La famiglia della signora Smith ha chiamato un’ambulanza dopo aver sviluppato un forte dolore al petto. Ha 34 anni e non è stata vista da un medico per più di 10 anni. Oggi ha bevuto whisky per le ultime ore. Quando arriva EMS la trovano vigile e verbalmente abusiva. Si lamenta ancora di dolore substernale senza radiazioni. Un ECG a 12 derivazioni mostra l’elevazione dell’onda ST nelle derivazioni laterali., Dopo aver rifiutato il trattamento per 20 minuti i paramedici e la famiglia la convincono finalmente a consentire il trasporto all’ospedale locale.

Durante il trasporto le vengono somministrate 4 aspirine per bambini, nitroglicerina 0,4 mg sublinguale due volte, ossigeno tramite cannula nasale e viene avviata una linea endovenosa. Una volta nel dipartimento di emergenza un altro ECG a 12 derivazioni è completato, ora 50 minuti dopo il lead iniziale 12. Il paziente attualmente nega il dolore e il piombo 12 mostra il normale ritmo sinusale senza anomalie dell’onda St.

Si è verificato un errore sul lead iniziale di 12?, Questo paziente deve ancora andare direttamente in un laboratorio cardiovascolare? Di quali fattori di rischio specifici dovresti essere a conoscenza?

Background
Prinzmetal e colleghi1 hanno descritto una sindrome di dolore ischemico accompagnata da elevazione della ST che si verifica a riposo che ora viene definita angina di Prinzmetal o “variante” (PVA). Questa popolazione in genere può tollerare bene lo sforzo senza indurre dolore al petto.

La sindrome è generalmente il risultato di vasospasmo focale nella popolazione caucasica e più di iperattività generalizzata dell’arteria coronaria nella popolazione giapponese o coreana2., Il sito dello spasmo può fluttuare da un’arteria coronaria all’altra3, o più allo stesso tempo. L’arteria coronaria destra è la nave più frequentemente colpita, seguita dall’arteria coronaria sinistra4. Lo spasmo coronarico si verifica più spesso tra mezzanotte e circa le 8 del mattino. L’incidenza del PVA è maggiore nel giapponese5.

I pazienti con PVA possono essere molto più giovani di quelli con angina stabile o instabile secondaria alla malattia coronarica (CAD). Molti pazienti condividono il fattore di rischio del fumo di sigaretta pesante.,

Gli attacchi PVA possono precipitare disturbi del ritmo cardiaco come blocchi AV, asistolia o tachiaritmie ventricolari. Questi sono più frequenti nelle popolazioni con CAD sottostante. L’angina associata a CAD o ischemia causa frequentemente depressione ST invece di elevazione.

Risultati clinici
La chiave per diagnosticare il PVA è il rilevamento dell’elevazione del segmento ST durante gli episodi di dolore toracico. L’elevazione del segmento ST scompare prontamente quando il dolore toracico si risolve, specialmente se la somministrazione di nitroglicerina è responsabile della risoluzione del dolore., I pazienti con PVA possono avere CAD e restringimento luminale o possono avere arterie coronarie angiograficamente normali. Tutti i pazienti con angina variante devono essere esaminati in un laboratorio cardiovascolare (CVL) a meno che non sia presente una controindicazione6.

Trattamento
I pazienti devono essere incoraggiati a smettere di fumare. Il pilastro della terapia è costituito da bloccanti dei canali del calcio (CCB) e alcuni pazienti beneficiano anche dell’aggiunta di nitrati a lunga durata d’azione., L’infarto miocardico acuto (AMI) è una conseguenza frequente per i pazienti con malattia multivasale sottostante e l’evidenza suggerisce che la terapia CCB può ridurre il rischio di AMI7.

Nitrati
La nitroglicerina allevia rapidamente i sintomi e deve essere utilizzata come terapia di prima linea. I nitrati a lunga durata d’azione sono efficaci nel prevenire gli attacchi, ma lo sviluppo della tolleranza può limitare la loro utilità a lungo termine.

I bloccanti dei canali del calcio
Le BCC sono efficaci nel prevenire gli attacci6., Più del 50% dei pazienti trattati diventa completamente asintomatico, ma sono spesso necessarie dosi superiori al normale. Diltiazem, verapamil, amlodipina e nifedipina sono ugualmente efficaci nel prevenire gli attacchi di PVA.

Beta bloccanti
I beta bloccanti non devono essere usati. Hanno la tendenza ad aumentare la frequenza e la durata degli attacchi 8,9.

Aspirina
L’aspirina non è indicata per la diagnosi di PVA., Dosi da 81 mg a 325 mg sono state tollerate senza complicazioni, tuttavia dosi più elevate hanno dimostrato di esacerbare lo spasmo coronarico10 (325 mg 4 volte al giorno o più).

Innesto di bypass coronarico e CVL
In pazienti con stenosi organiche significative presenti dove è indicato l’intervento di bypass l’eliminazione del PVA può avere molto successo, ma solo quando l’anastomosi può essere posizionata distale al sito dello spasmo focale., I pazienti che richiedono un intervento di CVL o CABG possono avere sintomi ricorrenti di vasospasmo se i bloccanti dei canali del calcio non vengono continuati poiché possono svilupparsi nuovi siti di spasmo in una posizione diversa10.

portare a casa punti

  • Nitroglicerina sublinguale o per via endovenosa è un farmaco di prima linea
  • ST elevation rapidamente si risolve come il dolore toracico si abbassa
  • l’Esercizio fisico è di solito ben tollerati senza sintomi
  • i Pazienti con CAD sottostante, sono ad alto rischio di pericolo di vita aritmie

1) Prinzmetal M, Kennemer R, Merliss R, et al. Angina pectoris: I., Una forma variante di angina pectoris. Am J Med 1959; 27: 375-388.

2) Yamagishi M, Miyatake K, Tamai J, et al. Ecografia intravascolare rilevazione di aterosclerosi nel sito di vasospasmo focale in segmenti coronarici angiograficamente normali o minimamente ristretti. J Am Coll Cardiol 1994;23: 352-357.

3) Ozaki et al. Fluttuazione della posizione spastica in pazienti con angina vasospastica: uno studio angiografico quantitativo. J Am Coll Cardiol (1995) vol. 26 (7) pp. 1606-14

4) Chevalier et al., Arresto cardiaco aritmico a causa di spasmo coronarico isolato: esito a lungo termine di sette pazienti rianimati. J Am Coll Cardiol (1998) vol. 31 (1) pp. 57-61.

6) Fuster, V., Alexander, RW, Hurst, JW, & O, RA (2004). Hurst è il cuore. (pp. 1269-1271). undicesima edizione, New York, McGraw-Hill.

7) Waters et al. La remissione spontanea è un risultato frequente dell’angina variante. J Am Coll Cardiol (1983) vol. 2 (2) pp. 195-9.

8) Walling et al. Prognosi a lungo termine dei pazienti con angina variante. Circulation (1987) vol. 76 (5) pagg., 990-7

9) Tilmant et al. Effetto dannoso del propranololo in pazienti con spasmo arterioso coronarico contrastato dalla combinazione con diltiazem. Am J Cardiol (1983) vol. 52 (3) pp. 230-3

10) Shubrooks et al. Variante angina pectoris: Spettro clinico e anatomico e risultati della chirurgia di bypass coronarico. Am J Cardiol (1975) vol. 36 (2) pp. 142-7