioè la sincope della tosse. Sebbene il meccanismo della sincope neurocardiogenica non sia completamente compreso, sembra essere una risposta esagerata a un meccanismo compensativo che si verifica quando una persona è in posizione eretta per un periodo di tempo prolungato. È abbastanza normale che il sangue si accumuli negli arti inferiori quando una persona è in posizione verticale., Ciò causerà inizialmente un aumento della frequenza cardiaca e una leggera diminuzione della pressione sanguigna. La maggior parte delle persone compenserà questi piccoli cambiamenti senza sentirsi diversi. Per i pazienti con sincope neurocardiogenica, questo innesca una risposta esagerata. La mancanza di volume del sangue nel ventricolo sinistro, causata dal pool venoso periferico, provoca ipotensione. La diminuzione della pressione sanguigna causerà una risposta nei barocettori trovati nell’arco aortico e nel seno carotideo, che successivamente invieranno segnali a parti del cervello che controllano il nervo vago., Inoltre, vengono attivati i meccanorecettori, altrimenti noti come fibre C, presenti nel cuore. Il risultato finale è ancora più grave ipotensione e bradicardia. Questa risposta profonda porta a presincope e alla fine sincope. Anche se non è una malattia critica in sé, molti pazienti possono soffrire di una varietà di sintomi che variano in frequenza e gravità. Questi sintomi non solo sono fastidiosi, ma possono portare a lesioni potenzialmente letali. Un gran numero di questi pazienti viene valutato a seguito di un incidente automobilistico secondario ad un episodio sincopale durante la guida., È fondamentale determinare l’eziologia della sincope in modo che possa essere istituito un trattamento adeguato e si evitino lesioni al paziente o ad altri.Esecuzione di una storia completa e fisica può suscitare informazioni preziose. Conoscere le circostanze che circondano il paziente s vicino sincopale o sincopale episodio fornisce indicazioni per workup. La sincope neurocardiogenica si verifica spesso in pazienti disidratati. La disidratazione può essere il risultato di assunzione di liquidi inappropriata, eccessiva attività o sudorazione, malattia fisica, eccessiva caffeina o eccessiva assunzione di alcol., Lo stress emotivo e lo stress fisico possono anche essere fattori precipitanti. Posizione del paziente al momento del presincope o sincope è anche molto utile. Un episodio presincopale o sincopale che si verifica a seguito di sincope neurocardiogenica si verifica raramente quando un paziente è supino. In genere, questi pazienti sono in piedi o seduti. Una posizione con i piedi al di sotto del livello del cuore predispone questi pazienti a sintomi e possibile perdita di coscienza., Sincope neurocardiogenic usato per essere indicato come sincope chiesa, perché in piedi in piedi per lunghi periodi di tempo in chiuso-in, ambienti caldi come servizi di chiesa spesso causato la gente a svenire. Conoscere le circostanze che circondano ogni episodio.I sintomi premonitori variano nei pazienti con sincope neurocardiogenica. Spesso questi pazienti avranno qualche tipo di avvertimento prima della perdita di coscienza. I sintomi includono vertigini, calore, diaforesi, disturbi della vista, nausea o vomito. Raramente, i pazienti possono avere una brusca perdita di coscienza senza preavviso., I pazienti possono avere attività convulsiva associata alla loro perdita di coscienza e sono a volte trattati erroneamente per un disturbo convulsivo. Dopo aver ripreso conoscenza, molti pazienti si sentono completamente normali, anche se alcuni continuano a lamentarsi di mal di testa o affaticamento.Quando si valutano i pazienti, sondare anche la loro storia infantile. Chiedi loro se ricordano di aver avuto episodi simili quando erano più giovani, e se sì, quali circostanze circondavano questi episodi., Anche se potrebbero non aver mai perso conoscenza prima, molte persone possono ricordare “vertigini” o vicino alla sincope in altri momenti della loro vita.I pazienti che descrivono questo tipo di scenario sono spesso ammessi per head up tilt test. Head up tilt test può essere eseguita utilizzando diversi metodi. Indipendentemente dal metodo scelto dal medico, ai pazienti viene chiesto di non prendere nulla per via orale per almeno sei ore prima del test. Alcuni medici ordineranno fluidi per via endovenosa da somministrare., Secondo il documento di consenso degli esperti ACC, si raccomanda che la sostituzione del fluido endovenoso sia di 75 millilitri per ogni ora di digiuno. Tuttavia, alcuni medici preferiscono nessun carico fluido prima di tilt test.Il test passivo della tabella di inclinazione è un metodo utilizzato per valutare la sincope neurocardiogenica o vasodepressiva. I pazienti vengono portati in una stanza scarsamente illuminata e posizionati su un tavolo inclinato con un poggiapiedi fermo. Un minimo di due cinghie vengono utilizzate per trattenere il paziente nel caso in cui perdano conoscenza e collassino., I pazienti sono in posizione supina mentre sono collegati a un sistema di monitoraggio e la pressione sanguigna viene controllata. Il tavolo viene quindi sollevato a circa 60-80 º. I pazienti rimarranno in questa posizione per circa 45 minuti, o fino a quando non diventano sintomatici. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono monitorate ogni tre o cinque minuti. Isoproterenol è un farmaco comune usato per la provocazione di sincope neurocardiogenic. I protocolli specifici di Isoproterenolo variano da struttura a struttura. Tuttavia, l’obiettivo quando si utilizza Isoproterenolo è quello di aumentare la frequenza cardiaca di circa il 20% sopra la linea di base., L’isoproterenolo può aiutare a suscitare sintomi in pazienti che hanno avuto inclinazioni passive negative. Spesso se la storia di un paziente s rivela che i loro sintomi sono tipicamente adrenalina-correlati, ci si aspetterebbe Isoproterenolo per essere necessario per ottenere un test di inclinazione positiva.Un altro agente farmacologico popolare da utilizzare con test a testa in su è la nitroglicerina. Molto spesso, questo è usato come nitroglicerina sublinguale da 0,3 mg, sebbene alcune strutture possano utilizzare nitroglicerina endovenosa., Durante la carenza di isoproterenolo, molte strutture sono state costrette a utilizzare un protocollo di nitroglicerina, anche se questa non era la loro pratica tipica. Le potenti proprietà vasodilatatorie della nitroglicerina migliorano il pooling venoso, che è già stato causato dalla posizione eretta. È importante, come clinico, riconoscere la differenza tra gli effetti della nitroglicerina e la vera sincope neurocardiogenica.,Durante un test di inclinazione passivo o un test di inclinazione isoproterenolo, è considerato un risultato positivo quando il paziente diventa sintomatico e vi è una riduzione della frequenza cardiaca e/o una riduzione della pressione sanguigna. Spesso, c’è una risposta mista con frequenza cardiaca e pressione sanguigna che scendono drasticamente. Frequentemente c’è un aumento iniziale della frequenza cardiaca, seguito da un rallentamento del seno o da un ritmo giunzionale. Inoltre, un calo della pressione arteriosa di > 50% è generalmente considerato positivo., Ci sono alcuni casi che non sono chiari; questi casi sono classificati come “equivoci”.Quando si somministra nitroglicerina, si prevede di vedere un aumento della frequenza cardiaca e un calo della pressione sanguigna. Questa è una risposta normale alla vasodilatazione causata dalla nitroglicerina. I pazienti possono diventare storditi con il calo della pressione sanguigna causato dalla nitroglicerina. Tuttavia, una diminuzione della pressione arteriosa sistolica di >50% e una diminuzione della frequenza cardiaca di> 30% con sintomi è considerata una risposta positiva., In seguito alla somministrazione di nitroglicerina, i sintomi di solito si manifestano rapidamente e sono di natura simile ai sintomi clinici del paziente.Il trattamento per la sincope neurocardiogenica dipende dal quadro clinico del paziente, così come dalla storia medica passata. La terapia conservativa include una buona idratazione con bevande non alcoliche e decaffeinate. Quando non controindicato, è anche incoraggiato un aumento dell’assunzione di sale. Il riconoscimento dei sintomi è importante., Indipendentemente da dove si trova il paziente al momento dell’insorgenza dei sintomi, devono mettersi in posizione supina, preferibilmente con le gambe al di sopra del livello del cuore. La terapia medica comprende, ma non è limitata a: beta-bloccanti, disopiramide, fludrocortisone, fluoxetina e teofillina. In alcuni casi, l’inserimento permanente del pacemaker può essere garantito. La decisione di ripetere il test della tabella di inclinazione è spesso dipendente dal medico e / o dipendente dal caso.La sincope è un problema medico complesso, che può portare a workup medici molto costosi., I sintomi e il potenziale di lesioni possono essere molto dannosi per i pazienti e coloro che li circondano. Pertanto, è fondamentale identificare l’eziologia corretta. Poiché la sincope neurocardiogenica è un disturbo non critico, che nella maggior parte dei casi è controllabile con un trattamento adeguato, è rassicurante quando le persone “falliscono” il loro test di inclinazione. In altre parole, un test di inclinazione positivo porta sollievo ai pazienti che hanno sofferto di presincope o sincope.