Modos de estimulación cardíaca: Nomenclatura, selección e indicaciones para la estimulación cardíaca permanente

descripción General del procedimiento, equipo, técnica

el marcapasos artificial es un dispositivo médico que se implanta quirúrgicamente, más comúnmente en los tejidos subcutáneos que cubren la fascia prepectoral en la parte superior del tórax. El marcapasos utiliza impulsos eléctricos para estimular la contracción miocárdica., La gran mayoría de los marcapasos (>98%) se implantan debido a la incapacidad del paciente para mantener una frecuencia cardíaca adecuada secundaria a bradicardia sintomática o bradicardia debido a un bloqueo en algún lugar dentro del sistema conductor eléctrico intrínseco (nodo sinoauricular, Unión auriculoventricular, sistema His-Purkinje).

el sistema de marcapasos se compone de un generador de pulso y uno o más cables que conectan el generador al corazón., Los componentes principales del generador son una batería de litio-yodo (aproximadamente el 25% del volumen total), el circuito híbrido (que consiste en un microprocesador y resistencias, etc.), y un pequeño dispositivo de control de computadora, todos los cuales están contenidos en una carcasa de titanio herméticamente sellada. También hay un cabezal epoxi transparente exterior en el que se colocan y aseguran los cables.

La comunicación con el generador de marcapasos es a través de una computadora especializada llamada programador., Por lo general, se coloca una varita sobre el pecho del paciente y se habilita la comunicación bidireccional mediante un enlace de radiofrecuencia. El programador se puede utilizar para alterar un gran número de ajustes del marcapasos y también para descargar datos de diagnóstico del generador. Algunos generadores de marcapasos más nuevos pueden enviar datos de forma inalámbrica a un receptor a través de una habitación en la casa del paciente; estos datos se transmiten luego al consultorio de un médico a través de una línea telefónica y, en última instancia, a través de Internet. Cada fabricante de marcapasos pone a disposición programadores que funcionan solo con dispositivos fabricados por esa empresa.,

Las baterías de marcapasos están diseñadas para tener un agotamiento predecible con el tiempo, que puede ser monitoreado por su voltaje e impedancia celular. La vida útil de un generador en particular en un paciente en particular depende en gran medida del porcentaje de estimulación, el voltaje programado y el ancho de pulso, y las impedancias eléctricas de estimulación.

normalmente, las baterías duran de 5 a 10 años. Cuando el generador tiene aproximadamente 3 meses de vida útil de la batería, la interrogación con un programador señalará una alerta («indicador de reemplazo electivo» o ERI) de que un cambio de generador debe realizarse pronto., Los marcapasos deben monitorizarse con programadores o comunicación inalámbrica cada 3 a 6 meses.

los otros componentes del sistema de marcapasos son los cables. Los cables son cables delgados, flexibles y aislados que conducen los impulsos eléctricos del generador del marcapasos al corazón y también transmiten las señales eléctricas del corazón al generador., Las porciones primarias de un cable son el cuerpo del cable, que contiene uno o dos conductores rodeados por aislamiento; el extremo distal, que contiene uno o dos electrodos expuestos en la proximidad del miocardio, así como una fijación con púas; y un pasador de conector en el extremo proximal del cable, que está conectado a la cabecera del generador. La gran mayoría de los cables del marcapasos se insertan de forma transvenosa desde el generador hasta el endocardio («cables transvenosos»)., Con menos frecuencia, los cables se unen directamente a la superficie epicárdica del corazón con un tornillo helicoidal o un electrodo de sutura sobre la placa a través de una toracotomía («cables epicárdicos»).

las dos funciones básicas del sistema de marcapasos son la estimulación y la detección. La estimulación se refiere a la despolarización de las aurículas o ventrículos, como resultado de un impulso (típicamente 0.5 mseg y 2 a 5 voltios) enviado desde el generador hacia el corazón. La detección se refiere a la detección por el generador de señales intrínsecas de despolarización auricular o ventricular que se conducen por un cable., Los eventos detectados son utilizados por la lógica del marcapasos para cronometrar adecuadamente los impulsos de estimulación.

Puede ocurrir un mal funcionamiento de los generadores y cables del marcapasos. El fracaso es mucho más común en los clientes potenciales, el eslabón más débil del sistema. Los fabricantes de marcapasos publican al menos dos veces al año informes de rendimiento del producto, que siguen de cerca el rendimiento de sus productos. Ocasionalmente, la FDA retira del mercado productos con tasas de fallas excesivas o fallas que representan un riesgo particular para el paciente., Es importante tener en cuenta que un retiro del mercado de la FDA no necesariamente, y normalmente no, requiere la explantación del producto afectado.

indicaciones y selección de pacientes

El American College of Cardiology, la American Heart Association y la Heart Rhythm Society han publicado conjuntamente directrices para las indicaciones para el implante de marcapasos que son ampliamente aceptadas en la comunidad médica. Los cuadros siguientes son la estructura de estas directrices. Se clasifican por las categorías estándar de clase I, Clase IIa, clase IIb y Clase III., Cabe señalar, sin embargo, que la CMS ha emitido una decisión separada sobre la cobertura nacional, que difiere en muchos casos de las directrices del ACC/AHA/HRS. Para cada recomendación del CAC/AHA/HRS en los cuadros siguientes, la columna final indica si esa indicación particular estaría cubierta por la NCD.

las siguientes tablas no incluyen una categoría de indicaciones, «terapia de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica grave», incluida en las recomendaciones del ACC/AHA/HRS, ya que este tema se aborda en otro capítulo de soporte a la decisión en Medicina., Las guías de ACC/AHA/HRS también contienen Guías para el implante de Dai, que también se abordan en otro capítulo de apoyo a la decisión en Medicina.

(Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8, Figura 9, Figura 10)

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Modes and Codes

con el fin de estandarizar y facilitar el uso y la comprensión de los marcapasos, la Sociedad Norteamericana de estimulación y Electrofisiología (NASPE) y el grupo británico de estimulación y electrofisiología (naspe / bpeg) idearon los códigos de marcapasos estándar, el sistema de codificación NBG. La versión más reciente del código NBG fue revisada en 2002., El código NBG tiene cinco posiciones que denotan la función del marcapasos; sin embargo, la última posición es raramente utilizada y no será incluida en esta discusión.

en el contexto del código NBG, «sensing» se refiere a la detección, por el generador de pulso, de despolarizaciones cardíacas espontáneas. El efecto de un evento» sentido «es un estímulo de estimulación» desencadenado «o un estímulo de estimulación» inhibido».

(Figura 11)

Figura 11.

la Posición I se refiere a las cámaras que son de ritmo. «A «se refiere a la aurícula,» V «al ventrículo, y» D «O» dual » tanto a la aurícula como al ventrículo.

la posición II se refiere a las cámaras que se detectan. Los códigos de letras son los mismos que los anteriores. Además, la letra » O » se refiere a un modo en el que no hay detección, en otras palabras, el ritmo asíncrono.

la posición III se refiere a la respuesta del generador de impulsos a un evento detectado., La letra «I» indica que el generador de pulso inhibirá un estímulo de estimulación en respuesta a un evento detectado. La letra «T» indica que el generador de impulsos activará un estímulo de estimulación en respuesta a un evento detectado. La letra » D » está restringida a los sistemas de doble cámara y inhibirá y activará en respuesta a los eventos detectados. Por ejemplo, un evento detectado en la aurícula inhibirá un estímulo de estimulación en el canal auricular, pero desencadena la salida ventricular., Después del retraso AV programado, si el generador de pulso detecta un evento ventricular, la salida se inhibirá en el canal ventricular. Si el generador de pulso no detecta un evento ventricular, entonces se activará un estímulo de estimulación. La letra «O» indica que no hay respuesta a un evento detectado y se usa más comúnmente en el modo de estimulación asíncrona, como se discute a continuación.

la posición IV es única en que se refiere a la presencia o ausencia de modulación de velocidad o estimulación adaptativa de velocidad., Si está presente, la letra «R» indica que el generador de pulso incorpora un sensor, que utiliza una variable, como vibración mecánica, ventilación por minutos o aceleración, para ajustar el ritmo cardíaco programado en respuesta a la actividad del paciente. Si el ritmo adaptativo no se usa o no está disponible, en lugar de usar la letra «O», la «R» simplemente se omite.

numerosos factores deben ser considerados al programar el modo de estimulación, como la edad del paciente, la capacidad de ejercicio, la respuesta cronotrópica, las comorbilidades médicas y el ritmo cardíaco intrínseco., Detallar cada modo de estimulación estaría más allá del alcance de este artículo; sin embargo, los ejemplos de modos más utilizados se detallan a continuación.

VVI o VVIR: VVI (R) es uno de los modos de estimulación más utilizados. VVI (R) es la estimulación de la demanda ventricular. El ventrículo se acelera, se detecta, y el generador de pulso inhibe la salida de estimulación en respuesta a un evento ventricular detectado. Este modo de estimulación previene la bradicardia ventricular y está indicado principalmente en pacientes con fibrilación auricular con una respuesta ventricular lenta., Sin embargo, dado que el generador de pulso solo acelera y detecta en el ventrículo, hay pérdida de sincronía AV, que potencialmente puede conducir al síndrome de marcapasos. Este modo de estimulación está disponible en todos los sistemas de marcapasos que tienen un cable ventricular.

AAI o AAI( R): AAI(R) es la estimulación de la demanda auricular. La aurícula se acelera, se detecta, y el generador de pulso inhibe la salida de estimulación en respuesta a un evento auricular detectado. Este modo se utiliza para los pacientes puramente con disfunción del nodo sinusal, sin embargo, mantener la función nodal AV., Este modo se utiliza de forma aislada con poca frecuencia, ya que el desarrollo posterior de la enfermedad de conducción ganglionar AV haría al paciente vulnerable a la bradicardia. Este modo de estimulación se puede utilizar en pacientes con sistemas de doble cámara para minimizar la estimulación ventricular junto con un algoritmo que puede cambiar entre el modo AAI y DDD dependiendo de la conducción ganglionar AV detectada.

DDD o DDD (R): DDD o DDD(R) es un sistema de doble cámara. Posee capacidades de estimulación y detección tanto en la aurícula como en el ventrículo, y es el modo de estimulación más utilizado., Este modo es más apropiado para pacientes con disfunción ganglionar sinusal combinada y disfunción ganglionar AV. También es apropiado para pacientes con disfunción del nódulo sinusal y conducción normal del nódulo AV, función normal del nódulo sinusal con anomalías de la conducción ganglionar AV e hipersensibilidad carotídea con respuesta cardio-inhibitoria sintomática.

Hay cuatro ritmos diferentes que se pueden observar en el modo de estimulación DDD(R):

• ritmo sinusal Normal (NSR) sin estimulación (sentido a, sentido V).

• estimulación auricular con detección ventricular y QRS nativo (a pace, V sense).,

• detección auricular con onda P nativa y estimulación ventricular (a sense, V pace).

• estimulación auricular y ventricular (ritmo a, ritmo V).

se prefiere el uso del modo de estimulación DDD(R) junto con un algoritmo que minimice la estimulación ventricular.

modos asíncronos, VOO o DOO: estos son modos de estimulación asíncrona en los que el generador de impulsos entrega un estímulo de estimulación a una velocidad fija, sin ninguna capacidad de detección., Por lo tanto, el marcapasos no está «sincronizado» con el ritmo nativo del paciente y continúa entregando un estímulo de estimulación independientemente de lo que esté haciendo la conducción nativa.

estos modos rara vez se utilizan durante largos períodos de tiempo. Se utilizan típicamente cuando un paciente dependiente de marcapasos está siendo sometido a un procedimiento quirúrgico que utiliza electrocauterio que podría ser detectado por el marcapasos como conducción eléctrica nativa, lo que inhibiría la salida del marcapasos y posteriormente el paciente podría tener bradicardia profunda o incluso asistolia., Existe una pequeña posibilidad de que la estimulación en modo asíncrono pueda inducir un estímulo de estimulación en el período vulnerable (en la onda T), lo que potencialmente podría inducir una taquiarritmia ventricular letal.

contraindicaciones

si bien no hay contraindicaciones absolutas para el implante de marcapasos, hay varios factores que deben considerarse antes del implante y que pueden alterar el momento o el enfoque del implante. Estos incluyen dificultades de acceso vascular, infección concurrente, diátesis de sangrado o necesidad de IRM en el futuro., Si el acceso no se puede obtener por vía percutánea debido a trombosis vascular u oclusión, se puede considerar un abordaje epicárdico quirúrgico o, en raras ocasiones, una angioplastia venosa.

el implante de marcapasos generalmente no se realiza cuando el paciente tiene una infección concurrente, y generalmente se aplaza hasta que la infección activa se trata adecuadamente. En algunos casos, las diátesis de sangrado activas impedirán la implantación hasta que se controle el sangrado.,

los marcapasos, sin embargo, a menudo se implantan en pacientes con cociente internacional normalizado terapéutico (INR) y que están tomando simultáneamente uno o más medicamentos antiagregantes plaquetarios. También se debe considerar cuidadosamente al paciente que requerirá múltiples resonancias magnéticas en el futuro. Las IRM se consideran contraindicadas en pacientes con marcapasos implantados, aunque existe experiencia de que en casos seleccionados las IRM no indicadas pueden realizarse con una seguridad razonable., La FDA ha aprobado recientemente un generador de marcapasos y un modelo de plomo con el que se ha documentado formalmente la seguridad de algunos tipos de estudios de IRM, y las IRM en la etiqueta se pueden realizar en pacientes cuyo sistema de estimulación está compuesto por estos componentes.

detalles de cómo se realiza el procedimiento

Los procedimientos para implantar marcapasos transvenosos se consideran de bajo riesgo. En los adultos, la implantación casi siempre se realiza con sedación consciente intravenosa y anestesia local en un laboratorio de electrofisiología (PE) o en un quirófano., La anestesia General se usa a menudo en niños y en otros que se cree que son candidatos pobres para la sedación consciente.

en la gran mayoría de los casos, se puede implantar un marcapasos en la región pectoral superior mediante un abordaje transvenoso. El paciente recibe sedación consciente y antibióticos perioperatorios por parte del anestesiólogo o del personal de enfermería, quienes también monitorean la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno y el estado general del paciente durante la operación.

se administra lidocaína subcutánea y se crea una incisión infraclavicular de 4 a 5 cm., La disección de electrocauterio se lleva hasta el nivel de la fascia prepectoral y también se crea un bolsillo lo suficientemente grande como para acomodar el marcapasos.

el acceso venoso se obtiene con punción de vena subclavia, punción de vena axilar o corte de vena cefálica. Guiados por fluoroscopia, los cables se avanzan a las cámaras apropiadas y se aseguran al endocardio. Se miden la impedancia de estimulación, la detección y los umbrales de captura; si no son aceptables, se requiere el reposicionamiento del cable.,

una vez que se coloca un cable, se sutura a la fascia prepectoral cerca del sitio de entrada venosa utilizando una manga de sutura para la estabilidad. Cada cable se conecta al puerto apropiado del cabezal del generador y se asegura con tornillos de fijación. Por lo general, la bolsa se riega con una solución antibiótica. El bolsillo finalmente se cierra con dos o tres capas de sutura.

la incisión se cubre con un apósito oclusivo. Los parámetros del dispositivo se programan al final del procedimiento antes de que el paciente salga del laboratorio., Después del procedimiento, se debe obtener una radiografía de tórax para evaluar la posición del plomo y cualquier complicación perioperatoria, como el neumotórax. El paciente se observa típicamente en el hospital durante la noche. La función del dispositivo se vuelve a comprobar la mañana después del procedimiento para garantizar la detección adecuada, los umbrales de captura y las impedancias de plomo.

resultados (se aplica solo a procedimientos terapéuticos)

en la gran mayoría de los pacientes, los marcapasos se implantan debido a la bradicardia sintomática. La implantación de un marcapasos es muy eficaz para aliviar los síntomas de la bradicardia., La falta de respuesta a la terapia de estimulación debería plantear dudas sobre el diagnóstico original de que los síntomas eran de hecho secundarios a la bradicardia.

procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar

hay pocas alternativas a considerar cuando se trata de la terapia de estimulación. Si la terapia farmacológica es una causa sospechosa de bradicardia sintomática, se puede considerar eliminar el medicamento a menos que se considere esencial para el paciente., En el contexto del síndrome tachy-brady ,donde la bradicardia es secundaria a un fármaco antiarrítmico, la ablación podría considerarse ciertamente como una alternativa al fármaco antiarrítmico, evitando la necesidad de implante de marcapasos. En pacientes con bradicardia sintomática en el contexto de síncope neurocardiogénico o hipersensibilidad del seno carotídeo, la modificación del estilo de vida y la evitación de los desencadenantes pueden ser estrategias exitosas y evitar la necesidad de implante de marcapasos.

las complicaciones y su manejo

Los procedimientos para implantar marcapasos transvenosos se consideran de bajo riesgo., En adultos, la implantación casi siempre se realiza con sedación consciente intravenosa y anestesia local. La anestesia General se usa a menudo en niños y en otros que se cree que son candidatos pobres para la sedación consciente.

Las complicaciones agudas ocurren en aproximadamente 2% a 4% de los implantes de marcapasos. Las tasas de complicaciones son generalmente más altas en pacientes más ancianos. El riesgo de complicaciones devastadoras como muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es extremadamente bajo., Aproximadamente el 85% de las complicaciones agudas del implante de marcapasos se pueden atribuir al desplazamiento del plomo, perforación, neumotórax, hematoma de bolsillo o infección. Con la excepción de la infección, estas complicaciones agudas se reconocen generalmente dentro de las 24 horas de la implantación.

el desplazamiento del plomo se clasifica como macrodislodgement (observado radiográficamente) o microdislodgement (no observado radiográficamente). Por lo tanto, el Microdislodgement se detecta por fallo de detección o error de captura del dispositivo. En ambos escenarios, la re-operación es típicamente requerida.,

También puede ocurrir perforación de una vena, aurícula o ventrículo. La perforación se encuentra más comúnmente cuando se manipula un cable o se fija el tornillo de un cable de fijación activo. Se sospecha en base a la apariencia radiográfica, cuando hay fallo del plomo al ritmo o sentido, o si hay estimulación del diafragma u otro músculo no cardiaco. Ocasionalmente, se produce derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, lo que requiere un diagnóstico rápido y pericardiocentesis percutánea.,

el neumotórax, resultante de la punción involuntaria de la pleura durante la colocación de los cables, complica aproximadamente el 2% de los procedimientos de implante de marcapasos. El riesgo de neumotórax se puede minimizar al obtener acceso venoso extratorácico a través del corte de la vena cefálica o la punción con aguja de la vena axilar lateral. Sin embargo, debido a la familiaridad del operador y la facilidad de uso, la venopunción subclavia ciega o la venopunción subclavia guiada por venografía se utilizan con frecuencia., Un neumotórax a menudo se puede manejar de manera conservadora con observación y seguimiento de rayos X de tórax o de forma invasiva con un tubo torácico si es necesario.

el Hematoma puede ocurrir debido a sangrado dentro del bolsillo o por sangrado en la espalda alrededor del sitio de entrada venosa. Un hematoma es más común en pacientes que están tomando medicamentos antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En general, sin embargo, la mayoría de los implantes de marcapasos se pueden realizar de forma segura en pacientes que tienen un INR terapéutico., El hematoma generalmente se maneja de manera conservadora con compresión manual, vendajes de presión y reversión de la anticoagulación si está indicado. Generalmente no se recomienda la aspiración. Se considera la evacuación abierta del hematoma si hay sangrado continuo, expansión del hematoma, compromiso de la línea de sutura o integridad de la piel, o si debe volverse tenso o doloroso. La mayor consecuencia del hematoma es la predisposición a la infección de bolsillo.

la infección presenta un riesgo bajo pero preocupante. El riesgo se divulga para ser 2% a 8%; sin embargo, en nuestra experiencia el riesgo es aproximadamente 1%., La infección puede presentarse solo con afectación superficial de la piel y responder bien a la terapia antimicrobiana. Más comúnmente, sin embargo, se presentará como infección de bolsillo temprana o tardía, endocarditis o septicemia. Cuando hay más de una infección superficial, generalmente se requiere la explantación completa del dispositivo con extracción de plomo.

La extracción es seguida por cualquier desbridamiento de bolsillo necesario y terapia antimicrobiana apropiada. La infección es más común cuando hay hardware preexistente en el bolsillo (por ejemplo, durante los cambios del generador de enrutamiento) y cuando el hematoma complica el procedimiento., Se ha demostrado que los antibióticos perioperatorios disminuyen el riesgo de infección y deben usarse de forma rutinaria.

Las complicaciones agudas menos comunes incluyen embolia aérea, tromboembolismo venoso, punción o laceración arterial subclavia, hemotórax, dehiscencia de la herida, migración del dispositivo y erosión de la piel. Complicaciones relacionadas con el dispositivo, como fractura del conductor, falla del aislamiento de plomo, falla de plomo, problemas de conexión del generador y falla prematura de la batería u otro mal funcionamiento del generador., Los pacientes deben ser conscientes del riesgo de complicaciones del procedimiento y del dispositivo implantado en el momento del implante original.

¿Cuál es la evidencia?

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