la ‘paridad de salud Mental’ sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar en la cobertura de seguro de EE.UU.

El trastorno alimentario de Amanda Bacon estaba empeorando., Había perdido el 60% de su peso corporal y consumía solo unas 100 calorías al día.

pero eso no era lo suficientemente enfermo para que su compañía de atención administrada de Medicaid cubriera un programa de tratamiento para pacientes hospitalizados. Le dijeron en 2017 que a menos que pesara 10 libras menos, lo que la habría puesto en 5 pies 7 y 90 libras, o que fuera ingresada a una unidad psiquiátrica, no era elegible para la cobertura.

«recuerdo haber pensado, ‘voy a morir'», recuerda el residente de Las Cruces, N. M.,

finalmente, Bacon, ahora de 35 años, cambió a un plan que pagaba el tratamiento, aunque ella dice que todavía era un proceso arduo obtener la aprobación de los servicios.

muchos pacientes, como Bacon, luchan por obtener cobertura de seguro para su tratamiento de salud mental, a pesar de que dos leyes federales fueron diseñadas para lograr la paridad entre la cobertura de salud mental y física. Estudios recientes y un caso legal sugieren que persisten serias disparidades.,

la Ley de igualdad de salud Mental y equidad en Adicciones de 2008 requirió que los planes de salud de grupos grandes que brindan beneficios para problemas de salud mental pusieran esa cobertura en igualdad de condiciones con las enfermedades físicas. Dos años más tarde, la Ley de cuidado de salud a bajo precio requería que los planes de salud individuales y de grupos pequeños vendidos en los mercados de seguros cubrieran los servicios de salud mental, y lo hicieran a niveles comparables con los servicios médicos. (En 2016, las reglas de paridad también se aplicaron a los planes de atención administrada de Medicaid, que cubren a la mayoría de las personas en ese programa de salud federal-estatal para residentes de bajos ingresos.,)

Las leyes han sido parcialmente exitoso. Las aseguradoras ya no pueden escribir pólizas que cobren copagos o deducibles más altos por atención de salud mental, ni pueden establecer límites máximos anuales o de por vida sobre cuánto pagarán por dicha atención. Pero los defensores de los pacientes dicen que las compañías de seguros todavía interpretan las afirmaciones de salud mental de manera más estricta que las de las enfermedades físicas.,

«las compañías de seguros pueden eludir fácilmente los mandatos de paridad de salud mental imponiendo estándares restrictivos de necesidad médica», dice Meiram Bendat, un abogado que lidera una demanda colectiva contra una subsidiaria de salud mental de UnitedHealthcare.

en un fallo seguido de cerca, un tribunal federal en marzo se puso del lado de Bendat y los pacientes que alegaron que la aseguradora estaba cambiando deliberadamente las reclamaciones de salud mental. Magistrado Juez José Spero de los estados UNIDOS, El Tribunal de distrito para el distrito norte de California dictaminó que United Behavioral Health escribió sus pautas para el tratamiento de manera mucho más estrecha que las normas médicas comunes, cubriendo solo la atención suficiente para estabilizar a los pacientes «mientras ignoraba el tratamiento efectivo de las condiciones subyacentes de los miembros.»

UnitedHealthcare trabaja para «garantizar que nuestros productos satisfagan las necesidades de nuestros miembros y cumplan con las leyes estatales y federales», dice la portavoz Tracey Lempner.

varios estudios, sin embargo, han encontrado evidencia de disparidades en las decisiones de las aseguradoras.,

creciente brecha en la cobertura en los hospitales

en febrero, investigadores de la Oficina de presupuesto del Congreso informaron que las compañías de seguros privadas están pagando de 13% a 14% menos por la atención de salud mental que Medicare.

los propios datos de la industria de seguros muestran una brecha creciente entre la cobertura de atención mental y física en hospitales y centros de enfermería especializada., Durante los cinco años que finalizaron en 2017, el gasto de bolsillo en atención de salud mental para pacientes hospitalizados creció casi 13 veces más rápido que toda la atención de pacientes hospitalizados, según los datos de pacientes hospitalizados reportados en febrero por el Health Care Cost Institute, un grupo de investigación financiado por las compañías de seguros Aetna, Humana, UnitedHealthcare y Kaiser Permanente. (Kaiser Health News no está afiliada con Kaiser Permanente.)

y un informe de 2017 de la firma actuarial Milliman encontró que una visita al consultorio con un terapeuta es cinco veces más probable que esté fuera de la red, y por lo tanto más costosa, que una cita de atención primaria.,

en este entorno, solo la mitad de los casi 8 millones de niños que han sido diagnosticados con depresión, ansiedad o trastorno de déficit de atención con hiperactividad reciben tratamiento, según una carta de investigación de febrero en la revista médica JAMA Pediatrics. Según una encuesta nacional, menos de 1 de cada 5 personas con trastorno por uso de sustancias reciben tratamiento y, en general, casi 6 de cada 10 personas con enfermedad mental no reciben tratamiento ni medicamentos, según el Instituto Nacional de Salud Mental.,

Amanda Bacon, que todavía está recibiendo atención para su trastorno alimentario, recuerda temer que no recibiría tratamiento. En un momento dado fue llevada de urgencia a una sala de emergencias para recibir atención, pero después de varios días en el hospital fue enviada a casa, no más cerca de recuperarse.

hoy, debido a su discapacidad, el seguro médico primario de Bacon es a través de Medicare, que ha pagado el tratamiento que su proveedor anterior de Medicaid, Molina Healthcare, rechazó., Ella ha sido tratada en cuatro programas de hospitalización en los últimos dos años — dos veces a través de Presbyterian Centennial Care, un plan de Medicaid al que cambió después de Molina, y dos veces a través de su actual Plan de Medicare. Bacon también está inscrito en un Plan Estatal de Medicaid.

Molina dice que no puede comentar el caso de Bacon. «Molina cumple con las leyes de paridad de salud mental», dice la portavoz Danielle Smith, y » aplica criterios de necesidad médica reconocidos por la industria en cualquier determinación médica que afecte la salud mental.»

el ‘criterio incorrecto’

Dr., Eric Plakun, CEO del Austen Riggs Center, un hospital psiquiátrico y un programa residencial en Massachusetts, dice que a menudo las aseguradoras están «utilizando los criterios equivocados» para lo que hace que algo sea Médicamente necesario. Pagan lo suficiente solo para estabilizar la condición de un paciente, dice Plakun, pero no lo suficiente para mejorar su enfermedad subyacente. Fue uno de los expertos que testificó en el caso ante el juez Spero en California.

Las aseguradoras dicen que reconocen la importancia de la cobertura de salud mental y que están cumpliendo con la ley.,

Cathryn Donaldson, portavoz del Grupo Comercial America’s Health Insurance Plans, dice que la industria apoya la paridad, pero que también es más difícil demostrar cuando se necesita un tratamiento de salud mental.

en comparación con los datos sobre la atención médica y quirúrgica, dice, los datos y estándares para medir la atención de salud mental «están muy por detrás.»Citó un estudio de 2016 de los hospitales de Minnesota, donde casi una quinta parte del tiempo que los pacientes pasaron en unidades psiquiátricas ocurrió después de que se estabilizaron y estaban listos para ser dados de alta.,

«al igual que los médicos utilizan la evidencia científica para determinar los tratamientos más seguros y efectivos», las aseguradoras hacen lo mismo para cubrir el tratamiento «de acuerdo con las pautas que muestran cuándo y dónde es efectivo para los pacientes», dice Donaldson.

los planes de salud comúnmente aplican varios controles que limitan su cobertura de atención de salud mental. Y estas estrategias de las aseguradoras son legales, a menos que se apliquen más estrictamente para la atención de salud mental que para la atención médica.

por ejemplo, a menudo requieren que los pacientes prueben primero opciones más baratas, una estrategia llamada «fallar primero.,»Los pacientes referidos por sus médicos a un programa residencial para la adicción a los opioides, por ejemplo, podrían ser negados por sus aseguradoras hasta que intenten — y Fallen — mejorar en un programa de pacientes ambulatorios a tiempo parcial menos costoso.

contratar médicos, enfermeras y farmacéuticos para revisar las reclamaciones es otra técnica.

El Dr. Frederick Villars, que revisa las reclamaciones de salud mental de Aetna, recuerda haber discutido con las aseguradoras para aprobar el tratamiento cuando era un psiquiatra en ejercicio. Su equipo decide qué cubrirá Aetna en función de los estándares clínicos, dice., Y los proveedores molestos por una decisión de cobertura » son muy conscientes de lo que son estas pautas.»

» no es un proceso agradable», dice Villars, » pero es la única herramienta que existe en este entorno para tratar de mantener los costos bajo control.»

Kaiser Health News es un programa sin fines de lucro, editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation. No está afiliado con Kaiser Permanente. Graison Dangor es un periodista que vive en Brooklyn.