Manejo de un paciente con diabetes y vejiga hipotónica

hace algunos años, la Sra. Dorothy Evans, que tiene diabetes insulino-dependiente, fue a ver a su médico de cabecera porque tenía frecuencia y urgencia urinaria. Le recetaron tres ciclos de antibióticos, pero sus problemas persistieron. Su médico de cabecera le recetó un medicamento anticolinérgico, utilizado para tratar la hiperreflexia (vejiga inestable) del detrusor (músculo de la vejiga), pero esto proporcionó a la Sra. Evans poco alivio, por lo que en los próximos años su vida estuvo dominada por su vejiga., La Sra. Evans ahora tenía que programar sus viajes de compras para que coincidieran con sus síntomas de vejiga, y conocía la ubicación de todos los baños públicos locales. She also experienced urinary tract infections each year, which were treated with antibiotics. Justo antes de cumplir 70 años, la Sra. Evans se enfermó gravemente y fue ingresada en el hospital del departamento a&E con una infección del tracto urinario. Her bladder was palpable but she was able to pass only small amounts of urine. Un escáner de vejiga mostró que la Sra. Evans tenía un volumen residual de orina en su vejiga de 450 ml., Tras una historia detallada, se reveló que la Sra. Evans había estado experimentando problemas urinarios durante casi cinco años. Sintió que estos eran solo ‘parte de envejecer’, pero luego confesó que la estaban haciendo miserable. ¿Qué le pasó a la dirección de la Sra. Evans?las infecciones del tracto urinario se tratan normalmente en la práctica general. El catorce por ciento de los pacientes requieren un segundo ciclo de terapia antibiótica dentro de los 28 días. Esto es más común en las personas mayores (Prodigy, 2004)., En el caso de la Señora Evans, tres cursos de antibióticos no había logrado erradicar su infección del tracto urinario, lo que sugiere que podría haber problemas subyacentes en el tracto urinario. Por lo tanto, debería haber sido remitida para nuevas investigaciones (Prodigy, 2004; Cattell, 1997; Stamm y Hooton, 1993). Las mujeres tienen más riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario que los hombres debido a las diferencias anatómicas en la estructura y posición de la uretra., Además, las personas de edad tienen más probabilidades que los jóvenes de desarrollar esas infecciones debido a los cambios del sistema urinario relacionados con la edad (Nazarko, 2005), y las mujeres con diabetes tienen el doble de probabilidades de desarrollar infecciones del tracto urinario que las mujeres sin diabetes (Boyko y otros, 2005). Las personas con diabetes tienen más probabilidades de tener problemas de vejiga que la población general (Johansson et al, 1996). Esto se debe a que la diabetes puede provocar daño a los nervios (neuropatía), que puede afectar a los nervios de todo el cuerpo., Todavía no se entiende por qué las personas con diabetes desarrollan neuropatía, pero hay evidencia de que el mal control glucémico y el daño vascular contribuyen a su desarrollo (Watkins y Edmonds, 1997). La neuropatía que afecta a los nervios del sistema nervioso autónomo (neuropatía autónoma) es una complicación grave y común de la diabetes (Vinik et al, 2003). La neuropatía autónoma puede afectar la función de la vejiga, porque si los receptores de estiramiento en la vejiga son incapaces de detectar cuando la vejiga está llena, la sensación de plenitud no se transmite al cerebro., Los nervios sacros que transmiten mensajes desde la vejiga también pueden verse afectados por la neuropatía. Estos cambios en el sistema nervioso autónomo puede causar dos problemas de la vejiga: vejiga hipotónica y, menos comúnmente, la inestabilidad del detrusor. Vejiga hipotónica

una vejiga hipotónica se produce cuando hay daño a los receptores de estiramiento en la vejiga, lo que reduce la conciencia de su estar lleno. Esto significa que la vejiga puede llenarse demasiado, en cuyo caso se estira. El resultado es que un paciente puede acumular un volumen residual de orina en la vejiga de 500-2.000 ml (Mundy y Blaivas,1985)., Las consecuencias de este estiramiento de la pared de la vejiga son que las contracciones del músculo detrusor se vuelven débiles e ineficaces, lo que puede conducir a la frecuencia urinaria o la incontinencia de desbordamiento. Una vejiga hipotónica y la incontinencia por desbordamiento son poco frecuentes en las mujeres y, por lo tanto, pueden pasarse por alto como causa de incontinencia a menos que se lleve a cabo una evaluación exhaustiva de la vejiga. Si esto no se hace, la frecuencia puede ser mal diagnosticada como hiperreflexia detrusor, y la fuga urinaria puede ser mal diagnosticada como incontinencia de esfuerzo., Es importante tratar el problema de una vejiga hipotónica porque cuando la vejiga se llena, la orina no puede drenar de los riñones y la contrapresión de la orina puede causar daño renal. Diagnóstico de la Sra. Evans una evaluación completa de la continencia reveló que el verdadero problema de la Sra. Evans era su incapacidad para vaciar su vejiga adecuadamente porque tenía una vejiga hipotónica. Esta era la razón por la que los medicamentos anticolingéricos que le habían recetado no estaban resolviendo su problema. Los medicamentos anticolinérgicos, como la oxibutinina y la tolterodina, se usan para tratar la hiperreflexia detrusora., Normalmente la vejiga no se contrae mientras se llena, pero los pacientes con hiperreflexia detrusora sufren de contracciones incontroladas de la vejiga. Esto significa que aunque la vejiga puede tener una capacidad de 500 ml, las contracciones de la vejiga pueden comenzar a ocurrir a los 250 ml y la capacidad de trabajo de la vejiga se reduce. Los medicamentos anticolinérgicos actúan Reduciendo estas contracciones vesicales y mejorando la capacidad vesical (Malone-Lee et al, 1992; Wein, 1990). Hay una serie de causas de la hiperreflexia detrusor; estos incluyen, alta ingesta de cafeína, efectos secundarios de los medicamentos y estreñimiento., Sin embargo, el problema puede resolverse si se abordan estos factores. No se deben prescribir medicamentos anticolinérgicos a menos que el paciente haya recibido una evaluación integral de la vejiga y no responda a intervenciones no farmacológicas (Nazarko, 1996). Lamentablemente, la Sra. Evans no tuvo una evaluación completa antes de que se le prescribieran los medicamentos anticolinérgicos. Evaluación y tratamiento de la vejiga hipotónica las razones para tratar una vejiga hipotónica se describen en el recuadro 1., Tras la evaluación, que reveló que la Sra. Evans tenía una vejiga hipotónica, se suspendió el medicamento anticolinérgico. Ella no estaba tomando cualquier otro medicamento que podría haber causado problemas con el vaciado de la vejiga, y no estaba estreñido. Además, era razonablemente móvil. Se inició un gráfico de ingesta y salida de líquidos, que mostró que la Sra. Evans estaba pasando alrededor de 100 ml de orina cada hora. Su función renal era normal para su edad. Se utilizó una variedad de opciones de tratamiento sin éxito., Estos incluyen: – masajear y golpear la vejiga; – usar un estimulador de vejiga alimentado por batería;-aplicar una franela tibia en el abdomen; – aplicar cubitos de hielo envueltos en un paño. Ahora nos quedaban dos alternativas. La Sra. Evans podría tener un catéter permanente insertado o podría tener cateterismo intermitente. El beneficio de un catéter permanente es que es menos difícil de manejar que uno intermitente, y por lo tanto es adecuado para aquellos que son frágiles y cuya destreza manual es pobre., Sin embargo, hay riesgos asociados con los catéteres permanentes, que incluyen infección, bloqueo, incrustación, daño tisular y fugas. La capacidad de la vejiga también se puede reducir, aunque este problema se puede resolver mediante el uso de una válvula de catéter (Addison, 1999). El beneficio de la cateterización intermitente es que el riesgo de infección se reduce, al igual que las otras complicaciones potenciales de un catéter permanente. Sin embargo, el paciente necesita ser física y mentalmente capaz de llevar a cabo el procedimiento. Ambas opciones se debatieron con la Sra. Evans., Estaba dispuesta a probar el cateterismo intermitente, pero le preocupaba que no pudiera desarrollar las habilidades para llevarlo a cabo. Resultado
La Sra. Evans, al igual que muchas mujeres de su generación, no estaba familiarizada con la posición de su uretra. Sin embargo, después de usar un modelo para mostrarle su posición y demostrar cómo realizar un cateterismo intermitente, se utilizó un catéter intermitente para drenar la orina de su vejiga. Miró en un espejo para ver cómo se llevaba a cabo el proceso., La Sra. Evans pronto se convirtió en experta en pasar el catéter, y descubrió que su orina residual se acumulaba lentamente, por lo que necesitaba usar el catéter solo una vez al día. El volumen de orina que pasaba por su uretra aumentó a 200-250 ml, lo que significaba que tenía que orinar cada dos o tres horas. Conclusión
La evaluación y el tratamiento adecuados marcaron una verdadera diferencia en la vida de la Sra. Evans. Ahora podía ir a la peluquería, comprar y socializar con amigos sin preocuparse por su vejiga., Nuestro desafío como profesionales es garantizar que las personas mayores se beneficien de una evaluación y un tratamiento adecuados para que puedan tener la mejor calidad de vida posible.