Un test HLA-B27 positivo aumenta il rischio di mortalità?

HLA-B27 è una molecola di classe I (MHC-I) di istocompatibilità principale che svolge un ruolo nella presentazione dell’antigene. È ben noto per la sua forte associazione con la spondilite anchilosante (AS), un legame scoperto più di 40 anni fa. La positività di HLA-B27 nella popolazione bianca comporta un rischio aumentato di 20 volte di sviluppare spondiloartrite (SpA)1. La prevalenza di AS rispecchia la prevalenza di HLA-B27 in tutto il mondo, con la più alta prevalenza di HLA-B27 riportata negli indiani Haida al 50% in Giappone allo 0,1%., Al momento di questa pubblicazione sono stati identificati almeno 132 sottotipi di HLA-B27 secondo il database Immuno Polimorfismo2. La prevalenza di HLA-B27 nella popolazione bianca è intorno a 6% – 8%, con HLA-B*2705 che è il sottotipo predominante.

HLA-B27 è presente nell ‘ 85% dei pazienti bianchi con SA. Tuttavia, meno del 5% delle persone HLA-B27-positive si sviluppano mai COME. Oltre a AS, altre malattie associate a HLA-B27 sono uveite, artrite psoriasica e rigurgito aortico solitario., I pazienti con HLA-B27 hanno un vantaggio di sopravvivenza con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e l’infezione da virus dell’epatite C. È pensato per essere dovuto la presenza dei peptidi virus-specifici su HLA-B27 che sono riconosciuti dalle cellule protettive di T di CD8 + 3. C’è una differenza dipendente dalla latitudine nella distribuzione di HLA-B27, con latitudini più elevate comprese le aree artiche e subartiche che hanno una prevalenza molto più elevata rispetto alle regioni equatoriali. La malaria è endemica in aree dell’Africa con minore prevalenza di HLA-B274., Questo potrebbe essere causato da un aumento della mortalità correlata alla malaria negli individui HLA – B27+? Per un periodo di anni, le pressioni di selezione avrebbero potuto portare alle differenze di distribuzione HLA-B27 evidenti ora. Uno studio di Mumbai ha suggerito che i pazienti con malaria avevano maggiori probabilità di essere positivi all’HLA-B27 rispetto ai controlli, ma non c’era alcun confronto tra i valori di mortalità5. Analogamente ai rapporti di associazione del sottotipo HLA-B27 con AS, studi recenti suggeriscono che la protezione nell’HIV potrebbe essere specifica del sottotipo HLA-B276., Una simile differenza dipendente dal sottotipo nelle infezioni endemiche in diverse parti del mondo avrebbe potuto portare a pressioni di selezione e quindi alle differenze nella distribuzione del sottotipo HLA-B27 in tutto il mondo.

I benefici di sopravvivenza o la suscettibilità alle morti nell’HLA-B27, come descritto sopra, sono stati discussi prevalentemente nel contesto delle infezioni. In questo numero della rivista, Walsh e colleghi, utilizzando una coorte storica di veterani statunitensi iscritti alla Veterans Health Administration (VHA), riportano un aumento del rischio di mortalità di HLA-B27–positivo rispetto a HLA-B27–negativo veterans7., Più di 32.000 veterani che sono stati testati per HLA-B27 facevano parte di questo studio e circa 5000 avevano il gene B27. I pazienti che sono stati diagnosticati per avere SpA sono stati identificati dai codici ICD9 utilizzati da un reumatologo. La coorte è stata seguita per un periodo medio di 4,6-4,8 anni e i tassi di mortalità sono stati confrontati tra i gruppi HLA-B27–positivi e HLA-B27–negativi. Dopo aver controllato per diverse variabili di base tra cui età, sesso, comorbidità e SpA, c’è stato un aumento marginale del 15% del rischio di mortalità nei veterani positivi a HLA-B27. Circa il 35% del gruppo HLA-B27–positivo aveva SpA e 2.,il 4% aveva qualche altra forma di artrite infiammatoria. Circa il 22% dei pazienti nel gruppo HLA-B27–positivo riceveva farmaci antireumatici modificanti la malattia biologica e probabilmente i pazienti con SpA presentavano una malattia grave. Non c’erano informazioni sull’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e sulla causa della morte. Quando i pazienti con e senza SpA sono stati valutati separatamente, la differenza nel tasso di mortalità è rimasta significativa solo nel sottogruppo con SpA. Il tempo dal test HLA-B27 alla mortalità o alla fine dello studio è stato selezionato come intervallo di tempo piuttosto che come età al risultato., Poiché HLA-B27 è presente dalla nascita, l’età al risultato sembrerebbe essere la scala temporale logica, ma l’età al test HLA-B27 è stata inclusa come covariata nel modello dei rischi proporzionali di Cox, che è accettabile e dovrebbe regolare i risultati per la diversa età del test.

Questo è un rapporto interessante che esamina un risultato difficile e importante nei pazienti che sono positivi per un test comunemente fatto. La prova di HLA-B27 è raccomandata nell’impostazione clinica appropriata8. Reveille e colleghi hanno riportato la prevalenza di HLA-B27 aggiustata per età negli Stati Uniti a 6.,1%, ma ha riscontrato che la prevalenza è diminuita al 3,6% nella fascia di età 50-69 anni9. Sebbene sia stata presa in considerazione una possibilità di aumento della mortalità di individui HLA-B27–positivi, un’analisi aggiuntiva con pazienti classificati per il decennio non è riuscita a mostrare una tendenza decrescente lineare9. Lo studio Reveille, et al ha il merito di includere un campione rappresentativo a livello nazionale della popolazione e HLA-B27 non è stato testato su indicazioni cliniche. Aumento della mortalità nei pazienti con AS è stato riportato in passato, con predominanza di infezioni e cause cardiovascolari10, 11, 12, 13, 14., Infiammazione cronica, cardiopatia valvolare, aritmie, mobilità ridotta e limitata espansione del torace e dei polmoni potrebbero essere cause dirette di mortalità15,16.

Diversi punti dovrebbero essere tenuti a mente durante l’interpretazione di questo articolo. La positività di HLA-B27 in pazienti senza una diagnosi di SpA non ha intaccato significativamente la mortalità. Meno del 5% di coloro che test positivo per il test HLA-B27 avrà SpA, ei risultati di questo studio potrebbe non essere generalizzabile per la stragrande maggioranza degli individui HLA-B27–positivi senza SpA., Forse l’aumento della mortalità in SpA ha guidato i tassi di mortalità nei veterani HLA-B27 positivi. È interessante notare che l’aggiustamento per i biologici non ha influenzato i risultati. I FANS sono una parte importante dell’equazione quando si considera la mortalità, ma sono molto difficili da controllare, specialmente negli studi retrospettivi. L’età media di 52 anni al test è superiore all’età tipica di presentazione dei pazienti con artrite spinale infiammatoria., Il test HLA-B27 è stato eseguito per le indicazioni cliniche in pazienti che erano probabilmente meno sani rispetto alla popolazione generale e con un più alto rischio di morbilità e mortalità al basale. Una parte mancante importante della storia è la causa della morte, senza la quale è difficile trarre conclusioni certe.

L’iniziativa Choosing Wisely della Canadian Rheumatology Association, riportata anche in questo numero, afferma chiaramente che il test HLA-B27 non è un test diagnostico utile in un paziente con lombalgia isolata e nessun altro segno o sintomo spa17., Il test HLA-B27 dovrebbe comunque essere riservato allo scenario appropriato per integrare una diagnosi clinica di SpA. La crescente evidenza di tassi più elevati di mortalità vascolare nei pazienti AS dovrebbe indurre lo sviluppo di un protocollo adeguato per lo screening e la gestione della comorbilità.