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revisión

diferentes modalidades de RRT y papel de la TRC

casi el 70% de los pacientes con AKI requieren TRR. Una RRT ideal es aquella que mejora la uremia a través de la eliminación de toxinas, mantiene un volumen de líquido adecuado, corrige anomalías ácido-base y ayuda a promover la recuperación de la función renal. La terapia continua de reemplazo renal (CRRT) y la hemodiálisis intermitente (IHD) son los principales tipos de RRT utilizados en el manejo de la ira y los pacientes gravemente enfermos., La diálisis sostenida de baja eficiencia (SLEDD) es un modo híbrido de RRT. La figura 1 muestra los tipos de RRT y la tabla 1 compara sus diversos modos. Se observa que la TRCR y el SLEDD tienden a ser significativamente utilizados en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Es probable que haya una variabilidad considerable en cuanto a cómo se utiliza y prescribe cada uno de estos tipos de RTR. CRRT involucra las siguientes técnicas: hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH), hemofiltración venovenosa continua (CVVH), hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVD), hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD) y hemodiafiltración., Baja La Eficiencia De La Diálisis Diaria, IRC Insuficiencia Renal Crónica

Los pacientes críticamente enfermos generalmente desarrollan lesión renal aguda e insuficiencia renal aguda, junto con insuficiencia orgánica multisistémica, y terminan requiriendo la administración diaria de grandes volúmenes de líquidos en forma de nutrición, medicamentos y productos sanguíneos., Esto a menudo conduce a una sobrecarga de líquidos y altera el estado ácido/base del paciente. Inicialmente, estos pacientes fueron manejados con la técnica tradicional de TRR, que es la EIC . Más tarde, en la década de 1980, Kramer et al. se introdujo la TRCR, que permite la purificación de la sangre las 24 horas del día, como alternativa a la EIC tradicional . CRRT inicialmente utilizó una técnica simple de hemofiltración CAVH sin ninguna bomba. Sin embargo, este concepto a menudo carecía de eficiencia, por lo que las nuevas mejoras en la técnica incorporaron bombas de sangre, que se conoce como CVVH., La CRRT consiste en una técnica continua en la que el soluto (ultra filtrado) se elimina a través de poros grandes y se reemplaza por líquido sustituto. Más tarde, el método de difusión también se implicó en CRRT mediante la introducción de bombas adicionales a las máquinas. La CRRT ha traído un mayor control de la urea, un mejor equilibrio electrolítico, ayudó a mantener el estado ácido/base y mejoró la estabilidad hemodinámica en comparación con el modo tradicional de IHD .

Aspectos a tener en cuenta antes de elegir el tipo de TSR (TDC vs, ECI)

estabilidad hemodinámica

A pesar de la incertidumbre, los pacientes con sobrecarga de líquidos tuvieron más probabilidades de beneficiarse de la TRCR frente a la ECI tradicional. Se ha sugerido que la TRCR ofrece una mejor eficiencia en la administración de líquidos nutricionales . La ventaja hemodinámica en la TRCR parecía deberse a la hipotermia, que mejoró el retorno venoso y la presión arterial. Augustine et al. mostró una diferencia significativa entre la EIC y la TRCR . En la tabla 1 se resumen las diferentes modalidades de TRR y su uso en cuanto a la hemodinámica de los pacientes., Sin embargo, estas ventajas hemodinámicas de la TRC sobre la EIC no se confirman en un estudio prospectivo .

eliminación de solutos y duración

IHD implica una tasa más rápida de eliminación de líquidos y solutos (>/= 500 ml / min); esta tasa rápida a menudo exacerba la inestabilidad hemodinámica. Con la intensidad más alta de la eliminación de solutos, también hay una eliminación significativa asociada de la droga, lo que puede, a su vez, hacerlos subterapéuticos, conducir a su insuficiencia y causar desequilibrios electrolíticos ., La TRCR incluye la eliminación lenta y continua de agua y solutos del plasma (17-34 ml/min) y actualmente se prefiere para el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables . La tabla 1 muestra la diferencia en la tasa de flujo sanguíneo y la tasa de flujo de dialisato entre la EIC y la TRCR. La disminución del flujo de sangre y dializado y la duración prolongada han demostrado ser mejores en la eliminación de soluto de compartimentos extra-plasmáticos debido a una mejor movilización de solutos., Una de las desventajas del proceso CRRT, a diferencia de IHD, es que los filtros se coagulan con frecuencia y, por lo tanto, hay una necesidad regular de cambiar los filtros para una filtración adecuada. La eliminación de citocinas y otros marcadores inflamatorios, como IL4, TNF alfa, IL10 o IL8, fue significativamente mejor con la TRCR en comparación con la EIC. Aunque, en condiciones agudas potencialmente mortales como AKI con hiperpotasemia, rabdomiolisis y envenenamiento, se requiere la eliminación rápida de solutos, para lo cual la IHD es la opción de RRT y se usa fácilmente para el manejo de tales pacientes., La duración media del tratamiento con TRCR fue de 19,5 horas al día y tan bajo como 13,4 horas al día valor individual observado .

recuperación Renal

Una de las principales preocupaciones en los pacientes con AKI es la recuperación renal. Con cada episodio de hipotensión, la TFG disminuye, causando lesión isquémica al riñón y retrasa la recuperación de la función renal . La EIC causa un mayor número de episodios de hipotensión y, por lo tanto, teóricamente, podría ralentizar el proceso de recuperación, lo que resulta en pacientes que requieren diálisis crónica y aumenta la tasa de mortalidad., La TRCR, debido a su principio (24 horas/día) de intercambio continuo de fluidos, ha sido mejor para mantener la homeostasis en pacientes inestables, mejorando así la recuperación de las funciones renales y disminuyendo las tasas de mortalidad. La diferencia entre la recuperación renal debida a la EIC y la TRCR de diferentes estudios se muestra en la Tabla 2. Un estudio de Schneider et al. se suma a la creciente evidencia que sugiere que hay una mejor probabilidad de recuperación de la función renal en sobrevivientes críticamente enfermos de ira con modalidades continuas de TRR ., Sin embargo, no todos los estudios han demostrado la superioridad de la TRCR en este aspecto .,odialysis, TDC – Continuo Terapia de Reemplazo Renal

el estado de los Pacientes que se Benefician de Diferentes TRS

Aunque controvertido, TDC uso severamente el volumen de sobrecarga de los pacientes puede ser defendida., Otras condiciones en las que se puede utilizar la TRCR son la insuficiencia renal y hepática aguda combinada , los pacientes con trauma intracraneal, el edema cerebral y la toxicidad por litio debido a su mejor estabilidad hemodinámica en dichos pacientes . La Tabla 3 muestra el escenario clínico y la elección de la TRR. En comparación con la IHD, la TRCR puede ser más eficiente en pacientes con AKI inducida por sepsis para eliminar el exceso de agua y los desechos metabólicos y reduce los niveles de citoquinas proinflamatorias, mantiene la homeostasis, reduce los efectos adversos en el sistema cardiovascular y mejora significativamente el pronóstico del paciente., También acorta el tiempo para las necesidades de soporte de órganos y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La EIC es favorecida en pacientes con riesgo hemorrágico, hiperpotasemia aguda y rabdomiolisis.,wspan=»1″ colspan=»1″>CI

EP CI TDC Cuarta Opción – – – EP

Beneficio de Supervivencia

Muchos estudios y ensayos controlados aleatorios (Eca) han sugerido ninguna ventaja en los resultados de supervivencia con TDC cuando se compara con la CI., Pocos estudios han demostrado estabilidad hemodinámica más favorable con TRCR, pero no es claramente mejor que la EIC en el resultado de supervivencia . Los hallazgos de los ensayos de Mehta et al. sucesivamente. se muestran en el cuadro 4. Mostró mayor mortalidad en la UCI en los pacientes tratados con TRCR cuando se comparó con la EIC (59,5 vs. 41,5%). Sin embargo, estos hallazgos fueron limitados por desequilibrios basales aparentes entre los grupos; los pacientes aleatorizados al grupo TRCR tuvieron mayor gravedad de la enfermedad. No hubo diferencia entre los grupos en términos de recuperación renal ., Otros estudios mostraron que la TRCR fue mejor o no diferente de la EIC en términos de mortalidad.,lacement Terapia

Costo Eficiencia

Costo se debe tener en cuenta antes de elegir el tipo de TSR. IHD es más rentable que CRRT . El costo de reemplazo de fluidos, la necesidad de reemplazo de filtros, el costo del fluido de dializado y los gastos del circuito extracorpóreo son más altos en CRRT a nivel mundial. La diferencia mediana en el precio fue de US 2 289,6 por día, lo que no favoreció la TRRC sobre la EIC . En general, todos los estudios mostraron una ventaja de costo con la EIC en comparación con la TRRC., Debido al procedimiento continuo involucrado en la TRCR, requiere una inmovilización más prolongada del paciente. Alta en admisiones de pacientes y la necesidad de máquinas especiales, enfermeras, técnicos y personal se suma a la carga económica de TDC.

necesidad de anticoagulación

debido al proceso de filtración continua (24 horas/día) y períodos más prolongados de inmovilización en TRCR, los pacientes requerirán anticoagulación, lo que aumentará su riesgo de sangrado, especialmente en pacientes que recientemente tuvieron cirugía, traumatismo o tienen condiciones médicas propensas a sangrado., Para superar este inconveniente, se utiliza anticoagulación con citrato en la TRCR. Sus efectos podrían ser beneficiosos, ya que es un proceso de fácil aplicación y tiene excelentes propiedades de holgura difusiva . Otro inconveniente de la TRCR fue la coagulación de los filtros porque es un proceso continuo. Un estudio, sin embargo, mostró que los pacientes serían mejor tratados con EIC vs .TRRC, ya que la terapia con EIC no requiere anticoagulación.

alternativa a CRRT y IHD

diálisis diaria de baja eficiencia sostenida/lenta (SLEDD)

SLEDD es un modo alternativo de RRT., En esta técnica, la diálisis intermitente se aplica a una velocidad más lenta y durante un período prolongado de tiempo (>6 horas/día). Su principal ventaja es su flexibilidad en términos de intensidad y duración. La tasa de filtración se puede ajustar según las necesidades del paciente. Los datos observacionales de un solo centro sugieren que el SLEDD es un modo razonable de RRT, que es adecuado, hemodinámicamente bien tolerado, potencialmente libre de anticoagulación y posiblemente rentable . Con respecto a la CRRT, solo dos ECA pequeños han comparado SLEDD y CRRT ., Mediante la monitorización invasiva, estos autores no encontraron diferencias significativas en todos los parámetros hemodinámicos medidos (presión arterial media, resistencia vascular sistémica y gasto cardíaco) entre SLEDD y CRRT. También identificaron que tienen una tasa de aclaramiento de urea y creatinina similar. La tabla 5 muestra una breve comparación entre SLEDD y CRRT. Un estudio más pequeño aleatorizó a 16 pacientes para recibir tres sesiones con TRCR o SLEDD (con un componente de hemofiltración agregado), que mostró que tanto la eliminación de líquidos como los parámetros hemodinámicos fueron similares en ambos grupos ., Aunque estos datos preliminares sugieren que el SLEDD puede usarse como una alternativa a la TRRC, se requieren más estudios que utilicen resultados relevantes para el paciente para apoyar y precisar el papel del SLEDD. Recientemente se ha esbozado una nueva estrategia de SLEDD en la que se aplicó el concepto de tratamiento CRRT durante un período de tiempo reducido de nueve horas, aumentando las tasas de flujo de sangre y dializado. Esta modalidad de hemofiltración venovenosa acelerada (AVVH) conserva muchas de las posibles ventajas del SLEDD, pero aún se requerían soluciones comerciales dedicadas., Una serie retrospectiva de casos demostró la eliminación adecuada del soluto, una mejor tolerabilidad hemodinámica y la capacidad de evitar el uso de anticoagulación con SLEDD .,/p>

La terapia de reemplazo renal intermitente prolongada (PIRRT)

PIRRT es otra alternativa que tiene los beneficios tanto de la TRRT, en términos de estabilidad hemodinámica, como de la EIC, en términos de costo-efectividad . The Ratanarat et al. el estudio tuvo como objetivo evaluar la PIRRT en los aspectos de eficiencia y resultados hemodinámicos . En un informe de caso que comparó los tres tipos de RRT utilizados para la toxicidad aguda severa del litio, PIRRT fue el PRIMERO en ser utilizado. Un nivel de litio de 13.,Se registró 2 mmol / L después de que un hombre de 51 años intentara suicidarse. Fue tratado con IHD, PIRRT y CVVH después de más de 55 horas, el aclaramiento de litio fue comparable entre IHD y PIRRT . Ambos tipos fueron superiores a la CVVH. La eficacia de la terapia con una sesión diaria con PIRRT fue mayor que la IHD o CVVH. PIRRT demostró ser una estrategia útil y una forma aceptable de diálisis entre pacientes con intoxicación aguda de litio.

la diálisis Peritoneal (DP)

La DP es un tipo poco frecuente de RTR., Puede ser especialmente útil en pacientes hemodinámicamente inestables y frágiles; es una modalidad ignorada utilizada en la AKI. Se puede utilizar en pacientes con mayor riesgo de sangrado y en niños , especialmente neonatos y niños pequeños con AKI post-cirugía cardíaca y síndrome urémico hemolítico (SUH) . En un estudio vietnamita de pacientes infectados, la hemofiltración continua fue superior a la EP . Los otros estudios no mostraron diferencias . Era poco probable que la modalidad de DP fuera suficiente para obtener un aclaramiento satisfactorio del soluto en comparación con las otras modalidades de TRR.