Medical reductionism: lessons from the great philosophers

los últimos años han visto mejoras significativas en el tratamiento de enfermedades, muchas de las cuales son el resultado de una mejor comprensión de los intrincados Componentes y procesos involucrados en la biología celular. Por ejemplo, nuestro conocimiento de las vías de proliferación celular es cada vez más detallado, lo que lleva al desarrollo de un número cada vez mayor de nuevas terapias dirigidas., La medicina sigue una filosofía de «reduccionismo»: deconstruir un proceso complejo en sus partes componentes para permitir una mejor comprensión. Aunque este enfoque tiene ventajas obvias en que la identificación de mal funcionamiento de componentes específicos podría conducir a tratamientos más efectivos y menos tóxicos, hay peligros potenciales en volverse demasiado reduccionistas en nuestra filosofía. Las ventajas y desventajas del reduccionismo han sido debatidas durante mucho tiempo por filósofos y pensadores y hay mucho que aprender revisando algunos de sus argumentos con referencia al campo de la medicina.,

la historia del reduccionismo

El primer filósofo reduccionista fue Thales, nacido alrededor del 636 A.C. en Mileto, en Asia Menor. Él hipotetizó que el universo estaba hecho de agua-el agua es la sustancia fundamental de la que todos los demás estaban compuestos. El reduccionismo fue posteriormente reintroducido por Descartes en la Parte V de sus discursos.1 sugirió que el mundo era como una máquina de relojería, que se podía entender llevándolo a pedazos y estudiando los componentes individuales., Desde entonces, el reduccionismo se ha desarrollado para abarcar al menos tres temas relacionados pero distinguibles: ontológico, metodológico y epistémico. En la ciencia biológica, el reduccionismo ontológico es la idea de que cada sistema está constituido por nada más que moléculas y sus interacciones y también establece una jerarquía de propiedades químicas, biológicas y físicas., El reduccionismo metodológico es la idea de que los sistemas biológicos son investigados más fructíferamente en el nivel más bajo posible y el reduccionismo epistémico sugiere que el conocimiento de un dominio superior siempre puede reducirse a un nivel más bajo y fundamental. En la investigación moderna del cáncer, a menudo predomina el reduccionismo metodológico.,

hay, sin embargo, problemas potenciales con un enfoque reduccionista:

• el reduccionismo a menudo despierta desconfianza: aunque el reduccionismo tiene como objetivo hacer las cosas más inteligibles, en realidad la comprensión común de los muchos tiende a ser reemplazada por la mejor comprensión de los pocos. Cuando una enfermedad se explica en niveles moleculares y submoleculares, se hace difícil para el Lego conceptualizar. Vemos esto en la ciencia médica, donde incluso los investigadores dedicados son incapaces de tener una comprensión completa de las vías celulares fuera de su campo de interés inmediato.,

• el Reduccionismo riesgos simplificación de un proceso: en la reducción de algo hacemos simplemente eliminar ciertos aspectos de nuestra descripción de la misma? Se llega a un punto en el que la reducción se desvincula del fenómeno que trata de explicar y las estrategias de investigación exclusivamente reduccionistas pueden estar sistemáticamente sesgadas y pasar por alto características biológicas sobresalientes., Una vez más, esto es evidente en la medicina—aunque muchos agentes «dirigidos» se utilizan ahora en la clínica, es justo decir que en la mayoría de los casos los beneficios para los pacientes han sido relativamente modestos, a pesar de principios teóricos sólidos y datos de laboratorio.

• Las explicaciones reduccionistas a veces pueden llevar a confusión sobre la causa y el efecto: Este es el clásico problema de «pollo y huevo». Por ejemplo, ¿es una vía de proliferación desordenada la causa o el resultado de una malignidad—que vino primero? Es posible que no estemos apuntando a la causa raíz del problema.,

holismo y emergencia

lo opuesto al reduccionismo es ‘holismo’. Este enfoque se remonta a una declaración hecha por Aristóteles en su Metafísica’:2 ‘El todo es más que la suma de sus partes.»Para nuestros propósitos, podríamos interpretar esto como» la enfermedad es más que la suma de interacciones enzimáticas y celulares desordenadas». Desafortunadamente, el término ‘medicina holística’ ha sido un tanto secuestrado por terapeutas alternativos y a menudo se cree erróneamente que está en desacuerdo con la medicina convencional., Lo que realmente significa, por supuesto, es mirar al paciente y la enfermedad como un todo en lugar de centrarse en las interacciones a nivel celular.

una suposición clave del enfoque holístico es que hay ‘propiedades emergentes’ en la progresión de un nivel jerárquico inferior a un superior, cosas que no se pueden explicar examinando las partes componentes en sí mismas. Stuart Kauffman describe tres ejemplos de emergencia-vida, agencia (o capacidad de toma de decisiones) y consciencia3—todas estas son transiciones que no pueden explicarse simplemente por interacciones lineales., Un ejemplo clásico de emergencia en la ciencia proviene del estudio de los átomos y el nivel jerárquico superior de las moléculas. El enlace químico es una parte importante de la ciencia molecular, pero no existe en el mundo de los átomos y, no importa cuán duro se haya estudiado un átomo individual, estos enlaces no se descubrirían. En el campo de la genética, Hull argumenta que es imposible reducir la genética de poblaciones a la genética mendeliana porque el nivel superior es el resultado de muchas entidades que interactúan en el nivel inferior que no podrían predecirse estudiando el nivel inferior solo.,4 del mismo modo, puede haber propiedades emergentes que se están pasando por alto en el estudio cada vez más sofisticado y reduccionista de la biología celular. La enfermedad en los seres humanos nunca se puede entender completamente en el laboratorio. Esto pone de relieve la importancia de la comunicación entre los investigadores de Ciencias Básicas y los médicos a través de proyectos de investigación traslacional apropiados.

reduccionismo basado en la evidencia

no es solo en el laboratorio donde el reduccionismo impregna., El movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha asumido efectivamente el control como la fuerza dominante en la investigación médica, desde el diseño y la presentación de informes de ensayos, pasando por el desarrollo de directrices de tratamiento hasta la financiación y puesta en marcha de nuevos medicamentos. Sin embargo, la universalidad y objetividad generalmente aceptadas de la MBE tiene un costo: los problemas clínicos deben definirse en términos muy simplificados para permitir ensayos controlados aleatorios y metanálisis. Este reduccionismo requiere que las entidades complejas se simplifiquen como unidades cuantitativas a las que se pueden aplicar métodos estadísticos., Los investigadores clínicos se esfuerzan constantemente por subdividir a los pacientes en grupos definidos para probar cuáles se beneficiarán más de una opción de tratamiento particular. La uniformidad de la práctica que sigue podría ser demasiado cruda para aplicarla a la experiencia de un paciente individual. Esto no es para restar valor al admirable punto de vista moral de la MBE que, cuando se implementa universalmente, debería maximizar los beneficios de salud en toda una población., Jeremy Bentham, el filósofo del siglo 19 y padre del utilitarismo, 5 estaría orgulloso de esta empresa para proporcionar «el mayor bien para el mayor número», pero inevitablemente, como con cualquier enfoque utilitario, habrá algunos pacientes que no están mejor atendidos.

se está desarrollando una asimetría interesante en la que los metanálisis se confían a centros especiales muy alejados de la mayoría de los médicos en ejercicio. Los resultados de estas revisiones sistemáticas se propagan como hallazgos objetivos e imparciales en los que se basan las directrices y las decisiones de puesta en marcha., Puede que no sea una buena práctica, ni siquiera ética, manejar a los pacientes individuales de acuerdo con estos protocolos reduccionistas sin tener en cuenta sus circunstancias individuales. La dependencia de la puesta en marcha de la GbE y los parámetros económicos asociados (como los años de vida ajustados en función de la calidad) es particularmente preocupante. Es imposible reducir con precisión el beneficio de un tratamiento en una simple ecuación de costo y supervivencia, particularmente en el caso de enfermedades crónicas o terminales., Hay muchos más factores a tener en cuenta, como la disponibilidad o la falta de tratamientos alternativos, los problemas psicológicos, la familia y los dependientes, el momento del diagnóstico y la progresión de la enfermedad, la calidad de vida preexistente, etc. Inevitablemente, los comisarios, los gobiernos y las aseguradoras están obligados a evaluar medidas de resultados específicos para juzgar la utilidad de una terapia, pero las herramientas actuales son reduccionistas y no representan adecuadamente el beneficio general para los pacientes.,

reduccionismo en la clínica

La Teoría del Caos ha sido popular en las ciencias físicas durante algún tiempo, pero solo se ha aplicado realmente a las ciencias sociales desde mediados de la década de 1990, inicialmente por Barton en el campo de la psicología.6 destaca la interdependencia entre las variables y los patrones holísticos generales que surgen de estas dependencias. En la ciencia médica básica, estas interdependencias se están reconociendo mejor: la proliferación celular depende de múltiples vías de receptores del factor de crecimiento, angiogénesis, apoptosis y migración celular., En la medicina del cáncer, no es suficiente bloquear solo una de estas vías para detener por completo el crecimiento de células malignas. De manera similar, la elección del tratamiento no solo depende de factores tumorales como el tamaño, grado, estado del receptor y Estadio, sino también de factores relacionados con el paciente como la edad, el estado funcional, las comorbilidades, los prejuicios, la situación social, la movilidad y muchos otros que no se tienen en cuenta en los protocolos y guías. Aquí es, por supuesto, donde entra en juego el arte de la medicina., Aunque los protocolos pueden ser útiles para dirigir la terapia, es fácil sobre-interpretar su valor en la toma de decisiones para pacientes individuales.

los medios de comunicación tienden a propagar puntos de vista reduccionistas en la medicina con titulares demasiado simplistas como «nueva cura para el Alzheimer» o «gen del cáncer identificado». Estos artículos dan a los pacientes la idea de que un proceso simple de un solo paso puede ser dirigido en el tratamiento de la enfermedad, cuando claramente hay múltiples factores involucrados., Disciplinas afines en la medicina como la enfermería, que tradicionalmente han adoptado un enfoque más holístico para el paciente, también están en peligro de convertirse en reduccionistas. Hay tendencias hacia roles más especializados, lo que podría restar importancia al cuidado del paciente en su conjunto. Sin embargo, ha habido algunos movimientos alentadores que se alejan del reduccionismo. Los programas de supervivencia tienen por objeto abordar los cambios en el estilo de vida después del diagnóstico de la enfermedad, incorporando aspectos como la dieta, el ejercicio, la planificación financiera, el apoyo psicológico, etc. Una vez más, se debe marcar una nota de advertencia., Existe el peligro de que aspectos de este enfoque se vuelvan reduccionistas en sí mismos, como relacionar la enfermedad con componentes dietéticos específicos, y esto a su vez pueda tener una influencia negativa en la calidad de vida futura del paciente.

reduccionismo estadístico

muchos científicos de renombre argumentan que la ciencia en general debe ser mejor en el estudio de las organizaciones de mayor escala y cómo influyen en los niveles más bajos de la organización., Este enfoque de » red » se estudia más ampliamente en la teoría de la información, que utiliza las Matemáticas Aplicadas y la ingeniería eléctrica para medir la interacción y los niveles de incertidumbre, aplicada específicamente a internet y otros sistemas de comunicación interconectados. Existe cierto interés en aplicar técnicas similares a la ciencia médica. En lugar de introducir preguntas cerradas específicas como lo hacemos con el análisis estadístico convencional, el enfoque de red busca patrones y tendencias., Podría describirse como una versión holística de las estadísticas reduccionistas convencionales y podría sacar a la luz asociaciones emergentes que actualmente se están pasando por alto.

El filósofo Karl Popper desarrolló la ‘teoría de la propensión’ 7 que establece que el resultado de un experimento o acción depende de un conjunto de ‘condiciones generadoras’. La frecuencia relativa de alcanzar el resultado E para este conjunto de condiciones está definida por la propensión p., Es fácil ver cómo este principio podría aplicarse a la medicina, donde para cada conjunto de condiciones (factores de enfermedad, estado funcional, comorbilidades, etc.) cualquier esquema de tratamiento dado tendría una propensión p de resultar en una cura E. aunque esto es esencialmente lo que hacemos como médicos cada vez que vemos a un paciente, es difícil, si no imposible, cuantificar estos valores., Se han hecho intentos en diversas especialidades médicas para proporcionar herramientas computarizadas de pronóstico o «frecuencia relativa», pero esto resulta en un enfoque necesariamente reduccionista debido a la naturaleza restrictiva de la entrada de datos. Un número muy limitado de parámetros relacionados con la enfermedad y el paciente se introducen en un algoritmo, sin embargo, las cifras generadas por estas herramientas, a menudo dentro de décimas de un por ciento, son engañosas en su precisión y pueden ser confusas para los pacientes, particularmente aquellos que no están familiarizados con la probabilidad.,

reduccionismo codicioso

Daniel Dennett introdujo la idea del «reduccionismo codicioso» en su libro titulado «La peligrosa Idea de Darwin» publicado a mediados de la década de 1990.8 Hay una tendencia a sentir que cada explicación en cada campo de la ciencia debe reducirse hasta la biología celular y la física de partículas. Dennett señala que la explicación de nivel más bajo de un fenómeno, incluso si existe, no siempre es la mejor manera de entenderlo., John Maynard Smith, un famoso biólogo evolutivo, resumió el debate reduccionismo / holismo con la siguiente declaración: «Hol los Holistas están, creo, en una posición más débil, aunque solo sea porque el progreso ha sido mucho más rápido desde abajo hacia arriba que desde arriba hacia abajo. Sin embargo, comparto su convicción de que hay leyes que solo pueden ser descubiertas mediante la investigación sobre organismos enteros y poblaciones de organismos.,’9

conclusión

aunque sería ingenuo ignorar las fortalezas de un enfoque reduccionista para el estudio del proceso de la enfermedad, parece que algo se está perdiendo en la traducción de la teoría y el laboratorio a la clínica. En medicina, estamos en peligro de convertirnos en reduccionistas codiciosos y pagaría por nosotros dar un paso atrás ocasionalmente y tomar una visión más holística de nuestro campo.