Trattamento dell’intossicazione da litio: raccomandazioni generali
L’intossicazione da litio presenta un rischio sostanziale di sequele permanenti (Nguyen 2008). In questo contesto diventa evidente la necessità di un trattamento immediato e appropriato., Poiché mancano studi clinici sul trattamento dell’intossicazione da litio, le attuali linee guida per il trattamento dell’intossicazione da litio sono basate su studi sugli animali, studi di farmacocinetica e piccoli studi osservazionali (Wiltling et al. 2009). Per questo motivo, le linee guida disponibili contengono una variabilità inaccettabile delle raccomandazioni, se confrontate con gli standard di trattamento medico per altri disturbi (Wiltling et al. 2009)., Poiché non esiste un antidoto specifico per la disintossicazione del litio, il trattamento più efficace si basa sulla riduzione al minimo del tempo di esposizione ai livelli di litio tossici (Astruc et al. 1999).
L’approccio generale a un paziente intossicato da litio è simile ad altri avvelenamenti, tra cui la gestione delle vie aeree, specialmente nei casi di stato mentale alterato, l’immissione di un sondino nasogastrico e l’esecuzione di lavanda gastrica, specialmente quando i pazienti si presentano poco dopo l’intossicazione (Timmer and Sands 1999)., Il carbone attivo orale non ha alcun effetto in quanto non può legare gli ioni di litio (Okusa e Crystal 1994); tuttavia, può essere importante quando si tratta di potenziali intossicazioni da più sostanze. Gli studi sulla preparazione del litio raccomandano l’irrigazione dell’intestino intero utilizzando polietilenglicole in caso di ingestione con farmaci a rilascio prolungato (Okusa e Crystal 1994). Considerando la disidratazione, l’esaurimento del volume indipendentemente dall’origine sottostante è una causa comune di intossicazione cronica da litio., Un diabete insipido potenzialmente esistente, indotto dal litio e un’ulteriore perdita di volume mediante misure di decontaminazione gastrointestinale devono essere sottolineati (Timmer e Sands 1999) e l’idratazione endovenosa deve essere fornita con soluzione salina isotonica. In caso di diabete insipido nefrogenico, i livelli di sodio devono essere attentamente monitorati durante l’idratazione endovenosa per prevenire l’ipernatriemia e potenzialmente il deterioramento dei sintomi neurologici (Okusa e Crystal 1994). L’aggiunta di acqua libera può aiutare a prevenire lo sviluppo di ipernatriemia in tali circostanze., Despite convention, forced diuresis is not able to enhance lithium excretion and is not recommended except for truly volume-depleted patients (Fig. 2) (Timmer and Sands 1999; Okusa and Crystal 1994).
General treatment recommendations for lithium intoxication
Indication for extracorporeal methods
Over the years lithium has proved to be one of the most readily dialyzable toxins (Okusa and Crystal 1994)., Il suo basso peso molecolare (74 Da), la solubilità in acqua, il piccolo volume di distribuzione e il legame proteico insignificante determinano che l’emodialisi può raggiungere tassi di clearance del litio di gran lunga superiori rispetto ad altri metodi di disintossicazione (Bayliss 2010). Ma, ad oggi, non ci sono raccomandazioni coerenti sull’inizio dell’emodialisi in pazienti intossicati dal litio. Considerando le prove attuali, l’emodialisi deve essere condotta in ogni paziente con livelli sierici di litio superiori a 4,0 mmol / l indipendentemente dalla sintomatologia clinica e dall’eziologia dell’intossicazione (Perrone 2015)., Quando i livelli di litio superano le concentrazioni di 2,5 mmol / l, l’emodialisi deve essere iniziata quando il paziente soffre di gravi segni di intossicazione da litio, quando è presente una compromissione renale, quando il paziente è alla base di altre condizioni di limitata escrezione di litio e quando ci sono altre malattie potenzialmente deteriorate da un’estesa idratazione endovenosa (Perrone 2015). Per i pazienti che non rientrano in una di queste due categorie, può essere necessaria una decisione caso per caso. In questi casi, un tossicologo dovrebbe essere consultato (Perrone 2015) (Fig. 3)., Altri dati suggeriscono che la decisione sull’emodialisi dovrebbe tenere conto del tipo di avvelenamento poiché la cinetica del litio sembra essere rilevante per quanto riguarda la tossicità del litio (Jaeger et al. 1993).
Indicazione per emodialisi al litio intossicazione
La decisione in emodialisi deve essere determinato entro 8-12 ore dopo l’ammissione (Timmer e Sabbie 1999; Jaeger et al. 1993)., In sintesi, vi sono prove limitate e incoerenti riguardanti l’inizio dell’emodialisi nei pazienti intossicati dal litio. Oltre a questo, sembra essere discusso quando l’emodialisi dovrebbe essere interrotta (Perrone 2015; Lopez et al. 2012; Takahashi et al. 2011; Meertens et al. 2009). In particolare, il fenomeno del rimbalzo è la preoccupazione principale (Timmer e Sands 1999; Perrone 2015; Okusa e Crystal 1994; Bayliss 2010). Dopo l’inizio dell’emodialisi, i livelli di litio nel sangue tendono a diminuire rapidamente, ma possono aumentare con il riequilibrio dal sito extracellulare (Bayliss 2010)., Per questo motivo la misurazione seriale dei livelli di litio è inevitabile (Timmer and Sands 1999; Okusa and Crystal 1994). Dal punto di vista clinico, i valori forniti dalla misurazione seriale sono più informativi. La sequenza di valori aiuta a differenziare se l’alto livello è dovuto principalmente a un picco di assorbimento e scende rapidamente, o se persiste o addirittura rimbalza, dimostrando una marcata saturazione cronica del litio nei tessuti.,
Le concentrazioni di litio devono essere misurate inizialmente ogni 2-4 ore per valutare l’efficacia del trattamento fino a quando le concentrazioni si avvicinano ai livelli terapeutici (Perrone 2015). Se questo è il caso o se i livelli sierici di litio tendono costantemente verso il basso, le concentrazioni di litio del paziente possono essere misurate meno frequentemente (cioè ogni 6-12) fino a quando i sintomi di intossicazione non si risolvono (Perrone 2015)., Il fenomeno di rimbalzo richiede ripetute sedute di dialisi in caso di grave intossicazione da litio (Timmer e Sands 1999; Okusa e Crystal 1994), mentre alti livelli di litio all’ammissione accoppiati a bassa clearance iniziale della creatinina e bassa concentrazione di sodio nel sangue all’ammissione sembrano essere associati a un numero maggiore di sessioni di dialisi richieste (Lopez et al. 2012). Per controllare il fenomeno del rimbalzo, la dialisi deve essere ripetuta se necessario fino a quando i livelli di litio rimangono inferiori a 1,0 mmol / l per 6-8 ore dopo il trattamento (Perrone 2015)., Una recente pubblicazione descrive procedure sequenziali di emodialisi per ridurre i livelli di litio al di sotto di 1,0 mmol/l seguite da emofiltrazione veno-venosa continua per prevenire il rimbalzo della concentrazione di litio come un ulteriore metodo efficace per incontrare il pericolo di rimbalzo dei livelli sierici di litio (Meertens et al. 2009). Poiché i metodi extracorporei in genere provocano stress circolatorio, metodi alternativi all’emodialisi potrebbero essere particolarmente utili nei pazienti emodinamicamente instabili (Perrone 2015).
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