US Pharm. 2009;34(2):22-24.

L’età è un fattore di rischio indipendente per la malattia trombotica (TABELLA 1).1 La maggior parte dei trombi venosi si verifica nelle vene superficiali o profonde della gamba.2 Una trombosi venosa profonda (TVP) è stazionario coagulazione del sangue aderito alla vena profonda del bacino o un’estremità e di solito si verifica nel polpaccio o coscia.2,3 Quando il trombo si stacca e diventa così un coagulo intravascolare, viene indicato come embolo.,4 Il tromboembolismo venoso (TEV) indica un’ostruzione derivante dalla formazione di un coagulo nella circolazione venosa (ad es. TVP) trasportato dal sangue dal sito di origine per tappare un altro vaso (ad es. embolia polmonare ).5,6

I rischi di trombosi venosa sono considerati immediati (traumi, interventi chirurgici, immobilità temporanea); a breve termine (neoplasie, gravidanza, malattia grave); e a lungo termine (più episodi precedenti di trombosi, disturbi trombofili acquisiti e congeniti).,1 Mentre la prognosi è generalmente buona con un trattamento tempestivo e appropriato, una complicazione a lungo termine può derivare insufficiency insufficienza venosa con o senza sindrome postflebitica.3 Inoltre, una frazione dei pazienti che presentano TVP idiopatica (10%) e TVP idiopatica ricorrente (20%) alla fine sviluppano un cancro clinicamente palese.1

Patogenesi

La formazione inappropriata di trombi è un’interruzione dell’omeostasi e può derivare da un’alterazione di uno qualsiasi dei fattori elencati di seguito. L’influenza dominante, e l’unico fattore che di per sé può portare alla trombosi, è la lesione endoteliale.,2,5,6

Lesione endoteliale: la lesione endoteliale causa l’esposizione al collagene subendoteliale e l’aderenza alle piastrine, tra le altre modifiche; molti fattori possono contribuire alla lesione, tra cui ipertensione, vasculite, valvole cicatrizzate, endotossine batteriche, colesterolemia e sostanze chimiche dal fumo di sigaretta.2,5,7

Flusso sanguigno anormale: stasi e turbolenza sono alterazioni del normale flusso sanguigno, che possono causare lesioni endoteliali.,2 Aneurismi (dilatazione aortica e arteriosa) causano turbolenza locale; un atrio dilatato in presenza di fibrillazione atriale è un sito di stasi significativa che può provocare lo sviluppo di trombi.2 Ulteriori condizioni sono associate alla stasi, come l’anemia falciforme e la policitemia, entrambe le quali possono predisporre un paziente alla trombosi.2

Ipercoagulabilità: l’ipercoagulabilità può essere descritta come qualsiasi alterazione della via di coagulazione che pone il paziente a rischio di trombosi.2 Esistono due tipi di stati di ipercoagulabilità; i disturbi primari sono ereditati geneticamente (e.,g., mutazioni nel fattore V, variazioni alleliche nei livelli di protrombina) e disturbi secondari sono acquisiti (ad esempio, danni ai tessuti come chirurgia, fratture, ustioni; infarto miocardico; cancro; trombocitopenia indotta da eparina ).2 Si ritiene che l’ipercoagulabilità associata all’avanzare dell’età sia dovuta ad un aumento dell’aggregazione piastrinica e ad una riduzione della prostaciclina, un potente vasodilatatore e inibitore dell’aggregazione piastrinica che viene rilasciato dall’endotelio.2

Sintomi, segni e diagnosi di TVP

Molti pazienti con TVP, e probabilmente la maggior parte, sono asintomatici.,5 Esiste il rischio di morte improvvisa secondaria a EP. Reclami di gonfiore delle gambe, dolore o calore possono essere segnalati; poiché i sintomi sono aspecifici, è necessario eseguire test oggettivi per stabilire una diagnosi.5 All’esame, il dolore nella parte posteriore del ginocchio può essere provocato quando il piede della gamba interessata è dorsiflesso.5 Anche nella gamba interessata, la dilatazione delle vene superficiali può essere evidente e si può sentire una corda palpabile.

In combinazione con una valutazione clinica meticolosa, l’ecografia duplex non invasiva è il test più comunemente usato per diagnosticare la TVP.,5 L’ecografia visualizza il rivestimento venoso mentre la porzione di studio del flusso Doppler del test rileva il flusso venoso alterato (cioè misurando velocità e direzione).3,5 Mentre il test è molto sensibile e specifico per la trombosi venosa femorale e poplitea, piccoli trombi situati nelle vene distali (ad esempio, polpaccio) potrebbero non essere rilevati con questo metodo.5

La venografia, considerata il gold standard per il rilevamento della TVP, è costosa e invasiva e richiede un mezzo di contrasto radiopaco parenterale, che può causare anafilassi e nefrotossicità.,5 A causa di questi rischi, è usato raramente; la venografia può essere indicata quando l’ecografia è normale, ma c’è un forte sospetto per la TVP.3,5 Livelli sierici di D-dimero (prodotto quando si genera trombina) sono generalmente elevati e il paziente può avere un tasso di sedimentazione eritrocitaria elevato e un numero di globuli bianchi.,5

Risultato della Venoso Trombo

In generale, ci sono quattro risultati per un trombo: 1) la propagazione ulteriore piastrine e fibrina si accumulano, causando ostruzione della nave; 2) embolizzazione–trombi sloggiare e viaggiare in altri siti sistema vascolare; 3) scioglimento–attività fibrinolitica rimuove trombi; 4) l’organizzazione e la ricanalizzazione–re-istituzione del flusso vascolare o l’incorporazione in una parete ispessita.2

Embolia

Circa il 99% di tutte le embolie sono una parte di un trombo che è stato rimosso e quindi viene definito tromboembolia.,2 Rari tipi di emboli sono costituiti da goccioline di grasso, colesterolo (cioè detriti aterosclerotici), bolle d’aria o azoto, frammenti di tumori, midollo osseo o corpi estranei (ad esempio proiettili).2 Quando si usa il termine embolia, si intende per natura trombotica se non diversamente specificato.2 Un evento tromboembolico si verifica quando un embolo si deposita in una nave, rendendola incapace di passare e causando un’occlusione parziale o completa; se la necrosi del tessuto distale risulta, si parla di infarto.,2 Un embolo si depositerà nella circolazione polmonare o sistemica (a seconda del suo sito di origine) e l’esito clinico dipenderà dal suo luogo di riposo.2 PE sarà discusso di seguito; il lettore interessato è riferito al riferimento 2 per una discussione completa di emboli sistemici.

Segni clinici e sintomi di EP: una TVP è la causa di EP in più del 95% dei casi.2,5 Circa 60% a 80% di emboli polmonari sono clinicamente silenti. La morte improvvisa può accadere prima dell’inizio della terapia.,5 Il paziente può segnalare tosse, dolore toracico, senso di oppressione toracica, mancanza di respiro, palpitazioni o tosse con sangue; vertigini o vertigini possono verificarsi con un PE massiccio.5 I sintomi possono essere confusi con quelli di infarto miocardico o polmonite.5 Il paziente può presentare tachipnea, tachicardia e diaforesi.5 La cianosi e l’ipotensione possono indicare un PE massiccio, nel qual caso l’ossimetria del polso o il gas del sangue arterioso mostreranno ipossia e shock circolatorio e la morte può derivarne.,5 Mentre oltre l’ambito di applicazione di questo articolo, il test di laboratorio e diagnostico per PE può essere trovato nei riferimenti 3 e 5.

Sintesi del trattamento per TVP

Il trattamento della TVP è focalizzato sulla prevenzione dell’EP; in secondo luogo, si rivolge al sollievo dei sintomi e alla prevenzione dell’insufficienza venosa cronica e della sindrome postflebitica.3 L’istituzione rapida di anticoagulazione è la filosofia del trattamento poiché l’anticoagulazione inadeguata in 24 ore aumenta il rischio di PE.,1,3 Anticoagulanti sono somministrati a tutti i pazienti con TVP; il trattamento iniziale consiste in un’iniezione di eparina non frazionata (UFH) o eparina a basso peso molecolare (LMWH; ad esempio, enoxaparina, dalteparina, tinzaparina) seguita da warfarin entro 24-48 ore.3

Il trattamento con UFH o LMWH viene continuato fino a quando il paziente non ha raggiunto la piena anticoagulazione con warfarin (cioè fino a quando il rapporto normalizzato internazionale è da 2,0 a 3,0).3,8,9 Controllo del dolore con analgesici (es.,, gli agenti che escludono l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei) possono essere necessari e la somministrazione parenterale può essere richiesta per sintomi gravi; l’elevazione delle gambe durante i periodi di inattività è anche una misura di supporto raccomandata.3

I pazienti di età superiore a 60 anni che ricevono UFH possono ottenere livelli sierici e risposta clinica più elevati (tempi di tromboplastina parziale attivata più lunghi ) rispetto ai pazienti più giovani che ricevono dosaggi simili; dosaggi più bassi possono essere richiesti negli anziani.,8 Complicazioni associate con eparina includono sanguinamento, trombocitopenia (raro con il LMWHs), orticaria, e anche se raramente, trombosi e, anafilassi.3 Parametri di monitoraggio includono PTT, piastrine, emoglobina, ematocrito e segni di sanguinamento.8 L’eparina deve essere interrotta se si verifica emorragia; grave emorragia o sovradosaggio può richiedere un trattamento con protamina solfato.8

LMWHs può essere usato per trattare la TVP acuta su base ambulatoriale a meno che non si sospetti EP.3

Per ridurre la recidiva della TVP, l’estensione della trombosi e il rischio di morte a causa di PE, gli LMWH sono efficaci quanto l’UFH.,3 Poiché le risposte sono prevedibili, non esiste una chiara relazione tra sanguinamento e sovradosaggio LMWH e gli LMWH non prolungano significativamente l’aPTT, il monitoraggio PTT non è necessario.3 Altri parametri di monitoraggio includono l’emocromo completo periodico, incluse le piastrine, il sangue occulto e l’attività anti-Xa, se disponibile.8 Pazienti con insufficienza renale sono trattati al meglio con UFH.,3

Warfarin è indicato nella prevenzione e nel trattamento del TEV ed è il farmaco di scelta per l’anticoagulazione a lungo termine per tutti i pazienti (tranne che in gravidanza e in quelli con TEV nuovo o in peggioramento durante il trattamento con warfarin) a causa del suo basso costo e facilità di somministrazione.3-5 Con un indice terapeutico stretto, warfarin predispone i pazienti alle interazioni clinicamente significative della droga, dell’alimento e di erbe (vedi il riferimento 5 online) ed ha la propensione causare l’emorragia; il monitoraggio paziente continuo e l’istruzione sono richiesti per raggiungere i risultati ottimali.,5 L ‘obiettivo terapeutico della terapia con warfarin nella TEV è un INR compreso tra 2,0 e 3,0; l’ anticoagulazione può essere invertita con vitamina K. 3,8

Fondaparinux (un inibitore selettivo del fattore Xa) è indicato per il trattamento della TVP e dell ‘ EP e per la prevenzione della TEV a seguito di interventi ortopedici; deve essere usato con cautela negli anziani.5,8 Inibitori diretti della trombina (ad esempio lepirudina, desirudina, bivalirudina, argatroban, ximelagatran) sono anticoagulanti molto potenti e possono essere utilizzati per la profilassi e il trattamento di TEV e HIT).,5

Per una panoramica completa dell’eparina e di altre opzioni anticoagulanti, del dosaggio nella malattia tromboembolica, della prevenzione della TVP/EP nei pazienti chirurgici e delle avvertenze/precauzioni specifiche, fare riferimento al riferimento 5 online e ai singoli foglietti illustrativi.3

L’effetto avverso più comune associato alla terapia anticoagulante è il sanguinamento. Il rischio di un’emorragia maggiore è correlato a molti fattori tra cui l’intensità dell’anticoagulazione (ad esempio, INR >4.0), storia di sanguinamento gastrointestinale, rischio di caduta / trauma, chirurgia recente ed età (ad es.,, > 65 anni).5 L’Institute for Safe Medication Practices elenca l’eparina tra gli altri farmaci che hanno un rischio maggiore di causare danni significativi se usati per errore.8

Conclusione

Una varietà di condizioni può predisporre un anziano alla trombosi. Attraverso la comprensione dei fattori di rischio per il tromboembolismo venoso e dei sintomi e segni clinici, i farmacisti possono contribuire alla cura del paziente facendo riferimento ai pazienti per la valutazione e la valutazione oltre a fornire consulenza e monitoraggio del farmaco.