Abstract
I tumori della pelle non melanotici (NMSCs) sono la più frequente di tutte le neoplasie e la piramide nasale rappresenta il sito più comune per la presentazione di tali neoplasie cutanee, in particolare nelle aree esposte al sole: ala, dorso e punta. Esistono molteplici opzioni per ripristinare l’integrità funzionale ed estetica dopo la perdita della pelle per motivi oncologici; tuttavia, la gestione dei difetti nasali può essere spesso impegnativa e la migliore “ricostruzione” è ancora da trovare., In questo studio, abbiamo esaminato retrospettivamente un totale di pazienti 310 che si sono presentati al nostro Dipartimento di Chirurgia plastica e ricostruttiva per la ricostruzione nasale postoncologica tra gennaio 2011 e gennaio 2016. La regione nasale è stata classificata in 3 gruppi in base alle zone anatomiche interessate dalla lesione: terzo prossimale, medio e distale. Abbiamo incluso un quarto gruppo aggiuntivo per difetti complessi che coinvolgono più di una subunità. La ricostruzione con lembi regionali loco è stata eseguita in tutti i casi., Il controllo radicale del tumore e un risultato estetico e funzionale soddisfacente sono gli obiettivi primari per il chirurgo ricostruttivo. Nonostante enormi miglioramenti tecnici nelle tecniche di ricostruzione nasale, i risultati ottimali si ottengono di solito quando ” come è usato per riparare come.”Una valutazione accurata delle condizioni cliniche dei pazienti e del difetto locale deve essere sempre considerata al fine di selezionare la migliore opzione chirurgica.
1., Introduzione
La piramide nasale è il sito più comune per la presentazione di neoplasie cutanee della testa e del collo, in particolare nelle aree esposte al sole come l’ala, il dorso e la punta del naso. I tumori della pelle non melanoma (NMSCs) sono per lo più a crescita lenta e difficilmente metastatizzano, ma rappresentano il cancro più comune al mondo, con un’incidenza 18-20 volte maggiore di quella del melanoma maligno. Tra questi, il carcinoma a cellule basali (BCC) è considerato il più frequente seguito da carcinomi a cellule squamose (SCC) .,
Con l’aumento dell’incidenza di queste neoplasie, dermatologi e chirurghi plastici stanno vivendo un forte aumento del numero di pazienti che necessitano di cure a causa dell’enorme aumento dell’incidenza del cancro della pelle . Il naso è particolarmente vulnerabile alle neoplasie cutanee. Un’anatomia unica unita all’importanza estetica e funzionale rende la sua ricostruzione impegnativa .,
Esistono diverse opzioni per ripristinare l’integrità funzionale ed estetica dopo la perdita della pelle per motivi oncologici (incluso il trasferimento tissutale autogeno, allogeno e xenogeno, nonché l’impianto di materiali alloplastici); tuttavia, nonostante gli enormi miglioramenti tecnici nelle tecniche di ricostruzione nasale, i risultati ottimali si ottengono di solito quando “like è usato per riparare like” .,
Poiché Burget e Menick hanno ulteriormente perfezionato le tecniche di ricostruzione nasale introducendo principi di subunità estetica, i lembi locoregionali continuano a svolgere un ruolo sostanziale nella ricostruzione dei tessuti molli e dei difetti cutanei del naso .
Diversi studi recenti che esaminano l’apporto vascolare alla testa e al collo hanno aumentato la nostra capacità di progettare con successo lembi locoregionali, aiutando i chirurghi a prevenire ischemia e necrosi .,
In questo studio, abbiamo esaminato retrospettivamente un totale di pazienti 310 che si sono presentati al nostro Dipartimento di Chirurgia plastica e ricostruttiva per la ricostruzione nasale postoncologica. Ci siamo concentrati sui difetti che potrebbero essere ricostruiti con lembi locoregionali .
2. Materiale / Pazienti e metodi
Rispettando i principi della Dichiarazione di Helsinki del 1975, abbiamo raccolto cartelle cliniche e fotografie di 310 pazienti consecutivi sottoposti a ricostruzione nasale dopo l’escissione di NMSC, tra gennaio 2011 e gennaio 2016.,
All’esame clinico, l’anamnesi dei pazienti e le caratteristiche della lesione sono state valutate in relazione all’età e al sesso. Tutti i difetti sono stati mappati in base alla posizione sul naso e al principio della subunità, alla dimensione del difetto e al tipo di lembo coinvolto nella ricostruzione nasale (Tabella 1).
I criteri di inclusione allo studio erano i seguenti: età compresa tra 40 e 88 anni; un diametro massimo delle lesioni compreso tra 1.,5 e 4 cm; invasione locale di strati nasali superficiali (pelle e tessuti sottocutanei); la diagnosi di NMSC è stata intrapresa clinicamente per prima e il modulo di consenso scritto è stato firmato da tutti prima dell’escissione chirurgica. In tutti i pazienti arruolati, il trattamento locale è stato ottenuto mediante escissione convenzionale sotto ingrandimento della lente, rimuovendo 3 mm di pelle clinicamente sicura per BCC sotto 2 cm; 5 mm per BCC tra 2 e 4 cm e SCC tra 1,5 e 2 cm; 1 cm per SCC tra 2 e 4 cm .,
Tutte le procedure escluse quelle che richiedono un lembo frontale sono state eseguite in anestesia locale e completate attraverso la ricostruzione dei difetti da lembi locali, secondo i principi della ricostruzione nasale estetica (Figure 1-5) .,
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Tutte le segnalazioni istologiche di neoplasie cutanee nasali sono state valutate e solo i casi di NMSC con conferma istopatologica sono stati inclusi in questo studio., La regione nasale è stata organizzata in 3 gruppi in base alle zone anatomiche interessate dalla lesione: terzo prossimale, medio e distale. Quindi abbiamo incluso un quarto gruppo aggiuntivo per difetti complessi che coinvolgono più di una subunità . I risultati postoperatori sono stati documentati mediante imaging digitale.
3. Risultati
Un totale di 310 pazienti (203 maschi e 107 femmine) con diagnosi di NMSC (115 SCC e 195 BSC) sono stati arruolati nello studio dopo trattamento mediante escissione tumorale convenzionale seguita da ricostruzione chirurgica mediante lembo locoregionale., I tumori asportati attraverso l’intervento chirurgico di Mohs non sono stati considerati. Dopo la conferma della diagnosi, l’ecografia postoperatoria è stata eseguita in tutti i casi di SCC per valutare il coinvolgimento linfatico e successivamente i pazienti sono stati indirizzati al reparto di oncologia. Il follow-up è stato programmato a 1, 3, 6, 12, 18, e 24 mesi. La distribuzione dei tumori nasali sulle diverse subunità nasali è descritta nella Tabella 1.,
71 difetti sono stati localizzati nel terzo prossimale, 56 nel terzo medio, 126 nel terzo distale e 57 sono stati identificati come difetti combinati che coinvolgono i terzi prossimale e medio e il terzo medio e distale del naso, nonché l’intera struttura. In questi casi, il tumore iniziale si era già diffuso ampiamente su più di una subunità. La ricostruzione è stata eseguita con lembo glabellare, lembo bilobato, lembo di avanzamento V-Y, lembo nasale dorsale o mitra e lembo naso-labiale e fronte., La posizione più frequente era l’ala nasale (24,1 per cento), seguita dal dorso (20,9 per cento), punta (16,4 per cento) e parete laterale (15,8 per cento). La ricostruzione con lembi locoregionali è stata eseguita in tutti i casi. 28 su 36 pazienti sottoposti a ricostruzione del lembo della fronte hanno ricevuto una sutura diretta del sito del donatore. 2 dei restanti pazienti sono stati innestati sulla pelle e il resto di loro ha lasciato guarire per intenzione secondaria. La medicazione postoperatoria è stata eseguita ogni 3-5 giorni, fino alla completa guarigione della ferita o alla rimozione dei punti che si è verificata tra 7 e 21 giorni postoperatori., La guarigione completa della ferita è stata raggiunta dopo una media di 11,8 giorni dopo il primo intervento chirurgico.
7 pazienti (2,2%) hanno sviluppato complicanze che richiedono una revisione, come necrosi parziale del lembo (1 paziente) e deiscenza della ferita o della chiusura del sito donatore (6 pazienti), che si sono verificate soprattutto dopo la ricostruzione dei lembi della fronte.
6 pazienti hanno sviluppato un’infezione e 3 hanno presentato ematoma nel primo periodo postoperatorio, gestito con successo dalla somministrazione di antibiotici orali o dal controllo della pressione sanguigna in associazione con la rimozione parziale della sutura e l’evacuazione (percentuale 2,9)., Il tasso di recidiva del cancro nella nostra serie era estremamente basso (5 tumori ricorrenti: 2 nella terza area prossimale, 1 nella terza area media e 2 nella terza area distale). In una revisione dei casi 310 (percentuale 1,6), solo il paziente 1 è stato sottoposto a reeccisione (terza area media) e ricostruzione del lembo secondario. Per il resto di loro, abbiamo sostenuto una stretta sorveglianza e una maggiore vigilanza soprattutto per i tumori squamosi.
4., Discussione
La maggior parte dei difetti nasali che si presentano per la ricostruzione sono secondari all’escissione tumorale e la crescente incidenza del cancro della pelle non melanoma va di pari passo con la nostra popolazione che invecchia e con una combinazione di condizioni diverse, come l’esposizione al sole e l’esaurimento dell’ozono .
I tumori della pelle non melanotici (NMSCs) sono i più comuni di tutti i tumori, con oltre un milione di casi diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti., I tassi di recidiva degli NMSC riportati in letteratura vanno dal 9 al 30%, a seguito di estirpazione chirurgica con chiari margini di pericolo, e tra questi gli SCC sono più suscettibili di recidiva (54%), seguiti dai BCC (35%). Anche se molto è stato scritto in letteratura per quanto riguarda la ricostruzione nasale, la gestione dei difetti nasali può essere spesso difficile e la migliore” ricostruzione ” è ancora da trovare . I chirurghi plastici sono spesso tenuti a ricostruire i difetti posttumorali immediatamente dopo la loro escissione primaria o l’intervento chirurgico di Mohs, e talvolta è la prima volta che vedono il paziente .,
Gli obiettivi principali da perseguire quando si affrontano questo tipo di ricostruzioni dovrebbero essere il mantenimento di un colore della pelle simile e la ricostruzione del rivestimento strutturale nasale e del supporto, al fine di evitare la stenosi delle vie aeree.
Millard è stato il primo ad introdurre il concetto di unità estetiche nella ricostruzione nasale, descrivendo come la chiusura della ferita alle giunzioni tra le unità aiuterebbe a migliorare i risultati chirurgici e l’aspetto estetico delle precedenti ricostruzioni nasali ., Dopo questo, Burget e Menick rivoluzionarono il concetto di ricostruzione nasale sostenendo un rigoroso approccio anatomico e una meticolosa tecnica chirurgica dividendo il naso in più subunità estetiche, al fine di ottenere un’asportazione radicale, migliorando il risultato estetico . Seguendo questo principio, se più del 50% della subunità è apparentemente coinvolto dal tumore, l’estirpazione chirurgica dovrebbe estendersi all’intera subunità, risultando in un difetto più grande. Quindi la ricostruzione sarebbe più impegnativa, richiedendo il sacrificio di una porzione più ampia di tessuto sano ., La clearance oncologica deve essere sempre perseguita attraverso un approccio multidisciplinare, specialmente per tumori infiltranti di grandi dimensioni, sebbene l’entità del difetto residuo dopo l’asportazione possa comportare difficoltà tecniche per la ricostruzione. Per questo motivo, recentemente molti autori hanno mostrato una certa preoccupazione per la teoria di Burget e Menick, soprattutto nel caso di pazienti anziani, presentando più comorbidità e margini tumorali difficili da visualizzare macroscopicamente, dove potrebbe essere preferito un trattamento radicale ma conservativo .,
A questo proposito, i lembi locoregionali continuano a svolgere un ruolo sostanziale nella ricostruzione dei tessuti molli e dei difetti cutanei della testa e del collo . La piramide nasale si trova sulla faccia centrale e, a causa della sua prominenza e posizione centrale, è spesso legata al comportamento e all’identità personale . Il ripristino di difetti nasali complessi che includono la perdita del rivestimento, la struttura del sottosuolo e la copertura dei tessuti molli rimane uno dei problemi più difficili presentati al chirurgo ricostruttivo, a causa dell’importanza estetica del naso., Considerando questo, i progressi nella ricostruzione locale e regionale del lembo hanno mostrato evidenti vantaggi rispetto all’uso di innesto cutaneo autologo o trasferimento di tessuto libero in determinate circostanze . Diversi autori hanno pubblicato diversi algoritmi per la ricostruzione nasale dopo resezione tumorale maligna derivati dall’analisi delle loro serie di casi, con l’obiettivo di offrire una road-map semplice, sicura e universale per la ricostruzione nasale .
Le comorbidità del paziente, la posizione, le dimensioni, la forma e l’orientamento dei difetti sono fattori importanti nel determinare il metodo utilizzato nella ricostruzione ., L’età in associazione con altre comorbidità mediche serie può precludere le operazioni multistadio ed i candidati del fumatore alla ricostruzione nasale dovrebbero smettere di fumare almeno 2 settimane prima di chirurgia per conservare la vascolarizzazione della pelle . In pieno spessore abbastanza superficiale come piccoli difetti nasali parziali, innesti a tutto spessore possono essere accettabili, poiché rappresentano una soluzione ricostruttiva facile, sicura e veloce, specialmente quando è necessaria una chiusura temporanea del difetto in attesa di patologia definitiva .
Tuttavia per difetti di diametro superiore a 1,5-2 cm, Rohrich et al., generalmente suggeriscono l’uso di lembi assiali come il lembo della fronte, il lembo naso-labiale e il lembo nasale dorsale . Questi metodi di ricostruzione possono spesso essere usati in modo intercambiabile, ma tutti mostrano perle e insidie specifiche. Alcuni lembi funzionano meglio in diverse aree come la glabella, la mitra per i difetti orizzontali e i lembi V-Y e naso-labiali per la perdita verticale di sostanza . I lembi dorsonasali devono essere sempre sviluppati nel piano sottomuscolare profondo sopra il periostio per ottenere una lassità sufficiente per la copertura dei difetti a tutto spessore del dorso nasale .,
D’altra parte, quando si pianifica una ricostruzione, è utile mantenere un approccio globale al difetto e ai tessuti circostanti, tenendo presente che la lassità naturale delle guance può fornire un grande vantaggio, soprattutto in caso di pazienti anziani con tessuto ridondante. A questo proposito, i lembi naso-labiali rappresentano una buona opzione che offre risultati eccellenti, sia quando raccolti come lembo superiore o inferiore. Rivedendo la nostra esperienza crediamo che includere un eccesso di tessuto adiposo dovrebbe essere evitato al fine di prevenire un “effetto irregolare” e ulteriori procedure di assottigliamento., Questi lembi a volte richiedono due fasi chirurgiche per la revisione delle irregolarità del contorno ma, d’altra parte, offrono un apporto di sangue più affidabile e tendono a non distorcere il contorno del naso stesso .
Tra i lembi locoregionali, il lembo bilobato rappresenta una valida alternativa ricostruttiva. In questa serie, riportiamo 31 lembi bilobati per la copertura dei difetti della terza area distale del naso con risultati complessivamente soddisfacenti, rappresentando una tecnica molto utile, semplice e affidabile., Tuttavia, in diversi casi, abbiamo registrato una tendenza a lieve distorsione postoperatoria del contorno del naso, concavità nel sito donatore o ammortizzazione del perno nel sito ricevente, probabilmente a causa della violazione del principio di subunità relativo alla tecnica stessa.
Quando si tratta di difetti nasali più grandi, multisubunità o addirittura totali, i lembi sulla fronte rappresentano l’opzione più utilizzata e performante. È tradizionalmente descritto come lembo a due o tre stadi, al fine di consentire la sgrassatura o la revisione ritardata del lembo., I difetti alari così come i difetti della punta e del dorso superiori a 2 cm sono trattati al meglio con un lembo frontale paramediano su misura. È un lembo relativamente facile e sicuro, grazie al suo apporto di sangue affidabile e al colore, alla consistenza e alla flessibilità della pelle, che si abbina perfettamente con l’area di ricezione. Quando si programma un lembo fronte paramediano, viene creato un modello prima di trasferire il lembo per coprire il difetto, di solito il disegno viene eseguito sul lato controlaterale mirando, quando possibile, a minimizzare il coinvolgimento del cuoio capelluto portatore di capelli., I lembi della fronte sono lasciati sul posto per circa 4 settimane postoperatorie. Nel frattempo, i siti donatori, se non completamente chiusi, possono essere innestati sulla pelle o lasciati parzialmente o completamente a guarire secondariamente. La fase aggiuntiva di assottigliamento del lembo è comune per raggiungere risultati estetici soddisfacenti. Le caratteristiche del difetto del paziente e una profonda comprensione dell’anatomia vascolare dell’area donatrice dovrebbero sempre guidare il chirurgo durante la pianificazione preoperatoria.
4.1., Terza area prossimale
Nella terza zona prossimale i piccoli difetti nasali sono stati fondamentalmente trattati con lembi glabellari, lembi mitra (nasali dorsali) e lembo di avanzamento V-Y. In caso di difetti combinati, il lembo della fronte era la prima opzione. È stata sperimentata una deiscenza di un lembo V-Y e 3 infezioni in caso di glabellare e 1 ematoma in caso di lembo mitra eseguito in quest’area, che richiede la rimozione parziale della sutura e l’evacuazione.,
Il lembo glabellare era considerato la scelta migliore quando si trattava della ricostruzione dell’area superiore o laterale della subunità prossimale, mentre il lembo nasale dorsale era preferito in caso di lesioni della subunità prossimale centrale. Questi lembi mostrano caratteristiche cutanee simili all’area del difetto, in termini di colore, consistenza e spessore.
4.2. Terza area media
Nella terza subunità media, i difetti possono essere coperti con un lembo di avanzamento Mitra, naso-labiale o V-Y., Abbiamo sperimentato 1 necrosi parziale in caso di un lembo di avanzamento V-Y e 1 deiscenza della ferita che richiede revisioni, così come 2 casi di infezione dopo aver eseguito ricostruzioni delle aree del terzo medio.
Nella subunità centrale, i lembi di mitra sembrano essere la migliore alternativa alla chiusura lineare diretta. A seconda della posizione laterale del difetto, possiamo progettare un lembo di avanzamento V-Y sulla guancia, basato sui perforatori dell’arteria angolare o un lembo naso-labiale (Figura 2). In caso di difetti combinati, i lembi sulla fronte rimangono l’opzione migliore.
4.3., Terza area distale
Nella terza zona distale, i difetti domali e alari possono essere coperti con lembi naso-labiali, lembi di avanzamento V-Y, lembi mitra, lembi bilobati, lembi frontali o semplici lembi rotazionali (Figure 3 e 4).
In caso di difetti combinati della terza zona distale, i lembi frontali rappresentano l’opzione migliore, seguiti da lembi naso-labiali ed estesi V-Y (Figura 5).
In quest’area, abbiamo eseguito il maggior numero di ricostruzioni del lembo della fronte.,Tre deiscenze del sito donatore e del lembo frontale stesso richiedevano revisioni; 1 caso di deiscenza, 1 caso di infezione e 2 casi di ematoma si sono verificati dopo aver eseguito ricostruzioni della terza area distale o difetti combinati del naso.
Lembo V-Y deve estendersi nella regione naso-labiale e sono accuratamente progettati proprio sopra la scanalatura alare. Il lembo nasale dorsale può in alternativa gestire difetti dorsali e di punta da 1 a 2 cm. Di solito può essere considerato nei difetti della zona distale principalmente orientata orizzontalmente., Ha il vantaggio di una minore distorsione locale rispetto al lembo bilobato. Le limitazioni includono difetti vicini al bordo alare e quelli che si estendono sopra le cupole . Grazie alla sua versatilità, i lembi bilobati sono preferiti in caso di subunità centrale e regione della cupola, facendo sempre attenzione ad evitare distorsioni della punta nasale, creste dorsali o depressione e intagli alari .
Il lembo Rintala rappresenta un’alternativa per i terzi difetti distali della regione dorsale (Figura 1). I difetti di columella non sono molto comuni ma sicuramente i più impegnativi da ricostruire., I lembi naso-labiali rimangono probabilmente l’opzione migliore. Questo è un lembo a uno o due stadi che può essere progettato come un lembo vascolarizzato casuale o anche basato su perforatori .
5. Conclusione
Esistono molteplici opzioni chirurgiche per la riparazione di difetti cutanei che coinvolgono il naso e tutte devono far parte dell’armamentario del chirurgo. Tuttavia, i lembi locoregionali rimangono uno strumento utile per la ricostruzione nasale dopo l’escissione tumorale e spesso forniscono caratteristiche uniche non disponibili con altre opzioni chirurgiche., Un’analisi accurata del difetto combinata con una valutazione molto attenta delle condizioni cliniche dei pazienti deve essere considerata al fine di selezionare la migliore opzione chirurgica. Una conoscenza completa ed esaustiva dell’anatomia vascolare locoregionale e un approccio multidisciplinare completo sono passaggi preliminari essenziali per il corretto trattamento del cancro della pelle nasale. Il controllo radicale del tumore e un risultato estetico e funzionale soddisfacente sono obiettivi primari., I chirurghi ricostruttivi dovrebbero affrontare ogni paziente come un individuo distinto con un difetto unico ed eseguire la migliore ricostruzione possibile, su misura in base alle esigenze e alle aspettative del paziente. Al termine della procedura e durante il processo di guarigione, è obbligatorio un follow-up clinico postoperatorio, così come il processo educativo dei pazienti, per svolgere un ruolo attivo non solo nel processo decisionale preoperatorio, ma anche durante l’auto-cura postoperatoria a lungo termine e il controllo della pelle.,
Consenso
È stato ottenuto il consenso firmato dei pazienti alla pubblicazione delle loro immagini su uno studio clinico.
Conflitti di interesse
Gli autori non segnalano conflitti di interesse.
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