Preparazione per la chirurgia

A causa della natura acuta degli ascessi anorettali, la preparazione preoperatoria dell’intestino non è possibile e in genere non è necessaria.

Lo stato di immunità al tetano deve essere accertato. Quando non è possibile stabilire un’immunità accettabile, devono essere seguite le linee guida attualmente raccomandate per le ferite ad alto rischio.

È obbligatoria un’adeguata analgesia prima dell’aspirazione., Lidocaina 2% con epinefrina iniettata per via sottocutanea sopra e intorno alla periferia dell’ascesso e si raccomandano narcotici intramuscolari (IM) o endovenosi (IV). Lo spray di cloruro di etilene applicato all’area sospetta immediatamente prima dell’aspirazione può anche aiutare a ridurre il disagio dell’aspirazione. L’effetto di raffreddamento del cloruro di etilene rende i recettori del dolore temporaneamente incapaci di trasmettere segnali di dolore alla corteccia cerebrale.

La sedazione cosciente è anche un’opzione se il medico è addestrato e preparato a gestire le vie respiratorie., Se questa via è presa, monitoraggio cardiaco, pulsossimetria, e le apparecchiature di gestione delle vie aeree devono essere disponibili, compresi i dispositivi di aspirazione, borsa-valvola-maschera, e apparecchiature di intubazione endotracheale. Questa tecnica deve essere utilizzata solo da medici altamente qualificati nella gestione cardiaca e delle vie aeree.

Gestione dell’ascesso

Il trattamento degli ascessi anorettali comporta il drenaggio chirurgico precoce della raccolta purulenta. La terapia antibiotica primaria da sola è inefficace nel risolvere l’infezione sottostante e semplicemente posticipa l’intervento chirurgico., Qualsiasi ritardo nell’intervento chirurgico prolunga l’infezione e aumenta il danno tissutale e può compromettere la funzione di continenza dello sfintere e promuovere la formazione di stenosi o fistole. La capacità di drenare un ascesso anorettale dipende dal comfort del paziente e dalla posizione e dall’accessibilità dell’ascesso.

Quando l’ascesso è perianale o superficiale, il drenaggio può solitamente essere eseguito in ufficio o in anestesia locale., Una piccola incisione è fatta sopra l’area di fluttuazione; per accorciare la lunghezza di tutta la fistola che può formarsi, l’incisione dovrebbe essere fatta vicino all’ano come è compatibile con sicurezza. Il pus viene raccolto e inviato per la cultura. L’emostasi si ottiene con la pressione manuale e la ferita è confezionata con garza iodofora.

Dopo 24 ore, la garza viene rimossa e il paziente viene istruito a prendere i bagni sitz tre volte al giorno e dopo i movimenti intestinali. Gli analgesici postoperatori e gli emollienti delle feci sono prescritti per alleviare il dolore e prevenire la stitichezza., Tipicamente, il paziente segue con il medico in 2-3 settimane per la valutazione della ferita e l’ispezione per possibile fistola-in-ano. (Una breve fistola-in-ano che scorre attraverso una quantità minima di sfintere esterno è meglio trattata con una fistulotomia.)

La formazione di tratti fistolosi (vedi sotto) è un’importante complicazione potenziale del drenaggio dell’ascesso anorettale. Il tipo di organismo coltivato da un ascesso anorettale è un importante predittore della formazione di fistole dopo incisione chirurgica e drenaggio., Le fistole anali sottostanti sono presenti nel 40% delle colture di ascessi che sono positive per i batteri intestinali; tuttavia, le colture che crescono specie di stafilococco sono associate a infezioni cutanee perianali e in genere indicano che non vi è alcun rischio di successiva formazione di fistole.

Il trattamento degli ascessichihiorettali, intersfinterici e supralevatori richiede in genere un’anestesia generale o regionale. Per drenare un ascessochihiorettale, viene praticata un’incisione crociata nel sito del gonfiore massimo. Il pus viene drenato e coltivato., La fossachihiorettale viene sondata con un dito o un emostato per interrompere le localizzazioni e facilitare il drenaggio. Il posizionamento di uno scarico è indicato solo per la gestione di ascessi complessi o bilaterali.

Per drenare un ascesso intersfinterico, viene praticata un’incisione trasversale nel canale anale sotto la linea dentata posteriormente. Viene identificato lo spazio intersfinterico e viene esposto il piano tra gli sfinteri interni ed esterni. L’ascesso viene aperto per consentire il drenaggio e un piccolo catetere a fungo viene suturato in situ per aiutare il drenaggio e prevenire la chiusura prematura della ferita.,

La tecnica di drenaggio ottimale per un ascesso supralevator è determinata dalla posizione e dall’eziologia della lesione. La mancata considerazione dell’eziologia primaria nella gestione di un ascesso supralevator può portare alla formazione di fistole iatrogene. La valutazione con risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata (CT) può escludere la patologia intra-addominale o pelvica come possibili fonti.

Se l’ascesso sopralevatore si è evoluto dall’estensione di un ascessochihiorettale, sarebbe indicato il drenaggio esterno attraverso la fossa ishiorettale., Se l’ascesso derivasse da un’estensione verso l’alto di un ascesso intersfinterico, si creerebbe un drenaggio appropriato attraverso la mucosa rettale.

Nei casi di raccolte di ascessi supralevatori posteriori, viene praticata un’incisione trasversale nel canale anale posteriore sotto la linea dentata. La dissezione si estende dal piano intersfincterico attraverso la fionda puborectalis e nello spazio anale posteriore. Un catetere a fungo viene quindi suturato in posizione per garantire un adeguato drenaggio.,

Gli ascessi supralevatori anteriori sono superficiali e sono più comuni nelle donne che negli uomini. Il drenaggio chirurgico può essere realizzato tramite un’incisione transanale anteriormente diretta o tramite un approccio transvaginale che entra nel cul-de-sac posteriore. Viene posizionato un catetere a fungo per garantire un adeguato drenaggio della raccolta di ascessi. I pazienti con segni sistemici di tossicità sono ricoverati in ospedale e trattati con antibiotici IV.,

Se le condizioni cliniche del paziente non migliorano nelle 24-48 ore successive, può essere indicata una rivalutazione dell’ascesso sopralevatore mediante TC o reintervento. Alcuni pazienti con ascessi supralevator ricorrenti e gravi possono richiedere una colostomia deviante per una gestione ottimale.

Gestione della fistola

Sebbene la fistola anale sia stata riportata fin dai tempi di Ippocrate, ci sono poche prove sistematiche per stabilire una gestione ottimale. Diverse modalità di trattamento sono state valutate in più di 400 studi riportati., Approcci, che sono stati studiati sono i seguenti:

  • Fistulotomy contro fistulectomia
  • Seton trattamento
  • Marsupialization
  • Colla terapia
  • Anale lembi
  • Radiosurgical approcci
  • Fistulotomy/fistulectomia al momento dell’incisione di ascesso
  • Intraoperatoria anale divaricatori

Due hanno riportato meta-analisi rispetto incisione e drenaggio da solo con incisione plus fistulotomy., L’evidenza suggerisce che dopo la fistulotomia, la marsupializzazione riduce il sanguinamento e consente una guarigione più rapida. I risultati di piccoli studi indicano che i tassi di guarigione dopo la riparazione del lembo non possono essere peggiori di quelli dopo la fistulotomia, anche se questo non è stato ancora dimostrato. I tassi di fallimento possono essere più alti quando la riparazione della falda è stata combinata con il trattamento della colla della fibrina delle fistole.

La fistulotomia a radiofrequenza provoca meno dolore nel primo giorno postoperatorio del paziente e può consentire una guarigione più rapida. Tuttavia, molto non è ancora compreso sul trattamento chirurgico delle fistole anali.,

La gestione decisiva delle fistole anali si basa su interventi terapeutici. La guarigione raramente è spontanea e il mancato raggiungimento di un trattamento adeguato spesso provoca ascessi ricorrenti, drenaggio persistente e persino malignità.,adigms da seguire nella gestione delle fistole anorettali sono i seguenti:

  • Determinare l’anatomia della fistola
  • Fornire un adeguato drenaggio
  • Sradicare tratto fistola
  • Prevenire la recidiva
  • Preservare la funzione dello sfintere (conservazione dipende da mantenere l’integrità del anorettale anello)

una Volta che l’esterno apertura della fistola anorettale è stato identificato e il tessuto circostante è stato palpato, sondaggio del tratto fistola è garantito., Per prevenire la formazione di falsi canali, il sondaggio aggressivo è scoraggiato. Utilizzando una sonda smussata (ad esempio, una piccola sonda lacrimale), l’origine interna di una fistola primaria può essere identificata nella maggior parte dei casi.

Quando si cerca l’apertura di un tratto di fistola nel canale anale, la regola Goodsall è un’eccellente linea guida., Questa regola afferma che un’apertura esterna anteriore a una linea trasversale tracciata attraverso il bordo anale è associata a un tratto radiale dritto nel canale, mentre un’apertura esterna posteriore alla linea trasversale segue un tratto fistoloso curvo al lume rettale posteriore della linea mediana (vedere l’immagine sotto). Le fistole a ferro di cavallo sono occasionalmente associate a aperture anteriori e posteriori nel canale anale.

Benetutta la regola per le fistole anorettali., Nota la natura curva delle fistole posteriori e l’orientamento radiale (dritto) delle fistole anteriori.

Le opzioni di trattamento per la gestione delle fistole mirano a fornire una terapia definitiva riducendo al minimo la morbilità della procedura. Ad esempio, due interventi di trattamento ampiamente accettati sono fistulectomia (rimozione dell’intero tratto di fistola insieme al tessuto cicatriziale circostante) e fistulotomia (unroofing del tratto senza asportare tutto il tessuto circostante).,

Gli studi hanno dimostrato che la fistulectomia provoca una ferita più grande, un tempo di guarigione prolungato e maggiori rischi di incontinenza. Di conseguenza, la procedura più conservativa, fistulotomy, è di solito preferita; diminuisce il rischio di incontinenza e recidiva della fistola e riduce anche il tempo di guarigione della ferita. La fistulotomia viene eseguita come procedura primaria per fistole superficiali che richiedono una dissezione minima della fistola dalla muscolatura dello sfintere circostante.,

Al contrario, la fistulotomia semplice è controindicata come trattamento primario di fistole ad alto livello (cioè transsfincteriche e suprasphincteriche). Per fistole di alto livello, l’uso di setoni sciolti è garantito per ridurre il rischio di incontinenza o nei casi in cui è prevista una scarsa guarigione delle ferite.

I setoni possono anche essere usati come intervento iniziale temporaneo nella gestione di una fistola. Un seton è una sutura di nylon o seta non assorbibile che viene guidata attraverso il tratto della fistola e legata esternamente, in questo modo comprimendo e mantenendo il posizionamento della sutura nel tratto., Un ciclo morbido della nave può anche essere usato per la disposizione di seton. La sutura seton deve essere lasciata in posizione per un periodo prolungato (settimane o mesi).

La compressione ischemica creata dal seton e la reazione infiammatoria locale dei tessuti adiacenti iniziano la fibrosi. Una volta che la fibrosi del tessuto circostante si sviluppa, aiuta a mantenere l’integrità della muscolatura dello sfintere durante la successiva fistulotomia. I setoni sono spesso usati in pazienti con fistole secondarie a malattia infiammatoria intestinale (IBD)., Inoltre, i setoni consentono l’epitelizzazione del tratto fistoloso, prevenendo così la chiusura secondaria e facilitando il drenaggio degli ascessi.

Un altro tipo comunemente usato di seton è il seton di taglio, che può essere usato per transettare gradualmente la muscolatura dello sfintere anale sottostante la fistola stringendo esternamente la sutura per indurre la necrosi di pressione. In genere, il seton deve essere serrato per un periodo di diversi giorni; questo può essere fatto in ambiente ambulatoriale. L’uso di un seton di taglio può eliminare la necessità di fistulotomia successiva., Mentre il seton di taglio può essere un’opzione terapeutica efficace per le fistole di alto livello, è controindicato nei pazienti con IBD.

Altre modalità di trattamento includono la resezione con copertura da lembi di tessuto di avanzamento (utilizzati per casi più complessi) e il posizionamento di una spina di fistola bioprotetica (fatta di sottomucosa suina). La tecnica a spina è indicata in casi selezionati con tratti fistolosi lunghi; il tasso di successo è variabile (50-70%).

I pazienti con ragadi anali possono essere trattati con gel topico di nifedipina e iniezioni di onabotulinumtoxinA., Occasionalmente, può essere necessaria la sfinterotomia (incisione dello sfintere anale interno laterale).