presión arterial elevada en Urgencias

Introducción

Ver Editorial, pp 38-39

la presión arterial alta (PA) se observa comúnmente en urgencias (de).1 Encontrar y tratar pacientes con hipertensión es una prioridad en la prevención cardiovascular. Los estudios han demostrado que por cada reducción de 10 a 20 mm Hg en la presión arterial sistólica (pas), hay una reducción sustancial del riesgo de ECV2-4 y que los pacientes con niveles de pa más altos se benefician de una intervención farmacológica más intensiva.,5 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con PA alta no logran el control de la PA (PA<140/90 mm Hg), y muchos desconocen su condición.6

en el de, la PA se mide en casi todos los pacientes para evaluar el estado y la acuidad del paciente7,8 independientemente de la queja principal que presente. Investigaciones previas han reportado que hasta un tercio de los pacientes en el de tienen niveles de PA por encima del umbral de hipertensión, y se han observado niveles severamente elevados en el 20% de los casos.,7 La PA elevada en el de puede explicarse por factores como el dolor, la ansiedad u otros factores estresantes, lo que plantea la cuestión de su valor predictivo y si el cribado de la hipertensión basado en registros rutinarios en el de es útil.1,9

Se desconoce si una Pa alta en el de está asociada con enfermedad cardiovascular aterosclerótica incidente (ECA), y el beneficio de actuar sobre una Pa alta en este entorno no está claro. Por lo tanto, nuestro objetivo fue examinar si la primera Pa medida en el de está asociada con ECA incidente, infarto de miocardio (IM) o ictus durante un seguimiento prolongado., Nuestro objetivo también fue evaluar los beneficios potenciales del cribado para pacientes con hipertensión en el Departamento de emergencias mediante la estimación del número necesario de cribados y tratamientos para prevenir la ECA.

métodos

los autores declaran que todos los datos de apoyo están disponibles en el artículo y su suplemento de datos solo en línea.

diseño y entorno del estudio

Este estudio de cohorte incluyó a todos los pacientes que visitaron y tuvieron una Pa medida en el EDs del Hospital Universitario Karolinska en Solna y Huddinge, Suecia, durante el período comprendido entre enero de 2010 y marzo de 2016., La exposición estudiada fue la primera medida de la PA, que se obtuvo de los registros electrónicos de salud de la EDs, y toda la información de los resultados se adquirió mediante la vinculación a los registros nacionales para todos los participantes incluidos. Los participantes fueron seguidos con respecto al incidente de enfermedad o muerte o fueron censurados al final del estudio el 31 de diciembre de 2016.

criterios de inclusión

fueron elegibles todos los pacientes suecos ≥18 años con PA registrada en el de., Se excluyó a los pacientes sin número de identificación personal sueco, ya que no se pudo obtener información sobre los resultados de estos pacientes. Las mediciones de PA recurrentes durante la hospitalización o las visitas recurrentes al de con nuevos registros de PA fueron descartadas.

fuentes de datos

los datos de la PA fueron adquiridos a través de la Historia Clínica Electrónica de cada paciente. La Junta Nacional de Salud y bienestar proporcionó datos para eventos de resultados y fechas de eventos hasta finales de diciembre de 2016, del Registro Nacional de pacientes de Suecia para todos los participantes., De este registro se recogió información sobre los antecedentes médicos pertinentes antes de las visitas índice desde enero de 1997 hasta la visita índice. La causa de la muerte y la fecha de la muerte se obtuvieron a través del Registro de causas de muerte de la Junta Nacional de Salud y bienestar. Los datos de cada sujeto en los registros se fusionaron en un conjunto de datos por el número de identificación único seudonimizado. Los datos para recoger los medicamentos recetados se obtuvieron del Registro de medicamentos recetados de la Junta Nacional de Salud y bienestar.,

definiciones de exposición

las exposiciones se definieron como la primera medida de PAS y PAD en el de; ambas medidas como parte del sistema de triaje de acuerdo con la rutina clínica.8 la PA fue categorizada en grupos debido a la falta de asociación lineal para la PA con los resultados. Las categorías se basaron en la clasificación ESC y ESH de los grados de PA y la definición de los grados de hipertensión.Se definieron 10 categorías de Pas como <90, 90 a 119, 120 a 129, 130 a 139, 140 a 159, 160 a 179 y ≥180 mm Hg., La PAD se clasificó en <60, 60 a 79, 80 a 84, 85 a 89, 90 a 99, 100 a 109 y ≥110 mm Hg (tabla S1 del suplemento de datos solo en línea).

definiciones del punto final

el punto final primario compuesto fue la ECVC, definida como el primer evento ocurrido de muerte por EC (infarto de miocardio mortal y muerte súbita cardíaca), infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular por cualquier causa, basado en las ecuaciones de riesgo agrupadas de la cohorte.11 los criterios de valoración secundarios fueron im mortal y no mortal, ictus por cualquier causa, ictus isquémico y hemorragia intracerebral., Los datos de los puntos finales se derivaron como diagnóstico primario del Registro Nacional de pacientes y del Registro de causas de defunción, según la Clasificación Internacional de enfermedades Tenthedition 12(CIE-10). La clasificación CIE-10 para la ECA fue EC mortal (im: I210–I214, I219, I220, I221, I228, I229, muerte súbita cardíaca: I461 o I469), IM no mortal (I210–I214, I219, I220, I221, I228 o I229), ictus isquémico mortal y no mortal (i630–I635, I638 o i639; cuadro S2)., Solo el primer evento que ocurrió en el período de seguimiento se incluyó en el punto final de la ECA, y no se tuvieron en cuenta todos los eventos recurrentes posteriores. Los criterios de valoración secundarios se definieron como IM mortal y no mortal (I210-I214, I219, I220, I221, I228 o I229. Se incluyó el I200 combinado con los códigos de procedimiento de intervención FNA-FNG, FNW), ictus por cualquier causa (I610-I619, I630–I635, I638–I639 o I649), ictus isquémico (I630–I635 o I638–I639) y hemorragia intracerebral (i610–I619; tabla S3).,

Variables para análisis de subgrupos

Los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial fueron identificados a través de un registro de hipertensión arterial (I109) o un recojo de una prescripción de fármacos antihipertensivos dentro de los 12 meses anteriores a la visita índice (tabla S4). Los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o tratamiento hipolipemiante se identificaron mediante la clasificación terapéutica anatómica o un registro del diagnóstico (tabla S5)., La historia de ECV se definió como un registro de IM (I21, I22), cardiopatía isquémica (I25), ictus isquémico (I63) o enfermedad vascular periférica (I739), en el Registro Nacional de pacientes de Suecia (tabla S5). La prioridad de triaje se registró a través del sistema de triaje de rutina basado en la agudeza, calificado de 1 a 5.,8

período de seguimiento

la línea de base para el seguimiento se definió como el tiempo que los pacientes fueron dados de alta ya sea de la sala de emergencias o de la atención hospitalaria, para no incluir eventos durante la atención hospitalaria vinculados a la visita índice y, por lo tanto, evitar los efectos de un resultado ocurrido antes de la exposición. Para los pacientes que no fueron ingresados en la atención hospitalaria pero fueron dados de alta directamente del ED, se agregó 1 día después del alta, para evitar una clasificación errónea de la hospitalización que había sido remitida desde la visita del ED.,

abordar el sesgo potencial

el riesgo de sesgo de selección fue reducido por los amplios criterios de inclusión para este estudio. La PA fue registrada como parte del triaje para todos los pacientes, y todos los pacientes con PA registrada durante el período de tiempo fueron incluidos. Las categorías de PA fueron definidas de acuerdo con las definiciones clínicamente relevantes de la ESC y la ESH.10 Todos los resultados se determinaron de antemano con definiciones establecidas.

análisis estadístico

se estimaron las razones de riesgo (HR) para los criterios de valoración primarios y secundarios mediante regresión de Cox., La edad, el sexo, el año de inclusión y el sitio se ajustaron en el modelo 1. La edad se controló con estrías cúbicas restringidas con 4 nudos para ajustarse al impacto cada vez mayor de una edad más alta en las tasas de eventos. En el modelo 2, la edad, el sexo, el año de inclusión, el sitio, los antecedentes de hipertensión, los antecedentes de ECV y los fármacos hipolipemiantes se ajustaron en análisis multivariados. Las categorías de PA de referencia en los análisis se fijaron al nivel de PA normal de acuerdo con la clasificación ESC y ESH10; la categoría de referencia de Pas fue de 120 a 129 mm Hg y la categoría de referencia de pad fue de 80 a 84 mm Hg., El supuesto de riesgos proporcionales se evaluó mediante el análisis de los residuos de Schoenfeld. En un análisis separado, se estimaron las horas para el punto final primario (ECA) por aumento de 20 mm Hg de PAS y por aumento de 10 mm Hg de pad en todos los modelos. Los análisis de subgrupos para el desenlace ECVC fueron realizados con regresión de Cox para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, antecedentes de ECV, para pacientes hospitalizados, por prioridad de triaje y por quejas principales categorizadas por disciplinas médicas relacionadas según la tabla S6., Las funciones de incidencia acumulada para las categorías de Pas se estimaron para los puntos finales con el estimador de Kaplan-Meier. Los participantes con datos de PA faltantes o si tenían un desenlace antes del seguimiento basal fueron descartados del análisis. La estadística descriptiva de la población estudiada se presentó como media±de o frecuencias relativas y absolutas agrupadas por categorías de Pas. Se consideró significativo un valor de P <0,05. Para el análisis se utilizó la versión 15.1 de STATA.,

para evaluar el beneficio potencial de la detección de PA alta e iniciar o agregar tratamiento, independientemente de la hipertensión previamente conocida, entre los pacientes en el Departamento de emergencias, se calculó el número necesario para la detección (NNS) y el número necesario para el tratamiento de CC, accidente cerebrovascular y ECA. Las estimaciones se basaron en la reducción del riesgo relativo reportada en investigaciones previas, donde una reducción de la Pas de 10 mmHg produjo una reducción del riesgo de 22% para EC y 41% para ictus, independientemente de la PA basal.,Se calcularon 4 eventos potencialmente prevenibles por paciente para todos los sujetos con PAS ≥140 mm Hg en base a la reducción del riesgo relativo. Los eventos prevenibles fueron ponderados por las visitas de cada año, y el NNS fue derivado por el inverso de los eventos prevenibles por paciente, presentado con un IC del 95%.

resultados

se incluyeron un total de 300 193 pacientes después de los criterios de inclusión (Figura 1). La media de edad fue de 50,0±20,2 años, las mujeres representaron el 53,9% (n = 161.707) de la población estudiada y la PAS media fue de 139,9 mm Hg (Tabla 1)., Los sujetos fueron seguidos por un tiempo promedio de 3,5 años, lo que resultó en 1,1 millones de años-persona. La queja principal más frecuente fue dolor abdominal, dolor torácico, dificultad respiratoria, dolor de cabeza y fiebre (tabla S6). Faltaban datos de PAS para 59 (0,02%) sujetos, y 1992 (0,67%) sujetos tenían datos faltantes para pad. A ningún sujeto le faltaron datos tanto para pas como para pad. Se obtuvieron datos de resultados para todos los participantes incluidos.

El incidente de ECA se produjo en el 3,0% (n=8999) de la cohorte durante una mediana de seguimiento durante 42 meses (rango, 0-84 meses). Los hombres fueron más propensos a desarrollar ECA (60,7%) en comparación con las mujeres (39,3%). Tanto la PAS como la PAD se asociaron a la ECA incidente con un aumento progresivo del hazard ratio en las categorías de PA por encima de la referencia (Tabla 2)., La incidencia acumulada a 6 años de ECA para el grupo de referencia pas (120-129 mm Hg) fue del 2% en comparación con el 12% en la categoría pas ≥180 mm Hg (Figura 2), mientras que los pacientes con PAD ≥110 mm Hg tuvieron una incidencia acumulada a 6 años del 10% (figura S1). Cuando se ajustó por edad, sexo, Año de inclusión y lugar, el HR (IC del 95%) para la ECA incidente por aumento de 20 mmHg De pas fue de 1,13 (1,11-1,14), y por aumento de PAD de 10 mmHg, El HR fue de 1,03 (1,03–1,04; tabla S7).

para la variable secundaria IM, se produjeron un total de 4.847 eventos (1,6%) en la cohorte, la mayoría 63,2% (n=3.117) entre los hombres. Hubo una asociación estadísticamente significativa entre PAS e IM incidente con un aumento gradual de la FC por PAS mayor por encima de la categoría de referencia (Figura 3)., Se observaron asociaciones similares para la PAD (figura S2). La incidencia acumulada a 6 años fue del 1% para la categoría de referencia en comparación con el 6,5% en el grupo con PAS más alta (figura S3).

para los puntos terminales ictus isquémico y hemorragia intracerebral, se produjeron un total de 5355, respectivamente, 1119 eventos. La fc más alta para ictus isquémico fue en la categoría de PAD ≥110 mmHg (FC, 1,91 ). La mayor asociación con hemorragia intracerebral fue en la categoría de PAD superior (HR, 3,56 ) (figura S2).,

análisis de subgrupos

Los pacientes con antecedentes de hipertensión experimentaron 5.667 (7,6%) eventos de ECA, en comparación con 3.300 (1,5%) para aquellos sin la enfermedad (tabla S8). La PA por encima de la categoría de referencia se asoció a la ECA independientemente de la hipertensión previa. Los pacientes sin diagnóstico previo de hipertensión tuvieron una menor tasa de eventos absolutos, pero una asociación relativa más fuerte y pronunciada con ECA en comparación con el grupo de hipertensión. La asociación más fuerte con ECA fue en Pas ≥180 mm Hg, para pacientes sin antecedentes de hipertensión (HR, 2,02 ; figura S5).,

la PA se asoció con la ECA incidente, con un aumento gradual del riesgo entre las categorías de pa tanto entre los pacientes con y sin antecedentes de ECV (figura S6) y se observaron asociaciones similares entre los pacientes con y sin diabetes mellitus (figura S7). También se observó una asociación similar entre el SPB y la ECA incidente en los grupos prioritarios de triaje en el modelo ajustado (figura S8).

un total de 76 474 pacientes (25,5%) ingresaron en atención hospitalaria, de los cuales 50,5% eran hombres., Los pacientes ingresados tuvieron 4.614 eventos de ECA durante el período de estudio en comparación con 4.323 eventos para los que fueron dados de alta directamente. El promedio de edad de los pacientes ingresados fue de 60,0±20,4 años comparado con 46,5±18,9 años para los no ingresados. Hubo un aumento progresivo del hazard ratio entre los pacientes con PAS en las categorías superiores al grupo de referencia. La asociación fue similar en los 2 grupos del modelo ajustado (figura S9).,

una primera PA por encima de la categoría de referencia se asoció a la ECA incidente en todas las disciplinas médicas excepto en las disciplinas de Ortopedia y otorrinolaringología (tabla S9, figura S10). En el modelo ajustado, la asociación más fuerte con ECA fue en la disciplina neurológica (figura S10).

el número necesario para detectar

los eventos potencialmente prevenibles se estimaron en 1.966 eventos de ECA, 672 EC, 1.252 accidentes cerebrovasculares., El NNS estimado para encontrar Pa alta y prevenir un evento de ECA, CC y accidente cerebrovascular, durante una mediana de 42 meses de seguimiento, fue de 151 (IC 95%, 127-190), 442 (IC 95%, 360-572) y 157 (IC 95%, 134-195), respectivamente, mientras que el número necesario para tratar se estimó en 71, 208 y 112. Para los pacientes que fueron dados de alta directamente, el NN para la ECA fue de 216, mientras que el número necesario para tratar la PA alta se estimó en 103. Para prevenir un evento mortal de ECA, 450 pacientes en el Departamento de emergencias necesitaron ser examinados para detectar Pa alta, y 150 de ellos necesitaron ser tratados para PA alta (Tabla 3).,

discusión

el principal hallazgo en este estudio fue la fuerte asociación entre una primera Pa registrada en el de y la ECA incidente durante un seguimiento prolongado. Se observaron asociaciones fuertes, independientemente de la agudeza, si los pacientes ingresaban en la atención hospitalaria o tenían antecedentes de hipertensión o ECV. En los pacientes sin antecedentes de hipertensión, la asociación con la ECA incidente fue más fuerte que en aquellos con hipertensión., Mediante el uso de tamaños de efecto para el tratamiento antihipertensivo a partir del metanálisis 4,estimamos que para prevenir un evento futuro de ECA durante una mediana de 42 meses de seguimiento, era necesario iniciar el tratamiento antihipertensivo en 71 pacientes con una pas ≥140 mm Hg medida en el de.

la asociación con la ECA incidente fue gradualmente más fuerte para los niveles de PAD y PAS que correspondieron a la hipertensión grado 1, 2 y 310 (tabla S1). Además, se observó una asociación estadísticamente significativa con la ECA incidente para los pacientes con pad en la categoría alta normal., Nuestros hallazgos muestran que los grados de hipertensión pueden ser de interés para el entorno de la de, y la PA medida por la ED es de valor no solo para evaluar la agudeza de la salud del paciente, sino también para identificar pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares a largo plazo y, por lo tanto, proporciona una herramienta para prevenirlos.

investigaciones anteriores basadas en la población han demostrado que un aumento en la PAS resulta en un aumento sustancial del riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de la PA basal.,2,3 mientras que los hallazgos del presente estudio mostraron una fuerte asociación entre la PA y la ECA incidente, la magnitud del efecto fue menor en comparación con los estudios de base poblacional. Se observó una FC de 1,13 Por aumento de 20 mm Hg de Pas, mientras que Rapsomaniki et al reportaron una FC de 1,26. El presente estudio no tuvo en cuenta el sesgo de dilución de regresión debido a las mediciones únicas de la PA, y por lo tanto nuestros hallazgos probablemente subestiman la verdadera asociación entre la PA en el de y la ECA incidente.,13 la influencia de diferentes factores estresantes, tanto relacionados con la enfermedad aguda como con el ambiente de la DE, pueden causar un aumento de la PA en la de, siendo comúnmente observados niveles elevados de PA.1 anteriormente, se desconocía la relevancia pronóstica de la PA elevada en el de, y si puede ser una base para la decisión de iniciar o intensificar el tratamiento antihipertensivo en este contexto. Sin embargo, cabe señalar que la PA medida durante otros esfuerzos, como el ejercicio, ha proporcionado previamente información pronóstica independiente sobre la ECA incidente.,14,15 para estimar si los factores estresantes o el dolor influyeron en la asociación entre la PA y la ECVA incidente, se realizaron análisis de subgrupos para las categorías de triaje de la de. Se observó una fuerte asociación con el resultado independientemente de la agudeza de los pacientes. Aunque se puede especular que diferentes mecanismos influyen en la PA en el de y su asociación con la ECA, lo que puede explicar algunas de las diferencias en este estudio en comparación con los estudios de base poblacional., Aquí, por primera vez, proporcionamos evidencia de que una primera Pa obtenida en el de entre una población no seleccionada con visitantes del de está asociada con la ECA incidente.

el NNS estimado se basó en la suposición de que a todos los pacientes detectados con PAS ≥140 mm Hg se les prescribió un tratamiento antihipertensivo adecuado y se logró una reducción de la Pas de 10 mm Hg. Investigaciones previas han presentado un NNS para la hipertensión arterial con acciones reductoras de la PA16, hasta donde sabemos, ninguno ha reportado el beneficio potencial del uso de BPs obtenido en el de con un beneficio potencial estimado de eventos reducidos., Los hallazgos de este estudio indican que el entorno de la DE tiene un gran potencial para encontrar hipertensión no diagnosticada y subtratada, lo que reducirá la morbimortalidad en ECV si se inicia una terapia antihipertensiva efectiva.

la principal fortaleza de este estudio fue el gran tamaño de la cohorte y el largo período de seguimiento, lo que arrojó un fuerte poder estadístico. El registro nacional sueco de pacientes es bien conocido por sus datos precisos y de alta calidad, con un alto valor predictivo positivo reportado, para la mayoría de los diagnósticos., La sensibilidad notificada fue alta para el IM (por encima del 90%) pero inferior para la hipertensión.17 Por lo tanto, el registro de medicamentos prescritos fue utilizado para obtener todos los pick-ups de medicamentos antihipertensivos para mejorar la sensibilidad.18

una debilidad potencial en este estudio fue la incertidumbre de cómo se midió la PA, y debido a las discrepancias en los métodos para obtener la PA, las desviaciones de la PA pueden variar de un caso a otro. Cualquier cambio en el tratamiento antihipertensivo que se iniciaron basado en elevados ED-medido BP no fueron consideradas., Tal tratamiento puede haber atenuado la asociación con la ECA incidente y por lo tanto subestimado la verdadera asociación. Otra limitación es que las estimaciones de NNS y el número necesario para tratar se basaron en la reducción del riesgo relativo reportada por investigaciones previas realizadas en diferentes entornos.4

el valor clínico de los hallazgos en este estudio es que la PA medida por EL DE tiene un gran potencial para encontrar hipertensión no diagnosticada y prevenir futuros eventos de ECA si se inicia terapia antihipertensiva., Los pacientes dados de alta directamente del De deben ser evaluados más cuidadosamente ya que no se realizan más registros de la PA del paciente hospitalizado. Un evento de ECA podría prevenirse por cada 107 pacientes dados de alta con una Pa alta si se inicia un tratamiento antihipertensivo eficaz. Es concebible que la validez externa de este estudio se aplique a otros DE, particularmente considerando los criterios de inclusión amplios.

En conclusión, los hallazgos de este estudio muestran que la PA elevada, cuando se mide en el de, está fuertemente asociada con ECA incidente, IM y accidente cerebrovascular., Los registros de PA alta en el EDs no deben ser descartados como eventos aislados, sino como una oportunidad para detectar y mejorar el tratamiento de la hipertensión. Los pacientes con PA elevada en el de deben ser seguidos y tratados si es necesario. Las mediciones de la PA de la de proporcionan una herramienta importante e infrautilizada con gran potencial para reducir la morbimortalidad asociada a la hipertensión.

perspectivas

En resumen, una primera Pa registrada en el de se asoció a la ECA incidente durante un seguimiento prolongado., El riesgo aumentó gradualmente a través de los niveles de PAD y PAS que correspondieron a los grados de hipertensión 1, 2 y 3. Se observaron fuertes asociaciones independientemente de la agudeza de la condición en el de, si los pacientes ingresaron en la atención hospitalaria o tenían antecedentes de hipertensión o ECV. Para prevenir un evento de ECA durante una mediana de seguimiento de 42 meses, el NNS se estimó en 151 pacientes en el de, mientras que el número necesario para tratar fue de 71., El entorno de la de Proporciona una oportunidad para detectar y mejorar el tratamiento de la hipertensión y son una herramienta infrautilizada con gran potencial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la hipertensión. Los registros elevados de PA en el de no deben ser ignorados como eventos aislados, sino como una oportunidad de seguimiento y tratamiento si es necesario.

agradecimientos

p. Svensson realizó el estudio, adquirió todos los datos y el permiso ético aportado por P. Oras, H. Häbel y P. H. Skoglund. P. Oras escribió el manuscrito supervisado por P. Svensson y apoyado por P. H. Skoglund y H., Häbel. H. Häbel realizó el análisis estadístico e interpretó los datos con el apoyo de P. Oras, P. Svensson y P. H. Skoglund. Todos los autores revisaron críticamente el contenido intelectual del manuscrito y aprobaron la versión final del informe. El autor de correspondencia tuvo acceso a todos los datos y es responsable de la decisión de presentar este estudio.

Este estudio ha sido aprobado por la Junta Regional de revisión ética de Estocolmo, sin el requisito de consentimiento informado. Número de revisión ética 2016/888-31.,