Tremore della mascella: una manifestazione di parkinsonismo vascolare? – a case report

Il paziente descritto presentava caratteristiche parkinsoniane di bradicinesia, rigidità, lieve tremore a riposo e tremore predominante della mascella che erano acute all’esordio accompagnate da evidenza di imaging di ictus unilaterale dei gangli della base che aumentava la possibilità di parkinsonismo vascolare (VP). Zijlmans et al.,, proposti possibili criteri per la diagnosi clinica di VP e sono i seguenti: (a) parkinsonismo, definito come bradicinesia, e almeno uno dei seguenti: tremore a riposo, rigidità o instabilità posturale; (b) malattia cerebrovascolare, definita come evidenza di malattia cerebrovascolare rilevante mediante imaging cerebrale o presenza di segni focali o sintomi coerenti con ictus; (c) una relazione tra (a) e (b). Il paziente di cui sopra soddisfa questi criteri.,

VP si manifesta clinicamente con caratteristiche di parkinsonismo, che potrebbero essere dovute a una singola causa vascolare (suggerita dalla storia), come in questo caso, o a causa di più ictus . Classicamente il VP è descritto come parkinsonismo della parte inferiore del corpo che colpisce prevalentemente le gambe con andatura ampia, mescolata e spesso congelante e instabilità posturale . Di solito è bilaterale, non tremulo e frequentemente associato a segni piramidali, paralisi pseudo-bulbare, incontinenza, demenza, diabete e ipertensione ., La coesistenza di parkinsonismo inferiore del corpo e malattia cerebrovascolare su imaging è suggestiva di VP. Tuttavia, le caratteristiche cliniche in questo caso erano di predominanza della parte superiore del corpo che può essere vista nello 0-4%, rispetto alla predominanza della parte inferiore del corpo vista nel 60-73, 7%.

La VP è stata associata ad infarti unilaterali o bilaterali nello striato, nel nucleo lentiforme o nel pons ., Sono state descritte due forme di VP: una ad esordio acuto, associata ad infarti gangliari basali come in questo caso, e un’altra ad esordio insidioso, associata ad ischemia della sostanza bianca sottocorticale più cronica e diffusa e che coinvolge lo striato, il nucleo lentiforme o pons . La seconda forma spesso produce caratteristiche cliniche simili al parkinsonismo classico inferiore del corpo e ha una progressione più implacabile piuttosto che graduale., Infarti che interessano lacune gangli basali, tra cui il talamo, GPe e putamen che si estendono nel caudato e capsula interna, possono imitare caratteristiche di PD idiopatica . Infarto che coinvolge il putamen senza tale estensione è stato visto nel nostro paziente. Spesso gli infarti unilaterali producono caratteristiche controlaterali del parkinsonismo e per questo motivo, le caratteristiche del parkinsonismo bilaterale erano uniche nel nostro caso. Tuttavia i sintomi extra-piramidali erano più marcati sulla destra coerenti con una lesione putaminal laterale sinistra., Postuliamo che la lesione del lato sinistro, una nuova lesione di esordio era responsabile dei sintomi più marcati sul lato contra-laterale e una lesione più vecchia a destra che non è evidente sulla TC potrebbe aver contribuito ai sintomi a sinistra. Vale la pena notare che gli infarti putaminali unilaterali spesso danno origine a distonia controlaterale mentre gli infarti pallidali danno origine a deficit comportamentali e cognitivi . Nessuno era caratteristiche in questo caso.,

Il tremore facciale ha un ampio differenziale che include tremore essenziale, atrofia del sistema multiplo, tremore indotto da farmaci o parkinsonismo o geniospasmo ereditario . Il tremore della mascella in questo paziente era presente a riposo mentre la bocca rimaneva chiusa e riemergeva quando veniva chiesto di aprire la bocca. Il tremore della mascella può verificarsi in tremore essenziale (ET) o PD, anche se in ET è più tipicamente un tremore posturale o cinetico piuttosto che un tremore di riposo., È stato proposto che un generatore centrale dominante sia responsabile dello sviluppo del tremore nelle strutture orofacciali o nelle estremità nel parkinsonismo . I dati da neuroimaging funzionale indicano che la disfunzione dopaminergica nel pallidum innesca l’inizio del tremore . L’infarto osservato nel nostro paziente potrebbe essersi esteso fino a coinvolgere il pallidum. Il “tremore riemergente” è un tremore posturale che appare dopo un certo ritardo pur mantenendo una postura vista in PD . I tremori facciali come manifestazioni iniziali di PD sono rari e sono descritti male in VP., Tuttavia tremori facciali sono stati descritti in altre forme di parkinsonismo tra cui atrofia multisistemica ed encefalite letargica .

I sintomi parkinsoniani in questo caso potrebbero essere dovuti alla lesione vascolare che interrompe i tratti di fibre interconnesse tra i gangli della base, il talamo e la corteccia motoria che porta all’interruzione non solo dell’integrazione sensoriale-motoria, ma anche delle vie reticolari discendenti verso i principali centri del tronco cerebrale .

Il nostro paziente ha mostrato una buona risposta alla levodopa., Sebbene fino alla metà dei pazienti con VP migliori con levodopa, una risposta robusta favorirebbe la diagnosi di PD idiopatico. I pazienti con lesioni vascolari che coinvolgono o si trovano in prossimità della via nigrostriatale e rari casi con imaging DAT SPECT anormale hanno maggiori probabilità di migliorare con levodopa . Sfortunatamente a causa della mancanza di disponibilità di tale scansione non siamo stati in grado di eseguire uno SPECT DAT.

Uno studio clinico osservazionale che ha coinvolto 17 pazienti con VP di Zijlmans et al., ha riportato un’eccellente risposta al trattamento con L-dopa in 3 pazienti (dose media 450 mg/die, intervallo 100-1000 mg/die) mentre una buona risposta è stata osservata in 9 pazienti e un moderato miglioramento in 2 pazienti durante il primo anno di inizio del trattamento. Tre pazienti non hanno mostrato alcuna risposta alla L-dopa . È stato osservato che una tale risposta positiva è stata osservata in pazienti con lesioni in o vicino alla via nigrostriatale (cioè:- infarti lacunari macroscopicamente visibili o lacune causate da spazi perivascolari allargati nel putamen, nel nucleo caudato e nel globus pallidus, o perdita di cellule microscopiche di substantia nigra)., Zijlmans et al. postulato che la risposta positiva alla L-dopa nei pazienti VP fosse dovuta al fatto che i restanti terminali nervosi dopaminergici striatali (in una via nigrostriatale disfunzionale) erano adeguati a convertire la L-dopa esogena in dopamina superando così l’unità talamocorticale disfunzionale. L’assenza di risposta di L-dopa in alcuni pazienti con una lesione nigrostriatal può essere stata a causa dell’incapacità dei gangli basali di aumentare adeguatamente la produzione di L-dopa per compensare l’azionamento talamocorticale disfunzionale., In una recente meta-analisi che ha incluso 14 studi trasversali, 2 studi caso-controllo , 2 studi di coorte e 2 studi clinico-patologici (17 studi sono stati utilizzati nell’analisi) si è concluso che il tasso di evento calcolato di risposta alla levodopa (odds ratio for positive response to levodopa) nei soggetti VP era 0,304, con quindi un basso tasso di risposta alla levodopa . L’analisi ha rivelato che circa il 30% dei soggetti VP risponde alla terapia con levodopa. L’odds ratio complessivo per una buona risposta alla levodopa in VP con lesione nella via nigrostriatale vs., nessuna lesione nella via nigrostriatale è stata 15,15 (95% IC: 5,2-44,17) concludendo una buona risposta alla terapia con levodopa.

Spesso, la terapia dopaminergica non ha alcun effetto sul parkinsonismo nella maggior parte dei casi con lesioni putaminali bilaterali in cui la disfunzione post-sinaptica è prominente. Potrebbe esserci stata una disfunzione presinaptica dovuta alla perdita di cellule microscopiche di substantia nigra nel nostro paziente che non è stata osservata con l’imaging convenzionale e vista nell’analisi istologica come dimostrato nello studio di Zijlmans et al. Inoltre, la risposta alla levodopa è stata riportata anche da Hatano et al., in un paziente con emorragie putaminali bilaterali .

È stato osservato che i tremori facciali in questo paziente rispondevano a una dose di L-dopa di 300 mg al giorno. Uno studio ha dimostrato che la risposta del tremore facciale a una sfida acuta di levodopa ha mostrato un’elevata sensibilità, specificità, rapporti di probabilità positivi e negativi per la diagnosi di PD . L’efficacia della levodopa sul tremore facciale / mandibolare nella VP non è stata descritta., Considerando quanto sopra si deve considerare che la presenza di malattia cerebrovascolare, essendo un reperto incidentale frequente nei pazienti più anziani idiopatici PD, l’ictus in questo paziente potrebbe aver smascherato e aggravato i suoi sintomi parkinsoniani già esistenti. Tuttavia il nostro paziente non si lamentava di sintomi non motori che avrebbero potuto suggerire una diagnosi di PD idiopatica.

La presenza di tremore acuto della mascella e la sua drammatica risposta alla levodopa in presenza di infarto lentiforme unilaterale in questo caso illustra l’eterogeneità della presentazione clinica di VP., Anche la possibilità che la PD idiopatica venga smascherata a causa dell’ictus acuto dei gangli della base deve essere considerata in questa situazione.