Utilità del test di routine del liquido di lavaggio broncoalveolare per antigene criptococcico

I test per rilevare la presenza di antigene polisaccaridico capsulare criptococcico (CrAg) hanno notevolmente migliorato la diagnosi tempestiva di criptococcosi (3)., Dal momento che il criptococco neoformano entra nell’ospite attraverso la via polmonare, il test rapido dei campioni respiratori è un approccio desiderato alla diagnosi precoce della criptococcosi (6), e il test diretto dei campioni respiratori per la falesia ha mostrato promesse in questo senso (2, 8, 10, 12).

(Questo materiale è stato presentato in parte alla 96a Assemblea generale dell’American Society for Microbiology, New Orleans, La., dal 19 al 23 maggio 1996.,)

A partire dalla metà del 1989, tutti i campioni di liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) ottenuti da pazienti immunocompromessi presso il nostro istituto sono stati regolarmente testati per la presenza di falesia (1). Poiché il costo diretto per test eseguito era di $10.50 (nel 1996) e il numero di test su BALs era aumentato a >300 all’anno, abbiamo cercato di determinare se questo sforzo diagnostico fosse un uso efficiente delle risorse mediche. Abbiamo intrapreso una revisione retrospettiva di tutti i risultati dei test di falesia ottenuti da gennaio 1989 a dicembre 1994.,

Oltre a identificare tutti i test di falesia eseguiti su campioni di BAL durante il periodo di studio, sono stati notati tutti i risultati positivi per la coltura di C. neoformans da campioni di BAL o lavaggio bronchiale. Sono stati esaminati i rapporti citologici su tutti i campioni di BAL e lavaggio bronchiale positivi alla coltura e/o positivi alla falesia. È stata intrapresa una revisione delle cartelle cliniche su tutti i pazienti positivi alla coltura o alla falesia per l’evidenza clinica di malattia coerente con la criptococcosi. Infine, sono stati esaminati tutti i casi di criptococcosi ospedaliera e ambulatoriale identificati attraverso la codifica e la ricerca delle cartelle cliniche.,

Il test di falesia è stato eseguito sul surnatante BAL, seguendo la procedura sviluppata da Stockman e Roberts per il siero (11). Il test CALAS (Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio) è stato eseguito come descritto dal produttore. Sono stati eseguiti test di ripetizione su 22 campioni disponibili dopo 1-7 anni di conservazione in un congelatore auto-sbrinamento a -20°C.

Sono stati eseguiti un totale di 8.156 test di falesia; 1.506 di questi sono stati test eseguiti su campioni di BAL su 995 pazienti., Negli anni 1993 e 1994, i test di falesia di routine di BALs rappresentavano circa un quarto di tutti i test di falesia eseguiti in laboratorio. Complessivamente, i risultati di falesia positivi sono stati 723. Di questi, 42 (su 35 pazienti) provenivano da BALs. Dopo la valutazione del grafico, la revisione delle cartelle cliniche e le revisioni di laboratorio di citologia e microbiologia, 17 di questi campioni (su 17 pazienti) sono risultati falsi positivi. I restanti 25 risultati true-positivi sono stati ottenuti da 18 pazienti. Ci sono stati 10 campioni (nove pazienti) per i quali è stato ottenuto un test di falesia negativo ma che è cresciuto C., neoformani dalla cultura. Complessivamente, 35 (su 27 pazienti) dei 1.509 campioni originali di BAL (su 995 pazienti) sono risultati positivi alla coltura per C. neoformans.

Trentadue dei campioni di falesia positivi provenivano da 25 individui infetti da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), mentre 10 persone non infette da HIV avevano ciascuno un campione positivo per falesia. Un totale di 24 campioni di 17 persone con infezione da HIV sono stati considerati veri positivi, in base alla presenza di malattia polmonare e criptococcosi precedentemente diagnosticata; 8 campioni (8 pazienti) hanno prodotto test falsi positivi., Dei 10 pazienti non HIV, solo uno aveva una malattia coerente con la criptococcosi.

C’è stato solo un caso in cui il risultato della falesia di un campione BAL è stato il primo test positivo che suggerisce la diagnosi di criptococcosi. La coltura del BAL da questo paziente HIV-negativo e non immunocompromesso era positiva per C. neoformans il giorno 7, e c’erano cellule di lievito coerenti conorganismi criptococcici sullo striscio citologico del campione BAL.

Tre episodi raggruppati hanno rappresentato 12 dei 17 risultati falsi positivi., Ripetere i test con un secondo lotto di CALAS al momento del positivo originale ha confermato i risultati. Per il terzo cluster, il pretrattamento con 2-mercaptoetanolo non è riuscito a eliminare i risultati falsi positivi (14). I record di microbiologia non sono riusciti a rivelare colture positive per Trichosporon sp. orCapnocytophaga canimorsus (precedentemente DF-2), organismi noti per la reazione incrociata nel test di agglutinazione del lattice di falesia (9, 13). I risultati dei test ripetuti di cinque campioni disponibili dopo la conservazione in un congelatore auto-sbrinamento a -20°C per 2-4 anni sono stati negativi., Campioni true-positivi conservati nello stesso modo mantenuto la positività falesia all’interno di un tubo del titolo originale. Durante i periodi di tempo del cluster, non sono stati ottenuti risultati falsi positivi dal liquido cerebrospinale o dai campioni di siero elaborati negli stessi cicli di laboratorio. Una revisione delle procedure utilizzate nella suite di endoscopia in cui sono stati eseguiti lavaggi broncoalveolari non ha rivelato alcun cambiamento che potrebbe spiegare i falsi positivi, come l’uso di diversi preparati per la pulizia o detergenti, che sono stati associati a falsi positivi (4).,

L’assistenza medica economica si basa sull’uso efficace di test diagnostici e su un ragionevole razionamento del tempo del personale di laboratorio. Il test di falesia può essere uno strumento prezioso nella consegna di cure tempestive a un paziente affetto da criptococcosi. L’obiettivo è aumentare l’efficienza della diagnosi della malattia senza influenzare significativamente la consegna delle cure o aumentare il costo delle cure., Nella nostra serie, o il valore predittivo positivo per qualsiasi test positivo era basso, altri test diagnostici per criptococcosi sono stati ottenuti entro un periodo di tempo clinicamente ragionevole, o il paziente era noto per avere criptococcosi. In un solo caso, quello di un paziente non immunocompromesso, il BAL CrAg è stato il primo test positivo; tuttavia, l’esame citologico eseguito entro 24 h dalla raccolta dei campioni ha anche rivelato la presenza di organismi criptococcici., Inoltre, il risparmio per il laboratorio ottenuto interrompendo i test di routine in falesia dei campioni BAL è significativo a causa del costo dei materiali e della riduzione del carico di lavoro; è importante sottolineare che, in questo caso, non sembra esserci un impatto negativo sulla diagnosi tempestiva.,

anche se la natura retrospettiva di questo studio potrebbe avere limitato la nostra capacità di determinare una causa per il clustering di falsi positivi episodi alla fine del periodo di studio, ciascuno dei tre episodi è stato rilevato al momento della sua insorgenza e gli sforzi per identificare le cause note di false positività per CrAg, come sineresi fluido o detergenti, sono riuscito (4, 5, 7)., Inoltre, la natura retrospettiva del nostro studio ha anche reso difficile un’analisi del vero rapporto costo-efficacia economico, in quanto non poteva esserci alcuna contabilizzazione dei test aggiuntivi e/o delle modalità terapeutiche risultanti direttamente dai risultati di falesia falsi positivi sui campioni BAL dei 17 pazienti. Il costo di un caso potenzialmente mancato di criptococcosi è difficile da considerare in un’analisi economica. Pertanto, sono stati determinati solo risparmi sui costi di laboratorio.,

I campioni falsi negativi di pazienti con malattia positiva alla coltura possono rappresentare una perdita di sensibilità dovuta alla diluizione. Il produttore di CALAS nota che il test è sensibile a 25 ng / ml. L’approvvigionamento di BAL comporta l’introduzione di un veicolo fluido per lavare la porzione dell’albero bronchiale studiata. Ciò potrebbe diluire il campione al di sotto del livello di rilevamento.

Il campionamento BAL di pazienti immunocompromessi con sindromi respiratorie può essere un’utile procedura diagnostica in situazioni cliniche appropriate (1)., Tuttavia, il test di routine del BAL per la presenza di falesia non è giustificato. Molti dei pazienti della nostra serie avevano disseminato la malattia criptococcica, e un certo numero di loro aveva evidenza di malattia criptococcica extrapolmonare prima della broncoscopia. La nostra istituzione ha smesso di fare test di routine di BALs per la presenza di falesia a partire dal gennaio 1996, ma ha continuato a offrire il test. Nell’anno 1996 solo 8 campioni di BAL sono stati testati per falesia su richiesta del broncoscopista, contro 315 nel 1994. Ad un costo diretto di $10.,50 per test, questo si traduce in un risparmio diretto dei costi di >$3,200. 00 all’anno per il laboratorio. Ancora più importante, la nostra recensione dimostra che la rimozione di questo test da un pannello di test di routine non dovrebbe influenzare la fornitura di cure mediche ai pazienti.

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