Neuralgia del trigémino: opciones actuales de diagnóstico y tratamiento

cómo evaluar esta afección crónica debilitante, que a menudo imita otros trastornos.

la neuralgia del trigémino (NT) es una condición de dolor orofacial extremadamente dolorosa pero rara, y la comprensión clara de su mecanismo y manejo sigue siendo un enigma.1 originalmente conocido como tic douloureux debido a sus tics faciales característicos, este trastorno puede describirse como un dolor facial unilateral paroxístico a lo largo de la distribución de una o más ramas del nervio trigémino., Las ramas maxilar y mandibular del nervio trigémino son las más comúnmente afectadas, seguidas por la rama oftálmica.2 La incidencia de TN es de 4 por 100.000 individuos, pero aumenta a 20 por 100.000 en los mayores de 60 años. Es más común en mujeres, con una proporción de 3:2 mujeres:hombres, y típicamente se presenta en individuos de 50 años o más.1

la neuralgia del trigémino tiene una variedad de etiologías: efecto de masa de metástasis, infección viral, trauma, procesos autoinmunes y efectos secundarios de medicamentos., Se considera que estos procesos conducen a un deterioro de la función del nervio trigémino, a menudo atribuido a la desmielinización.

El dolor asociado a la NT se describe como severo, Agudo, eléctrico y punzante, es unilateral (menos del 4% de los casos son bilaterales) y generalmente permanece dentro de la distribución anatómica de la rama nerviosa afectada, independientemente de las remisiones y exacerbaciones.3 TN el dolor a menudo se desencadena al masticar y tragar, e incluso puede desencadenarse por un ligero toque en la cara. El dolor a menudo se alivia con el sueño y puede tener períodos de remisión que duran de semanas a años.,4 mientras que los síntomas de la NT se limitan al dolor, la calidad de vida de los pacientes empeora profundamente, lo que los pone en alto riesgo de depresión y otros trastornos psicosociales.5,6 como se señaló anteriormente, los pacientes con NT tienden a ser asintomáticos cuando duermen, lo que sugiere una bidireccionalidad entre el dolor neuropático y el sueño.7 a medida que mejora la calidad del sueño, se ha demostrado que la sensibilidad al dolor disminuye.,

diferenciando un diagnóstico de NT

La International Headache Society (IHS) separa la NT en dos categorías, clásica y secundaria, descritas como:

• la neuralgia del trigémino clásica incluye la neuralgia idiopática o causada por la compresión del nervio trigémino de un vaso sanguíneo cercano. La investigación ha demostrado que la NT clásica representa aproximadamente el 80% de los casos de NT.8
• la neuralgia secundaria del trigémino representa los casos desencadenados por otras anomalías estructurales, como tumores y desmielinización de la esclerosis múltiple (em).,5

El diagnóstico de NT generalmente comienza con una historia clínica precisa y una descripción detallada del dolor y el patrón de distribución. Los pacientes a menudo proporcionan un historial de dolor facial agudo e intenso que dura varios segundos, con ataques repetidos a lo largo del día. Estos ataques pueden volver a ocurrir hasta unos pocos cientos de veces al día y continuar durante semanas o meses.2 Si bien el tiempo y los desencadenantes asociados con estos ataques parecen ser impredecibles, los pacientes rara vez informan dolor que interrumpe su sueño.,

Dada la variación en la presentación asociada con TN, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica. La notación debe hacerse de cualquier patrón consistente con el quinto nervio craneal y de factores de exacerbación y/o alivio. Además, la calidad del dolor debe evaluarse claramente para sensaciones como descarga eléctrica, ardor o centelleo. Los exámenes físicos deben centrarse en las características comunes del dolor que se encuentra con la NT: alodinia, hiperalgesia o desencadenantes., Un examen neurológico exhaustivo a menudo es esencial para evaluar los déficits del nervio craneal, como la pérdida de audición, los cambios sensoriales o la paresia del nervio facial.1

la angiografía por resonancia magnética (ARM) es la modalidad de imagen de elección para resaltar los vasos sanguíneos craneales; las muescas en los vasos sanguíneos que rodean la raíz del trigémino se han reportado como una indicación de que los vasos sanguíneos están afectando el nervio.1

mímicos faciales y dentales

dado que los movimientos faciales y / o de la lengua asociados con la masticación y la deglución pueden desencadenar la NT, este trastorno es distinto del dolor masticatorio., El dolor masticatorio normalmente no se alivia con una inyección convencional de anestésico de bloqueo mandibular, ya que los nervios que median el dolor desde la articulación o los músculos masticatorios no están anestesiados.

las neuropatías como la NT también pueden causar dolores dentales de origen no dental que pueden ser difíciles de identificar. No ha sido inusual examinar a un paciente con TN clásica que ha perdido algunos o todos sus dientes hasta la línea media en el lado de su dolor., De hecho, no es raro que los pacientes se sometan a varios procedimientos dentales innecesarios debido a una comprensión inadecuada de la fuente del dolor. El clínico evaluador debe ser consciente de que las características de la NT pueden imitar y contribuir al diagnóstico erróneo de los dolores dentales no odontogénicos. Por otro lado, los médicos deben ser conscientes de que la neuralgia del trigémino comparte síntomas similares con diversas condiciones de dolor, como la neuralgia occipital y la tendinitis temporal, por lo que se debe tener cuidado para diagnosticar y tratar adecuadamente de manera efectiva.,

opciones de tratamiento estándar

El manejo médico con medicamentos anticonvulsivos se considera de primera línea para la neuralgia del trigémino debido a los mecanismos de bloqueo del canal de sodio de estos medicamentos.9 los anticonvulsivos, se argumenta, funcionan debido al hecho de que, en áreas de daño nociceptor, las neuronas generan una mayor concentración de canales de sodio. Tal aumento en los canales de sodio causa un aumento de la despolarización de las fibras afectadas y resulta en un aumento del dolor espontáneo.,4

mientras que la fenitoína anticonvulsiva se ha utilizado históricamente para tratar la NT, existen agentes más nuevos para el manejo médico con menos efectos secundarios. En 2008, la Academia Americana de Neurología (aan) y el grupo de trabajo de la Federación Europea de sociedades neurológicas (EFNS) sugirieron que la carbamazepina u oxcarbazepina (medicamentos utilizados tradicionalmente para el trastorno bipolar, la neuralgia y las convulsiones) se utilizaran como opciones de primera línea. Los fármacos de segunda línea recomendados incluyen baclofeno (un relajante muscular de acción central) o lamotrigina (un medicamento para las convulsiones y el trastorno bipolar).,8 las modalidades de tratamiento adicionales pueden incluir gabapentina, pregabalina, topiramato, valproato y lamictal (medicamentos anticonvulsivos y/o bipolares).10 por último, el uso de la toxina botulínica se ha mostrado prometedor en pequeños ensayos.11

aproximadamente 60 a 70% de los pacientes con NT experimentan algún nivel de control con la medicación.1 aun así, algunos pacientes pueden experimentar dolor irruptivo mientras toman múltiples medicamentos en la dosis máxima.,9 los opiáceos se usan a menudo para manejar el dolor de NT irruptivo; su uso es limitado, sin embargo, debido a la necesidad de dosis altas, momento en el cual el paciente puede experimentar sedación significativa y otros efectos adversos, incluyendo el potencial de adicción.1

farmacológicamente, los casos refractarios pueden progresar a la intervención quirúrgica en el nervio trigémino.9 Una rizotomía se puede realizar en tales casos para destruir las fibras del dolor (un delta y C) En la raíz del nervio, o una gangliolisis se puede hacer para destruir tales fibras del dolor en el ganglio del trigémino., Estos procedimientos son principalmente una solución temporal ya que las fibras a menudo se regeneran después de 1 a 2 años.

una solución más a largo plazo es la utilización de radiocirugía estereotáctica (bisturí de Rayos Gamma) para cicatrizar la raíz del trigémino y eliminar los vasos sanguíneos que pueden comprimir el nervio.4 con la falta de evidencia para los procedimientos quirúrgicos, varias fuentes recomiendan técnicas percutáneas de ganglio Gasseriano, bisturí de Rayos Gamma (Elekta) o descompresión microvascular (se considera que la descompresión microvascular proporciona la mayor duración de alivio).,12

otra opción de tratamiento en el campo Maxilofacial consiste en inyecciones intraorales de bloqueadores de los canales de sodio adyacentes a las partes presuntamente implicadas del nervio trigémino. De acuerdo con este modelo, tanto el dolor como la activación de la sensibilidad a la NT que ocurre en el área receptora del nervio afectado pueden ser probados con precisión. Este efecto puede considerarse diagnóstico, especialmente en casos clínicos en los que puede ser difícil diferenciarse del dolor masticatorio.,13

finalmente, las opciones de tratamiento generalmente están disponibles en las disciplinas osteopática, quiropráctica, acupuntura y medicina funcional.

discusión

La gravedad del dolor asociado a la NT y sus efectos psicológicos devastadores hacen que el diagnóstico y el tratamiento oportunos sean esenciales. Sin una comprensión adecuada de sus características clínicas y curso médico, TN puede ir sin diagnosticar durante años. Sin embargo, con un diagnóstico adecuado y un tratamiento temprano, los pacientes con este trastorno neuropático pueden lograr un alivio del dolor y reanudar una vida saludable.,

el trastorno neuropático se ha asociado con la desmielinización de los axones en el ganglio Gasseriano y la raíz dorsal que se cree que proviene de las pulsaciones de un vaso o arteria que colinda con la raíz trigémino.8 Una teoría atribuye la naturaleza sensible de esta condición a la efapsis; por lo tanto, cuando los impulsos aferentes generados se propagan distalmente a través de áreas desmielinizadas, el potencial de acción teóricamente podría extenderse a otros nervios., Por ejemplo, un toque ligero podría causar dolor agudo cuando un potencial de acción que viaja por una fibra beta A (mide el tacto ligero) podría saltar (ephapse) sobre una fibra delta desmielinizada adyacente (señala el dolor agudo).4

conclusión

Si bien la etiología de la neuralgia del trigémino varía y a menudo se considera secundaria a la compresión vascular del nervio trigémino que conduce a la desmielinización axonal, también puede ocurrir como resultado de anomalías estructurales., Una vez diagnosticado correctamente con otras patologías descartadas, el tratamiento puede implicar medicamentos anticonvulsivos como carbamazepina y oxcarbazepina. La mayoría de los pacientes con NT están bien controlados por estos medicamentos de primera línea, pero los casos refractarios o el dolor irruptivo se pueden tratar con un procedimiento quirúrgico para destruir las fibras de dolor o eliminar la compresión en el nervio trigémino. Los procedimientos actuales incluyen una rizotomía, bisturí de Rayos Gamma, descompresión microvascular y técnica percutánea de ganglio Gasseriano.